Isoinmunizacion Materno Fetal

2. GENERALIDADES
Hipócrates (400 AC) quien la describe en su forma hidrópica.
1912 Rautman la llamó Eritroblastosis.
Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesía, la ictericia y la anemia eran
manifestaciones de la misma enfermedad y que la Eritroblastosis era un rasgo común en todas ellas.
Darrow en 1938 planteo que la Eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un anticuerpo
que la madre pasaba al feto, a través de la placenta.
Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos, inyectándoles eritrocitos de monos
Rhesus, obteniendo que el 85% de los individuos aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que
participaron en el experimento, y se denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban 15%, se denomino
Rhesus negativo.
Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de una mujer Rh negativa era
la causa más común de Eritroblastosis fetal.

3. EPIDEMIOLOGIA
 Incompatibilidad Rh afecta
5% parejas.
 Principales causas de
Isoinmunización son:
Incompatibilidad por Ac
Regulares e Irregulares e
Incompatibilidad ABO.
 Mas frecuente: Debida a AC
anti-D, producidos por la
madre: 98%.
 Otros 43 Ag: Kelly, Duffy,
Kidd, Philadhelphia…
 1-10% madres Rh(-) se
Sensibilizan luego del primer
embarazo; 30% luego del
segundo y 50% posterior al
tercero.
 Riesgo de Sensibilización
Post-Aborto (2° Trimestre)
2% y de 4-5% si es Inducido.

4. EPIDEMIOLOGIA
Disminución Mortalidad
Perinatal
Administración de Gamma
Inmuno Globulina anti D
Fetos afectados:
Transfusiones
Intraperitoneales o
Intravasculares Directas o ser
extraídos antes del término.
Incompatibilidad puede producir: Muerte Fetal y RN con Hidrops Fetal, Anemia Congénita y
Síndrome Ictérico.
Introducción Profilaxis, la Isoinmunización D disminuyó de 9.1-10.3 casos a 1.3 casos por
cada 1000 nacimientos.
La Enfermedad Hemolítica Fetal o del RN (Eritroblastosis Fetal), actualmente produce 4-5
muertes cada 100.000 nacimientos.

6. TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL
SISTEMA AB0 Y Rh

7. DEFINICIÓN
La Isoinmunización es consecuencia del contacto con eritrocitos “extraños” (fetales),
que contienen en su superficie antígenos desconocidos, con el sistema inmunológico
del receptor (madre), como consecuencia produce anticuerpos destinados a destruir
los eritrocitos “extraños”.
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto
Rh positivo en una madre Rh negativa sin paso
de glóbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilización.
ISOINMUNIZACION: Producción de
anticuerpos maternos como respuesta a la
exposición de antígenos de glóbulos rojos
diferentes a los propios.

8. FORMAS DE HEREDARSE
Rh-positivo
Rh-negativa
Rh-positivo

9. FORMAS DE HEREDARSE
Rh-negativa
Padre homocigoto (D,D) 100%
Padre heterocigoto (D) 50%
Hijos Rh (+)

10. ETIOLOGÍA
•Eritrocitos Rh positivos
•Ingresan a la circulación materna en cualquier momento durante el embarazo.
•Especialmente durante el Parto
ESTIMULACIÓN DEL
SISTEMA
INMUNOLÓGICO
MATERNO
•Hemorragia Transplacentaria que ocurre después de un Aborto.
•Amniocentesis, Toma de muestras de vellosidad coriónica.
•Cordocentesis, Embarazo Ectópico, Manipulación o Cirugía Fetal.
•Hemorragia Anteparto, Muerte Fetal Anteparto.
ISOINMUNIZACIÓN Rh
DURANTE EL
EMBARAZO
•0.7-1.8%: Se Isoinmunizan en forma antenatal desarrollando Ac anti-D por exposición a
sangre fetal.
•8-17% en el momento del parto.
•3-7% después de Abortos Electivos o Espontáneos.
•2-5% después de Amniocentesis.
NO SE TOMAN
MEDIDAS DE
PREVENCIÓN
•1-10% madres Rh (-) primer embarazo.
•30% luego del segundo.
•50% posterior al tercero.
SENSIBILIZACIÓN
SEGÚN EL EMBARAZO

