El documento describe la isoinmunización materno-fetal, específicamente el sistema Rh. Explica que cuando una mujer Rh negativa tiene un feto Rh positivo, puede producir anticuerpos contra los glóbulos rojos fetales Rh positivos, causando anemia y otras complicaciones en el feto. También detalla métodos de diagnóstico y tratamiento para la isoinmunización, incluyendo la administración de inmunoglobulina anti-D a mujeres Rh negativas.

1. ISOINMUNIZACIÓN
MATERNO-FETAL
MIP Lexie Carmona
Aguilera

2. En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las
responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya
presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0.
Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas
sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

3. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%).
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,d,C,c,E,e
El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+) es dominante e incluso
cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.
.

6. Las primeras descripciones las hace Hipócrates (400 AC) quien la describe en su forma
hidrópica.
En 1912 Rautman la llamó eritroblastosis.
Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesía, la ictericia y la anemia eran
manifestaciones de la misma enfermedad y que la eritroblastosis era un rasgo común en todas
ellas.
Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era la destrucción de eritrocitos fetales por un
anticuerpo que la madre pasaba al feto, a través de la placenta.
Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos, inyectándoles eritrocitos de
monos Rhesus, obteniendo que el 85% de los individuos aglutinaban los eritrocitos de raza
blanca que participaron en el experimento, y se denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban
15%, se denomino Rhesus negativo.
Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunización Rh de una mujer Rh
negativa era la causa más común de eritroblastosis fetal.
La incidencia de Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (antes llamada eritroblastosis
fetal) es de uno 1 por cada1000 niños nacidos vivos.

7. Para México se estima que aproximadamente 1% de la población indígena y cerca de 3% de la
población mestiza es RhD negativo.
En México entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarán isoinmunizadas en la etapa prenatal;
aproximadamente 5-15% al momento del nacimiento de su bebé, y de 3 a 6% lo harán después de
un aborto, entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarán después de una amniocentesis o una
aspiración de vellosidades coriónicas.
El impacto de la Isoinmunización se refleja en estimaciones de que aproximadamente 25% de
los hijos de las mujeres afectadas fallecen en la etapa perinatal.
Baptista-González, Rosenfeld-Mann, Leiss-Márquez. Prevención de isoinmunización materna al Rh-D con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex
2001; 43:52-58.

8. Incompatibilidad materno fetal más frecuente (66%)
Poca especificidad antigénica AB0; Acs anti-A y anti-B tipo IgM
Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo, los siguientes pueden estar o no afectado.
SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significación clínica, IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no
desarrollado en feto
Diagnóstico:
Difícil ya que la destrucción de hematíes es mínima.
Coombs indirecto negativo.
No implica la existencia de una Enf. Hemolítica
La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir
isoinmunización porque se produce mayormente
IgM por lo cual la afección es leve.

9. Incompatibilidad materno fetal más severa, de gran poder antigénico
Contacto con eritrocitos fetales con el sistema inmunológico de la madre  Producción
de acs vs eritrocitos fetales
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre Rh negativa sin
paso de glóbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilización.
ISOINMUNIZACION: Producción de anticuerpos maternos como respuesta a la
exposición de antígenos de glóbulos rojos diferentes a los propios.
Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del producto que no
comparten el mismo factor Rh.

10. La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de
tan solo 1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una
inmunidad secundaria o adquirida.
La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la placenta por su PM.
Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara (0.42%).
Una vez establecida la isoinmunización, la madre puede producir grandes cantidades de
anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de cantidades mínimas de células fetales
Rh-positivas (Respuesta inmune secundaria).
Antígenos de los
hematíes fetales
Linfocitos
Materno
Síntesis de
Anticuerpos
Linfocito de
memoria
ISOINMUNIZACION

11. Transfusiones
Maternas
Procesos
Patológicos
Procedimientos
Obstétricos
Transfusiones
Sanguínea
Parto
Hemorragia
Muerte Fetal
In útero.
Aborto
DPP
Emb. Ectópico
Trauma. abdominal
B. Vellosidad coriales
Amniocentesis,
Cordocentesis,
Ext. manual de placenta,
Cesárea,
Cerclaje

12. Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades pequeñas de
sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formación de IgG que producirá hemolisis más precoz
y grave.
Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antígeno eritrocitario D (u otro), este pasa la barrera
placentaria y se fija al glóbulo rojo fetal, formando un complejo antígeno-anticuerpo que es
detectado y destruido por el sistema reticuloendotelial fetal.
Emb. Previo
con feto Rh (+)
Síntesis de
Ac. IgG
Atraviesa la
barrera
placentaria
Reacción contra los Ag
Rh(D) y hemólisis fetal
ENF. HEMOLITICA
PERINATAL

