El documento describe las distintas anomalías que pueden presentarse durante el trabajo de parto y sus causas. Incluye una descripción detallada del mecanismo del parto en la presentación pelviana, así como gráficas y tablas sobre las tasas de incidencia y progresión normal del trabajo de parto.

1. Distocias del Trabajo de Parto Justo Enrique Taco Cornejo Justo Enrique Taco Cornejo

2. Definición . Distocia, del griego dustokia. mal parto . Parto anormal o difícil. Eutocia, del griego eutokia. parto armonioso . Parto normal . RAE. Dicc. de la Lengua Española. v21.2.0. 1992.

3. DEFINICIÓN . Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto. Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.

4. INCIDENCIA Fase activa Nulíparas: 25 % del total de partos Multíparas: 15 % del total de partos

5. Trabajo de parto . . fase latente fase activa 1a 2a 3a 4a dilatación completa expulsión del producto expulsión de la placenta útero contraído trabajo de parto activo aceleración de la dilatación

6. Progresión del trabajo de parto. Grado de dilatación. Velocidad de dilatación. Altura de la presentación. Velocidad de descenso . Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.

7. Las curvas de Friedman. EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto . Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery , en Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations . 1997.

8. Las curvas de Friedman. Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal. .

9. DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO Causas: solas o en combinación: 1. Anormalidades de las fuerzas expulsivas: Disfunción uterina 2. Anormalidades de la presentación, situación, o el desarrollo del feto 3. Anormalidades de la pelvis ósea materna. 4. Otras anormalidades del canal de parto

10. Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara ). Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. aceleración pendiente máxima desaceleración fase latente fase activa 2a etapa

11. Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara). Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice , 6th ed. 2002. fase latente fase activa aceleración pendiente máxima desaceleración 2a etapa

12. Curva de dilatación-descenso/tiempo. .

13. Velocidades de dilatación y descenso. . v = d / t

14. Causas de la distocia: Las 3 P’s . Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. Producto (el pasajero). Anormalidades del producto. Pelvis. Anormalidades del canal de parto. .

15. Problemas de la potencia. Contractibilidad uterina inadecuada . Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina . Falta de fuerza para pujar (2a etapa). Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. .

16. Problemas de la pelvis. Desproporción cefalopélvica. Frecuencia 1 en 250 partos. Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía, hidrocefalia, etc). El diagnóstico definitivo es retrospectivo. Tipo de pelvis. Ginecoide y antropoide, buen pronóstico. Androide y platipeloide, pronóstico de distocia. Deformaciones pélvicas. .

17. ANOMALIAS DEL PRODUCTO Alteraciones de la presentación Presentación pelviana: 3 % Alteraciones de la situación Situación transversa: 1/150 partos ( dorso superior dorso inferior)

18. Problemas del producto. Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Más comunes en pelvis no ginecoides. Asinclitismo. .

19. SITUACION TRANSVERSA Factores predisponentes Maternos: Multiparidad, utero bicorne, estrechez pélvica tumores uterinos. Fetales: Prematuridad, gemelares y óbitos Ovulares: Brevedad de cordón y polihidramnios

20. Situación transversa Punto de Reparo: Acromion Diámetro presentado: ... Pronóstico: Parto vaginal : imposible Conduplicatto corpore

21. SITUACION TRANSVERSA TRATAMIENTO En trabajo de parto activo: CESAREA Manipulación abdominal antes del trabajo de parto: versión externa Cesárea con incisión vertical ???

22. ALTERACION DE LA VARIEDAD DE POSICION El feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto Occípito posterior Occípito transversa logran dilatación y se detienen Antero posterior elevada

23. ALTERACIÓN DE LA ACTITUD Actitud normal… ANORMAL : El mentón se aleja del esternón: PRESENTACIÓN DEFLEXIONADA . Ocasionado las anomalías de la actitud

24. V é r t i ce

25. Vért ice

26. Maternas Útero: malformaciones Pelvis: tumores Tu. previo. Gran multiparidad Fetales Malformaciones Volumen fetal Tu del cuello Ovulares: Polihidramnios Placenta previa Embarazo múltiple CAUSAS

27. PRESENTACIÓN DE BREGMA O DEFLEXION MÍNIMA Punto de Reparo: Bregma Diámetro presentado: Occípito Frontal (12 cm) Pronóstico : Flectarse a vértice o cara Persistencia o detención del T.de P.: CESAREA

29. PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXION MEDIA Punto de Reparo: Nariz Diámetro presentado: Occípito Mentoniano (13,5 cm) Pronóstico : Detención del trabajo de parto (parto vaginal difisil): parto via abdominal

30. PRESENTACIÓN DE FRENTE O DEFLEXIÓN MEDIA Frecuencia promedio: 1/1500 partos Retrasan el encajamiento Causas (60%): DCP, prematuridad, gran multiparidad. Dx. Tacto vaginal Variedad de posición. mas fc. OIFA P. VAGINAL?: PELVIS GRANDE – FETO PEQUEÑO