11. FISIOPATOLOGÍA
45% individuos Rh(+) es
homocigoto al factor D.
55% Heterocigoto.
Sistema RH, 6 genes: C-c-
D-d-E-e
Isoinmunización: Madre
recibe transfusión
incompatible.
Contacto Madre-
Eritrocitos Rh(+) o
presencia de Ag extraños
a los propios
Respuesta Inmune:
Producción de IgM e IgG.
Feto: Producción
eritrocitos día 35 y el Ag
D semana 11.
Si hay Ac maternos IgG
contra Ag Eritrocitario D
Atraviesa la Barrera
Placentaria y se fija al
Eritrocito Fetal
Complejo Ag-Ac:
Detectado y destruido
por el Sistema
Reticuloendotelial Fetal.

12. FISIOPATOLOGÍA
FACTORES QUE
INCREMENTAN
RIESGO DE
INMUNIZACIÓN
PP y DPP
Cesárea.
Aborto
Embarazo Extra
Uterino.
Biopsia de
Vellosidades
Coriales.
Cordocentesis
Amniocentesis
Embarazos
Subsecuentes D-
positivos de mujeres
Isoinmunizadas:
 Ac D maternos
hemolisan Eritrocitos en
la Circulación Fetal.
 Sin Tratamiento: 25-30%
desarrollaran Anemia
Hemolítica e
Hiperbilirrubinemia.
 25%: Muerte Fetal in-
útero o en el período
neonatal.

13. FISIOPATOLOGÍA
I Trimestre embarazo
normal, los eritrocitos fetales
cruzan la placenta e ingresan
al torrente circulatorio
materno: 5% casos.
III Trimestre: Transfusión
Feto-Materna aumenta 47%.
Incidencia de
Isoinmunización Rh en un
primer embarazo con
incompatibilidad Rh es
menor 1%.
Establecida la
Isoinmunización: madre
produce grandes cantidades
Ac anti-Rh
Respuesta al paso
Transplacentario de
cantidades mínimas de
células fetales Rh-positivas.
Ac anti-Rh tipo IgG: Cruzar
placenta y destruyen los
eritrocitos fetales, si este es
RH(+).
Anemia Hemolítica Fetal.
Anemia Fetal Severa:
Insuficiencia Cardíaca Fetal,
con Edema Generalizado
(Hidrops Fetal)
Grados variables de
Hiperbilirrubinemia en el RN:

15. DIAGNÓSTICO
1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE
FETAL
 Estudio pareja
 Estudio fetal
2- EVALUAR LA SENSIBILIZACIÓN:
 Titulos de Ac maternos
3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA
ANEMIA
 Ecografía
 Doppler de ACM
 Espectrofotometria de LA
 Sangre de cordón guiada por Eco

16. 1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE FETAL
A) Estudiar al padre
• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)
• Rh+: saber
- Homo: 100% de prob. Feto Rh +
- Hetero: 50% de prob. Feto Rh +
Seguir estudiando:
Grupo de sus padres
Grupo de otros hijos
Genética

17. A) Estudiar al Feto
1- DETERMINAR EL TIPO DE SANGRE FETAL

18. 2- EVALUAR LA SENSIBILIZACIÓN:
TÍTULOS MATERNOS DE Ac MATERNOS

19. 3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA
A) ECOGRAFIA
Signos: - Edema placentario
- Diámetro de la vena umbilical
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Polihidramnios
- Derrame pericárdico
No alcanzan para predecir
la anemia en el Feto
Hidrops
Signo tardío
(Hto<20%)