13. ANEMIA HIPERBILIRRUBINEMIAHIDROPESIA FETAL
Fijación de IgG anti-D a
hematíes fetales
Secuestro y destrucción
rápida por el bazo
Hb Bilirrubina
Disminución masiva
de hematíes fetales
(anemia grave)
Ictericia Severa
Insuficiencia Cardíaca Fetal
Inflamación Corporal Total
Colapso Circulatorio
KERNICTERUS
Depósitos de bilirrubina en cerebro
Convulsiones
Daño cerebral
Sordera
MuerteGran riesgo de muerte
intrauterina
ESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIA
Eritropoyesis
Compensatoria

14. Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e
hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis compensatoria.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Cuadro clínico más frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no excede los 16mg/dl.

15. ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO
Constituye aproximadamente del 25-30%.
Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona ictericia clínica y
coloración de las heces.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y ácidos biliares en los núcleos cerebrales.

16. HIDROPESÍA.
Forma más grave y menos habitual.
Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis,
HEPATOESPLENOMEGALIA.
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la coagulación, acidosis e
hipoxia severa.
Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

17. En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificación del padre y si es Rh positivo, realizar un
Coombs indirecto.
DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL
El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el antígeno D y es positivo cuando aglutina
glóbulos rojos Rh positivos y el indicativo de isoinmunización es de 1/8 o mayor.
El tamizaje de anticuerpos se realizará mensual, en el primer control prenatal y a la semana 24 – 28 – 32 –
36 y al parto, es recomendado en mujeres D negativas no sensibilizadas.
La tipificación sanguínea de antígeno D (Rh) y la detección
de anticuerpos, son recomendadas en todas las mujeres
gestantes en su primer control prenatal.

18. Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante técnicas:
1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización.
a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de
hemólisis.
a) Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad
diagnóstica y para el tratamiento transfusional.

19. El grado de
afectación fetal
se basara en la
valoración de
bilirrubina y
medición de
anemia fetal
La obtención
del liquido
amniótico se
realiza
mediante
amniocentesis
Se
obtiene
10 ml.
El valor obtenido de
concentración de
bilirrubina en liquido
debe correlacionarse
con la edad
gestacional y el
diagrama de Liley

20. Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3
El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y
neonatales sean menores que los del tx in utero
Feto moderadamente afectado:
Entra en Zona 2
Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas
Parto antes del término tan pronto tenga
madurez fetal
Feto Ligeramente afectado:
Entra en Zona 1
Feto que no esta afectado o esta
ligeramente afectado..Se repetirá
amniocentesis cada 2 a 3 semanas .
Parto se efectuara cerca del término

21. 2. NO INVASIVAS:
a) Determinación de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta) se puede
realizar <28 semanas y después cada semana.
b) Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de
líquido en el feto.
• Diámetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesía avanzada.
• Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesía
• Hepatoesplenomegalia: La medición del hígado constituye un dato tardío
para el diagnóstico de anemia fetal
• Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de los vasos cardíacos e
Índice cardiotorácico como indicadores de cardiomegalia

22. c) Estudio Doppler
Los cambios hemodinámicas para compensar la anemia producen redistribución hacia ciertos órganos
( corazón, SNC, suprarrenales) y debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo.
d) Circulación cerebral (ACM)
La anemia hemolítica fetal, resulta en un aumento de la velocidad máxima de la arteria cerebral
media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de ultrasonografía Doppler (Color) (Mari y
col, 1995).
La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia fetal es mucho más robusta cuando la
Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000).
100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta técnica.

23. e) Monitorización de FCF antenatal.
Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad de la anemia fetal.
Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona con valores de Hb fetal
igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).

24. Linea de base de FCF en forma de onda
Lisa
3-5 ondas /min
Persite > 20 min

28. OBJETIVOS:
A. Disminuir título de Acs maternos
B. Mejorar la anemia fetal
C. Evitar complicaciones de hídrops
D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto
1. TRATAMIENTO MATERNO
a. -Disminución de Acs maternos
b. -Inmunoglobulinas endovenosas
2. TRATAMIENTO FETAL
a. - Tratamiento de elección para anemia fetal grave
b. - Se realiza mediante Cordocentesis
c. - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

29. TRATAMIENTO MATERNO
La administración de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación cuando es combinado con
la administración posparto, reduce la incidencia del riesgo isoinmunización a 0,2%.
La dosis posparto estándar de inmunoglobulina D (300 mcg) contiene suficientes anticuerpos D
para prevenir la sensibilización de por lo menos 15 ml de glóbulos rojos fetales (GRF) D-positivos,
o aproximadamente 30 ml de sangre fetal.

