1. MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
Rev Méd Chile 2003; 131: 1202-1207

2. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
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3. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
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4. Dato pivote de la presente revisión
En mi práctica médica he observado y
participado en el manejo de pacientes
con crisis convulsivas donde me he
encontrado con la indicación médica
repetida en las solicitudes de TC y como
justificante de su realización de la
búsqueda de tumor cerebral.
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

5. Pregunta clínica:
¿Esta justificada en nuestro medio la
realización de la TC de cráneo en un
paciente pediátrico con crisis/evento
convulsivo, con el único fin de definir si
el agente casual es un tumor cerebral?

6. Crisis convulsivas relacionadas
a tumores cerebrales.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez

7. OBJETIVO
Conocer la relación entre
crisis convulsivas y
tumores cerebrales.
en pacientes pediátricos.

8. Ejemplos clínicos
Y para muestra, adjunto 4 casos clínicos
en los que se justificó la realización de la
TC de cráneo por crisis/evento
convulsivo y sospecha/descartar tumor
cerebral, como se anotó en su respectiva
solicitud.

9. ♂ de 5 años
CASO CLÍNICO núm. 1

10. TC SIMPLE

11. TC

12. HALLAZGOS
Se observa lesión tipo masa, en región
frontotemporal derecha, hipodensa, que condiciona
efecto de masa en la hoz cerebral, con compresión
del asta frontal del ventrículo lateral izquierda con
perdida del patrón de surcos y circunvoluciones en
hemisferio derecho y de la diferenciación de la
sustancia blanca y gris

13. Las crisis convulsivas afectan al 0.5% de la
población.
Ellas condicionan el 15% de las consultas de
urgencia y conlleva al 1- 2% de todos los
estudios de TC y RM.
En el 2% de los niños, las crisis son
secundarias a síndrome febril con mayor
incidencia entre los 6 meses a 6 años con una
recurrencia del 35%
REVISIÓN

14. REVISIÓN
No se logra identificar la causa en un 50% de
los casos.
Las lesiones en los lóbulos frontal,
frontoparietal, temporal y frontotemporal se
asociaron mas a crisis convulsivas y en una
asociación con los hallazgos histopatologicos
se observaron los siguientes tumores:
Gliomas mixtos (62%), oligodendrogliomas
(53%), astrocitomas (42%)

15. REVISIÓN
En el 23% se presenta el evento
convulsivo antes del diagnóstico de
tumor cerebral.
Los tumores cerebrales desarrollan en
un 60% crisis convulsiva en estadios
avanzados.

16. REVISIÓN
CRISIS CONVULSIVA:
Síntomas de disfunción cerebral que
se produce por una descarga
hipersincronica o paroxística, de un
grupo de neurona, hiperexcitables,
de la corteza cerebral

17. REVISIÓN. Crisis convulsiva
GENERALIZADA: Origen
en ambos hemisferios
cerebrales, simétrica; cuando
hay manifestaciones motoras se
denomina (CCTCG), de haber
sólo breves lapsos de pérdida
del conocimiento (ausencias),
se acompañan de perdida del
estado de alerta, trastornos
vegetativos y/o fenómenos
motores breves
PARCIAL: Es una crisis
asimétrica, de inicio local, se
divide en simple(sin perdida
del estado de alerta) y
complejas (con perdida del
estado de alerta), los dos
tipos presentan signos
focales motores,
sensoriales, psíquicos, y
vegetativos además las dos
pueden evolucionar a crisis
convulsiva generalizada

18. REVISIÓN
CRISIS PARCIALES (de inicio local benignas)
CRISIS PARCIALES SIMPLES (sin alteración al estado de conciencia)
a) Síntomas motores b) Síntomas somatosensoriales o de sensación especial
c) Síntomas autonómicos d) con síntomas psicológicos
CRISIS PARCIALES COMPLEJAS (alteración del estado de conciencia)
a) Inicio parcial simple seguida de alteración del estado conciencia.
b) Desde el inicio con alteración del estado conciencia.
PARCIALES QUE SE ENGLOBAN EN SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS
CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS (Convulsivas ó no convulsivas)
CRISIS DE AUSENCIA a) Típicas b) Atípicas
CRISIS MIOCLONICAS
CRISIS CLONICAS
CRISIS TONICAS
CRISIS TONICO-CLONICAS
CRISIS ATONICASCRISIS NO CLASIFICADAS

19. REVISIÓN
Periodo ictal: Es la crisis epiléptica propiamente.
Periodo postictal: Es el tiempo que transcurre entre la
crisis convulsiva y la recuperación del paciente
Periodo interictal: Es el tiempo que transcurre entre
una crisis y la siguiente.
Crisis subintrantes: Se denomina así a las crisis
convulsivas, que son muy frecuentes, con periodo
interictal corto, puede llegar a estado epiléptico.