31. PRESENTACIÓN DE CARA O DEFLEXIÓN MÁXIMA 60 % malformados Anencefalia :1/3 de casos Bocio fetal Tumores de tejidos blandos del cuello fetal Anomalías pélvicas o la DCP (10-40 ó hasta el 90 %)

32. Presentación de cara o deflexión máxima Punto de Reparo: Mentón Diámetro presentado: Submento-Bregmático (9,5 cm) Pronóstico : Es posible el parto

34. P. de cara: Mecanismo del parto El conocimiento es incompleto Encajamiento Descenso Rotación interna ( mento anterior) Parto mediante flexión conforme la barbilla pasa por debajo del pubis Rotación externa

35. P.de cara: Mecanismo del parto Variedades de posición 60-80 % : mento - anterior 20 – 25 % mento - posterior 10 – 12 mento -transversa El mayor % de fetos de tamaño medio en presentación mento -anterior con pelvis adecuada PARTO VAGINAL

36. P. de cara: Mecanismo del parto Mento-transversa: rotan a OIMA=> P. VAGINAL 25 – 33 % mento-posteriores => OIMA=> P: VAGINAL Persistencia de OIMP con peso normal: p.Vaginal menos problable 70 – 80 % de p. de cara: nacen por via vaginal, espontaneo o con forceps 12 – 30: requieren cesárea Patrones anormales de FCF mas frecuente en ésta presentación

37. Frecuencia

38. PRESENTACION COMPUESTA Cuando una extremidad fetal está prolapsada mas alla de la presentación fetal Incidencia: 1/377 a 1/1213 partos Mas común: extremidad superior y vertex Dx. Examen vaginal. (detención del T de parto) Si es persistente con feto de tamaño normal=> cesárea Prolapso de cordón => cesárea Feto pequeño pelvis normal => p. vaginal

39. PRESENTACIÓN PELVIANA Frecuencia: 3 – 4 % de los partos a termino 7 % a las 32 semanas 28 % antes de las 28 semanas Causas: Prematuridad, malformaciones fetales, Anomalías müllerianas y placentación anormal

41. PRESENTACIÓN PELVIANA: MECANISMO Y CONDUCCIÓN DEL PARTO IMPORTANTE: Preparar sala de operaciones para una cesárea inmediata Dos médicos obstetras y neonatólogo Es posible la analgesia peridural MEF continua de la FCF No intervención, hasta el parto espontáneo de las nalgas hasta el nivel del ombligo.

42. El parto esta regido por tres diámetros: el bitrocantereo (9,5) el biacromial (12)y el suboccpitofrontal (10,5). Se realiza en 10 tiempos Punto reparo: Sacrocoxis. Punto referencia: Cresta sacra

43. PRIMER TIEMPO Acomodación al estrecho superior. El diámetro bitrocantéreo se orienta hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis SEGUNDO TIEMPO descenso y encaje del polo pelviano por simple progresión. En el mismo oblicuo TERCER TIEMPO Rotacion interna. Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantereo al diámetro antero posterior (45 grados)

44. CUARTO TIEMPO: DESPRENDIMIENTO: pelviana completa: Se desprende en sacro transversa , saliendo primero la nalga anterior luego la posterior junto con los miembros . Pelviana incompleta. A costa de esfuerzos expulsivos mayores el dorso mas rígido logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis, el dorso rota llevando el sacro hacia adelante produciendose asi el deprendimiento de los miembros

45. QUINTO TIEMPO: Acomodación de los hombros al estrecho superior. El diámetro biacromial utiliza el mismo oblicuo que el bitrocantéreo. Para esto el dorso rota hacia adelante. La acomodación se hace también por aminoramiento y orientación SEXTO TIEMPO Descenso y encaje de los hombros. En el mismo oblicuo. Coincide con el desprendimiento del abdomen y la parte inferior del torax

46. SEPTIMO TIEMPO A comodacion de los hombros al estrecho inferior. Por rotacion interna (45 grados) colocando al biacromial en el diámetro ántero posterior. Simultaneamene la cabeza se acomoda al estrecho superio en el oblicuo opuesto al utilizado por los hombros. Adquiere una flexión moderada, ofreciendo el diámetro suboccípito frontal (10,5)

47. OCTAVO TIEMPO Desprendimiento de los hombros y simultaneo descenso y encaje de la cabeza. El hombro anterior aparece bajo la sínfisis, luego elevando el cuerpo fetal, sale el hombro posterior, en foroma asociada la cabeza desciende y se encaja NOVENO TIEMPO Acomodación de la cabeza al estrecho inferior. Por rotación interna lleva el suboccípito frontal a coincidir con el subsacrosubpubiano

48. DECIMO TIEMPO Desprendimiento de la cabeza , lo hace por flexión. Apareciendo en la horquilla vaginal el mentón, nariz, frente y por último el occipucio

49. HOMBROS Y CABEZA : Maniobra de Bracht HOMBROS : Maniobra de Rojas, maniobra de Pajot CABEZA ÚLTIMA : Maniobra de Moriceau

51. MANIOBRA DE ROJAS

52. MANIOBRA DE PAJOT

53. MANIOBRA DE MAURICEAU MANIOBRA DE MORICEAU

54. Primigesta en presentación pelviana: CESAREA