30. MUJERES NO SENSIBILIZADAS
Se debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos:
1) A las 28 semanas de gestación y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es Rh(+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del
niño.
2) Si se omite la administración de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la 4 semana después del
parto.
3) Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatiforme.
4) Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o Cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que
se efectué un muevo procedimiento.
5) Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de
Kleihaer-betke para cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal.
6) Si existe hemorragia del segundo trimestre del embarazo, en caso de trauma, desprendimiento de placenta importante.
7) Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe administrársele al menos 300mcg de inmunoglobulina
anti-RH por cada 30ml de sangre Rh (+).

32. MUJERES SENSIBILIZADAS
Se realizará seguimiento semanal con Doppler fetal, valoración de la velocidad
máxima en la ACM cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el
nacimiento a la semana 36, o mensual si no se dispone de Doppler fetal, o no
existe el recurso de la amniocentesis.
Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemólisis severa y una vez que
se identifica el feto anémico, el paso siguiente es :
Cordocentesis y transfusión endouterina.

33. TRATAMIENTO FETAL
Durante el embarazo
Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicaciónde bilirrubina en líquido amniótico y
su correlación con las SDG según el nomograma de Liley o de Quennam

34. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Pretende rescatar al feto de la acción de los anticuerpos maternos. Hay que tener en cuenta que
estos fetos tienen diversos grados de afectación por lo que si se realiza inducción del parto se
debe monitorizar continuamente.
La extracción prematura debe valorarse con mucha cautela y en centros donde se cuente con un
especialista en neonatología.

35. TRANSFUSION INTRAUTERINA
Tratamiento de la anemia hemolítica fetal severa, en fetos muy afectados, en que la
prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos fetos en donde este
procedimiento es último recurso, y sin él morirían in útero antes de las 34 semanas
La transfusión puede ser intravascular por Cordocentesis, o por vía intraperitoneal. Se utiliza
sangre tipo O negativo, pobre en leucocitos y negativa para una serie de marcadores infecciosos.
La vía peritoneal, tiene su participación histórica antes de la Cordocentesis; en la actualidad solo
se utiliza, cuando no es posible técnicamente la Cordocentesis, o se programa una transfusión
combinada. No debe usarse en fetos hidrópicos, dado que la absorción de eritrocitos, se
encuentra disminuida.
El sitio de punción debe ser cercano al sitio de inserción del cordón umbilical, en este sitio el
cordón presenta menor movilidad que es útil para controlar el sangrado.

36. La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional del feto, con la
finalidad de obtener un hematocrito alrededor del 40%.
El hematocrito va a disminuir 1% cada día debido a la hemólisis de células positivas.
Si el feto no esta severamente anémico en el momento de la transfusión inicial, las siguientes se
deben realizar cada dos semanas.
Si se encuentra severamente anémico o hidrópico se debe transfundir la mitad de la sangre
necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la transfusión 48 horas más tarde, para
evitar descompensación cardiaca.
Después de la segunda transfusión se debe obtener una prueba de Kleihaer-Betke en una
muestra de sangre fetal para evaluar la eritropoyesis.
Si después de varias transfusiones el test se vuelve negativo, indica que la eritropoyesis fetal ha
sido inhibida por las transfusiones y el intervalo entre las transfusiones, se puede alargar a 3-4
semanas. El embarazo se mantiene hasta las 34 – 35 semanas.

37. La mejoría con las transfusiones, es dramática, la V Max ACM se mejora inmediatamente después
de la transfusión, el hídrops desaparece después de la segunda o tercera transfusión.
Aproximadamente el 85% de los fetos sobreviven.
El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibición eritropoyética que
frecuentemente requiere transfusiones y administración de eritropoyetina, hasta que se reactive
la función de la médula ósea.
Manejos alternativos:
El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/día, durante 5 días, en series de tratamiento
repetidas cada 15 a 21 días ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos.
Es especialmente útil antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después
de las 28 semanas.

39. Realizar Gpo y Rh de toda mujer al inicio del control prenatal.
No pinzar el cordón umbilical
No practicar revisión de cavidad uterina de rutina
Retirar coágulos y/o sangre de cavidad peritoneal en cesárea
Aplicación de gammaglobulina EN TODA MUJER RH (-)

40. BIBLIOGRAFIA
DeCherny et al . Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos , 8ª ediciòn .Ed
Manual Moderno , Mex 2003
Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas .2ª edicion Manual Moderno
. Mex 2001 481-490
Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI. Prevention of
kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.