20. REVISIÓN. CAUSAS en % EE
CAUSAS en % EE < 16 Años > 16 Años
Cerebro vascular 3.3 25.2
Cambio de medicamento 19.8 18.9
Anoxia 5.3 10.7
Rel. Alcohol/Drogas 2.4 12.2
Metabólico 8.2 8.8
Desconocido 9.3 8.1
Fiebre/Infección 35.7 4.6
Trauma 3.5 4.6
Tumor 0.7 4.3
Infección de SNC 4.8 1.8
Congénita 7.0 0.8
Neurocisticercosis 7/1000 Latinoamérica.

21. REVISIÓN
Hallazgos patológicos en neuroimagen en pacientes que acuden por crisis convulsivas

22. REVISIÓN
Flujograma de neuroimagen en pacientes con crisis convulsivas

23. REVISIÓN
Flujograma de neuroimagen en pacientes con crisis convulsivas

24. REVISIÓN
CAUSAS DE CONVULSIONES NO EPILEPTICAS
 Alteraciones tóxico-metabólicas
Hipertiroidismo.
Hipoglucemia, hiperglucemia no cetósica.
Hipocalcemia, hiponatremia.
Uremia.
Porfiria.
Hipoxia.
Alcoholismo-deprivación alcohol.

25. REVISIÓN
 Trastornos motores
Hemibalismo.
Tics.
 Trastornos del sueño
Alteración sueño REM.
Narcolepsia.
 Trastornos
psiquiátricos
Amnesia psicógena.
Trastorno de conversión.
Ataques de pánico.
 Miscelánea
Amnesia global
transitoria.
Migraña acompañada.
Accidente isquémico
transitorio.
Hipersensibilidad seno
carotídeo.
Síncope.

26. REVISIÓN
EPILEPSIAS SECUNDARIAS
Malformaciones congénitas cerebrales
Trastornos metabólicos
Toma febril elevada
Traumatismo craneoencefálico
Tumores cerebrales
Accidentes cerebrovasculares
Infecciones del SNC
Degeneración cerebral
Deprivación de drogas
Fármacos depresores del SNC

27. REVISIÓN
Estado epiléptico
Crisis convulsivas, >20 a 30 minutos, de actividad
convulsiva continua ó > dos crisis sin recuperación
del estado de alerta entre ellas.
Se identifica de varias formas:
1.Tónico-Clónicas Generalizadas
2. Repetidas con depresión neurológica postictal
3. No convulsivas que causan un estado “fluctuante”
4. Parciales (motoras o sensoriales), sin alteración del
estado de alerta.

28. Tomografía computada (TC)
Dada su gran disponibilidad y rapidez, la TC craneal es
la prueba esencial en el estudio encaminado a detectar
patologías como infartos cerebrales, procesos
expansivos y calcificaciones intracraneales (siendo en
este caso superior a la resonancia magnética nuclear).

29. Tomografía computada (TC)
Está indicada en epilepsias parciales no idiopáticas,
síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut y en
pacientes en los que se sospecha de organicidad
(displasia cortical, tumor, quiste, facomatosis,
enfermedades degenerativas, etc.).

30. Tomografía computada (TC)
Es aconsejable realizar una prueba de imagen en
adultos con una primera crisis epiléptica no provocada
y en niños con hallazgos de focalizacion en la
exploración neurológica o persistencia de bajo nivel de
conciencia (grado de recomendación B).
También está especialmente indicado un estudio de
imagen urgente en pacientes con sospecha de patología
intracraneal aguda (grado de recomendación C).

31. Tomografía computada (TC)
A pesar de que la resonancia magnética (RM)
es la prueba de elección por mostrar mayor sensibilidad
para la detección de alteraciones que la TC,
inicialmente sería este último estudio el que debería
realizarse en pacientes con crisis agudas.
Esto se justifica debido a su mayor precisión para
detectar sangrados, su relativa sensibilidad para
localizar otras alteraciones estructurales, su
accesibilidad y su corta duración (grado de
recomendación C).

32. Tomografía computada (TC)
Ante el dato clínico de síndrome febril, sospecha de
infección del sistema nervioso central, pacientes con
VIH e inmunocomprometidos o sospecha de
hemorragia subaracnoidea, y con TC craneal
con un resultado normal, será necesario realizar una
punción lumbar (grado de recomendación B).