20. C)AMNIOCENTESIS:
Espectrofotometría del LA:
- Durante los últimos 50 años
ha sido el método para
evaluar indirectamente la
severidad de la anemia.
- La bilirrubina en el LA se
correlaciona con el grado de
hemólisis
La espectrofotometría es la que ha
mostrado mayores índices de
seguridad, en ella se mide la
desviación de
la densidad óptica del liquido
amniótico sobrecargado
de bilirrubina a 450 milimicrones de
longitud y se
compara contra un patrón grafico
propuesto por Liley
que conjuga la cifra obtenida con la
edad gestacional
y establece un pronostico que consta
de 3 zonas:
3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

21. C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:
- La curva de Liley se divide en 3 zonas
- Se puede usar a partir de las 27 semanas
ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada
21 días)
ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo
de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)
ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad
de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupción
del embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)
3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA
Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tto intra útero
Feto moderadamente afectado:
Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga
madurez fetal
Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta ligeramente
afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3
semanas.
Parto se efectuara cerca del término

22. D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO
Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en
sangre de:
 Hematocrito
 Coombs directa
 Tipo de Sangre fetal
 Recuento de reticulocitos
 Bilirrubina
Asociado con un 1-2% de muerte fetal
Reservado cuando la Curva de Liley en zona 2 o 3
3- EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA ANEMIA

23. PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA ANTI
Rh-D
Prevención ante un Evento Sensibilizante
• Parto o Cesárea de un feto RhD(+)
• Aborto.
• Embarazo Ectópico.
• Procedimientos Invasivos.
• Muerte de feto “in útero”.
• Versión Cefálica Externa.
• Traumatismo Abdominal Materno.
• Hemorragia Ante-Parto.
EVENTOS
SENSIBILIZANTES:
• Debe administrarse una dosis IM de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las
primeras 72 horas del proceso sensibilizante.
• Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es útil hasta 4
semanas
• Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL
• El efecto protector dura como mínimo 3 semanas.
GESTANTES
RhD(-) NO
SENSIBILIZADAS:
PREVENCIÓN DE RUTINA ANTEPARTO
Semana 28 de gestación se aplicara una dosis de 300 μg de Gammaglobulina anti-D
a todas las gestantes RhD(-) independientemente del RhD de la pareja.

24. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO
ISOINMUNIZADA
A todas las pacientes embarazadas se les
determinara el grupo sanguíneo, RhD y
anticuerpos irregulares (Coombs
indirecto), así como el grupo sanguíneo y
RhD del padre en la primera visita.
En RhD negativas se determinaran los
anticuerpos irregulares cada trimestre (10,
24 y 34-36 semanas), nunca antes de un
mes post-administración de
gammaglobulina

25. ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
PACIENTES DE BAJO
RIESGO
• Títulos bajos (<1:16) de
anticuerpos irregulares:
no asociados con
enfermedad fetal o
neonatal.
PACIENTES DE ALTO
RIESGO
• Títulos altos (≥1:16) de
anticuerpos irregulares
• Presencia de
antecedentes de alto
riesgo,
independientemente de
los Ac Irregulares
• Isoinmunización anti-Kell.
• Isoinmunización anti-Rhc

26. CONDUCTA EN LA GESTANTE
ISOINMUNIZADA
BAJO RIESGO
Genotipo Fetal
Factible en sangre materna a partir 2° T. En
Caso de Amniocentesis por otros motivos
Puede determinarse en LA.
Fenotipo Paterno RhD
Heterocigoto 50% riesgo feto RhD(+),
si es Homocigoto 100%. Padres RhD(-) no
hay posibilidad de feto RhD(+).
Ac Irregulares seriados a las 10, 17, 24,
29 y 34 Semanas, si ≥1:16, pasar Alto
Riego.
Conducta Obstétrica
Habitual…

27. CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA
Alto Riesgo
ESTUDIOS DE GENOTIPO FETAL (RhD en sangre
materna a partir del 2° T) Y FENOTIPO PATERNO:
Isoinmunización anti-RhD si el feto es RhD(-), no tiene
sentido continuar control estricto.
TITULACIÓN DE ANTICUERPOS IRREGULARES
Diagnostica en Isoinmunización anti-RhD.
DOPPLER Y ECOGRAFÍA
Método principal de control y seguimiento fetal en
gestante Isoinmunizada, “alto riesgo”.
Periodicidad Realización: Semanal a partir 18 semanas
- VS-ACM.
-Presencia de Hidrops o Hidrops ya establecido.
-Volumen de Líquido Amniótico.

29. CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA
Alto Riesgo
CORDOCENTESIS
Iniciada 35.6 semanas.
Ante sospecha de Anemia Fetal Moderada o Grave,
para realizar un hemograma fetal.
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
HbF se encuentra por debajo de -4SD para la
EG (Anemia Moderada)

30. Metodología de la Transfusión Intrauterina

31. Seguimiento del Feto Transfundido e
Indicación de Nuevas Transfusiones

32. Finalización de la Gestación en Gestantes
Isoinmunizadas de Alto Riesgo
INDICACIÓN
 Fetos transfundidos: 36-38
semanas: el momento exacto de
finalización tendrá en cuenta el
intervalo de transfusión (en base al
comportamiento previo en
transfusiones anteriores) y las
pruebas de bienestar fetal.
 Fetos no transfundidos:
-En general a las 38 semanas
-Si existe riesgo de anemia moderada o
grave (VS-ACM > 1.50 MoM o Hidrops)
a partir de las 36 semanas (antes
Cordocentesis y eventual transfusión).
VÍA DEL PARTO
 Sospecha de anemia moderada o
leve (con o sin transfusión previa),
no existe contraindicación para el
parto vaginal, pero se tendrán en
cuenta:
- Condiciones obstétricas
- Requiere vigilancia con
monitorización continua y control
bioquímico fetal.
 Sospecha de anemia fetal grave
(NST no reactivo persistente o
patrón sinusoidal o presencia de
Hidrops): se considera la Cesárea
como vía de elección.

33. SITUACIONES ESPECIALES
Antecedentes de Hidrops Fetal o Muerte Fetal
antes de las 20 semanas
Gestación >35 semanas con Dx Reciente

34. ISOINMUNIZACIONES NO ANTI-RhD
•El manejo de las
Isoinmunizaciones anti-Kell
y anti-Rhc es el mismo que
en la Isoinmunización anti-
RhD. Sin tener en cuenta la
titulación de los AC.
ALTO RIESGO
ANEMIA FETAL
•Isoinmunizaciones anti-RhE.
RIESGO
INTERMEDIO •Isoinmunizaciones por
otros Ac. Recomendable
realizar una consulta en la
Unidad de Hematología
Fetal para valorar el riesgo.
BAJO RIESGO

35. PROTOCOLO
PRIMIGESTANTE Rh(-)
 Hemoclasificación del padre del
feto. Si es Rh(-) seguimiento.
Si es Rh(+).
 Coombs Indirecto Cualitativo cada
4 semanas a partir 20 semanas.
 En la semana 28 si el Coombs
Indirecto (-), colocar 300µgr Ig
Anti-D.
 Al momento del parto
Hemoclasificación del RN y
Coombs Directo.
 Rh del RN es (-), no se coloca Ig.
 Rh(+) y Coombs Directo (+), madre
Isoinmunización: No colocar Ig.
 Rh(+) y Coombs Directo (-), colocar
Profilaxis con la Ig.
MULTIGESTANTE Rh(-), ESPOSO Rh(+)
 Coombs Indirecto Cualitativo en
primera consulta.
 Coombs Indirecto (-) se continua el
seguimiento igual que la
Primigestante con riesgo de
Isoinmunización.