33. Tomografía computada (TC)
No se aconseja esta prueba de rutina en niños sin
síndrome febril salvo en menores de seis meses y
aquéllos con alteración del nivel de conciencia o signos
meníngeos presentes (nivel de certeza C).
Debemos tener en cuenta que tras una crisis convulsiva
puede observarse una ligera pleocitosis linfocitaria.

34. Tomografía computada (TC)
La práctica rutinaria que se da en los servicios de
Urgencias donde se atienden urgencias pediátricas y en
los que se práctica una TC cerebral para todos aquellos
pacientes que tiene crisis convulsivas no febriles es
injustificada.
La historia clínica y los hallazgos de la exploración
física serán suficientes para identificar a aquellos
pacientes en los que ese estudio sería más apropiado.
Epilepsia 2000 Aug;41(8):950-4.

35. Tomografía computada (TC)
La TC de cráneo urgente no esta indicada para
pacientes con crisis convulsivas sin factor de riesgo, con
examen neurológico normal, sin síntomas agudos con
tan solo síndrome febril –fiebre- y con seguimiento
neurológico.
Para estos pacientes, lo ideal es referirlos con el
Neuropedíatra para su total y completa evaluación, lo
que incluirá EEG, y el estudio con mayor capacidad de
imagen para evaluar ese tipo de pacientes que es la RM.
Epilepsia 2000 Aug;41(8):950-4.

36. REVISIÓN
INDICACION DE TC
EN PRIMER CRISIS CONVULSIVA
 Obligado
Déficit neurológico focal, persistencia de nivel de conciencia
Alterado, crisis convulsivas parciales
Síndrome febril
Traumatismo craneoencefálico reciente
Cefalea persistente
Neoplasia conocida
Tratamiento anticoagulante
Sospecha de SIDA o infección por VIH conocida.

37. REVISIÓN
 Opcional
Edad mayor de 40 años.
Comienzo con crisis parcial.
 Ambulatorio
Exploración neurológica normal y ninguno de
los anteriores.

38. CASO CLÍNICO núm. 2
♂ de 4 años

39. TC SIMPLE

40. TC SIMPLE

41. TC SIMPLE

42. HALLAZGOS
Se observa perdida del patrón habitual de surcos y
circunvoluciones ademas de la diferenciacion cortico
subcortical, y una masa en region frontal derecha,
hipodensa, contornos bien delimitados lisos,
adyacente a la linea interhemisferica, misma lesion
que no causa efecto de masa

43. ♂ de 10 años
CASO CLÍNICO núm. 3

44. TC SIMPLE

45. TC SIMPLE

46. TC C(+)

47. TC C(+)

48. HALLAZGOS
Imágenes de estudio contrastado con el patrón habitual
de surcos y circunvoluciones con la diferenciación
cortico subcortical conservada, sin reforzamientos
anormales posteriores al contraste intravenoso.

49. Femenino de 7 años
CASO CLÍNICO núm. 4

50. TC SIMPLE

51. TC SIMPLE

52. TC SIMPLE

53. TC SIMPLE

54. HALLAZGOS
Se observa aplanamiento del patrón habitual de surcos
y circunvoluciones principalmente frontal bilateral con
diferenciación cortico subcortical conservada, con
amplitud del espacio subaracnoideo sin
desplazamiento de la línea interhemisferica y con el
sistema ventricular sin anormalidad que consignar.

55. REVISIÓN
En estados crónicos, el 65% de estudios de
neuroimagen son negativos.
En la RM se observa un 10% más de lesiones
con posibilidad de tratamiento quirúrgico
comparado con la TC
TC demuestra lesiones focales
RM elección (T1, T2 y gadolinio)

56. Los niños con epilepsia tienen un
tumor cerebral en el 0.2%
Novoa S P. Primoconvulsión no provocada en el niño.
Rev. chil. pediatr. v.72 n.1 Santiago ene. 2001
CONCLUSIONES

57. CONCLUSIONES
En relación a los estudios solicitados
para valorar la causa de crisis
convulsivas, los pacientes no
presentan sintomatología que haga
sospechar alteraciones estructurales.

58. CONCLUSIONES
En relación a los estudios solicitados
para identificar la causa de crisis
convulsivas, se observa que en la mayor
parte no están adecuadamente
indicados.

59. Ejemplos clínicos
Recomiendo mi publicación y la presentación
correspondiente:
El uso y abuso de la TC de cráneo en la consulta externa
pediátrica neurológica.
Arch Neurocien (Mex) 2011;16(2): 58-63.
http://www.slideshare.net/betomotta/el-uso-y-abuso-de-la-
tc-de-crneo-en-la-consulta-externa-peditrica-neurolgica