Producción materna de anticuerpos

1. ISOINMUNIZACIÓN MATERNO-
FETAL
Dr.Manuel Favela Contreras R1 C.R.

2. DEFINICIÓN

3.  La producción materna de anticuerpos hacia
un antígeno de membrana de los hematides
fetales, ausente en la madre, como
respuesta a una sensibilización previa.
 Sistema reticulo endotelial fetal reacción ag-
ac.

4. Hipócrates (400 AC) quien la describe
en su forma hidrópica.
En 1912 Rautman la llamó
eritroblastosis.
Diamont y colaboradores en 1932 la
hidropesía, la ictericia y la anemia eran
manifestaciones de la misma
enfermedad y que la eritroblastosis era
un rasgo común en todas ellas.
Darrow en 1938 planteo que la
eritroblastosis era la destrucción de
eritrocitos fetales por un anticuerpo
que la madre pasaba al feto, a través
de la placenta.

5. LANDSTEINER Y WEINER
1940 DENOMINO
RHESUS POSITIVO, Y
RHESUS NEGATIVO.
Levine, Katzin y Burman en 1941
demostraron que la
Isoinmunización Rh de una mujer
Rh negativa era la causa más
común de eritroblastosis fetal.
La incidencia de EHR (antes
llamada eritroblastosis fetal) es
de uno 1 por cada1000 niños
nacidos vivos.

7. GENERALIDADES
Los eritrocitos expresan en su membrana
difentes moleculas, los cuales nos van a
dar los diferentes tipos sanguineos.

8. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo
de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos
sanguíneos: A, B, AB y 0.
Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan
lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

9. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la
mayoría de la población (85%). El antigeno rh d se expresa como oarte de la
membrana del eritrocito a los 38 dias de la gestación.
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la mayoría de los
fenotipos: D,d,C,c,E,e
El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh. El gen Rh (+)
es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo, el positivo prevalece.
Por ejemplo:
Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre será positivo.
Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre será positivo.
Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre será negativo.

12. EPIDEMIOLOGIA
- Aproximadamente del 1 al 3% de las mujeres en
México son RhD (-).5% embarazadas.
- La isoinmunizacion maternofetal representa del
0.33 al 1 % de mortalidad perinatal.
- La isoinmunizacion maternofetal del sistema
ABO 15% de los embarazos.
- La isoinmunizacion maternofetal del sistema
RhD 10% de los embarazos.

13. SEVERIDAD SEGÚN EL SISTEMA
AFECTADO
Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11, noviembre, 2014
Factor Rh-D
Causa más común de isoinmunización
Incompatibilidad maternofetal más severa
Gran poder antigénico
Sistema
ABO
Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%)
Enfermedad benigna (anemia leve)
Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM
Poca especificidad antigénica AB0
Sistema Lewis
y otros
Incompatibilidad muy atípica
Sin significación clínica
Anticuerpos IgM

14. Incompatibilidad materno fetal más frecuente (66%)
Madres grupo 0 y fetos A o B
Poca especificidad antigénica AB0; Acs naturales anti-A
y anti-B tipo IgM
Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo.
Los siguientes pueden estar o no afectado.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,
noviembre, 2014

15. INCOMPATIBILIDAD ABO
MADRE
Grupo O
FETO
grupo A
Ig G
Ig M
PLACENTA
La incompatibilidad ABO tiene solo 5% de producir isoinmunización porque se produce
mayormente IgM por lo cual la afección es leve.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

16. SISTEMA LEWIS: INCOMPATILIDAD MUY
FRECUENTE, SIN SIGNIFICACIÓN CLÍNICA,
IGM NO ATRAVIESA PLACENTA, AG. LEWIS NO
DESARROLLADO EN FETO
Diagnóstico:
Difícil ya que la destrucción de hematíes es
mínima.
Coombs indirecto negativo.
No implica la existencia de una Enf.
Hemolítica
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,
noviembre, 2014

17. INCOMPATIBILIDAD MATERNO FETAL MÁS SEVERA,
DE GRAN PODER ANTIGÉNICO
Respuesta inmunitaria de la madre a los antígenos del
producto que no comparten el mismo factor Rh.
A partir de la 6ta
semana
existen ya
caracteres
antigénicos
Rh en el
embrión
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

18. LA CANTIDAD DE SANGRE CAPAZ DE PRODUCIR UNA RESPUESTA
INMUNE ES DE TAN SOLO 1ML, SIN EMBARGO CANTIDADES
MENORES PUEDEN REFORZAR UNA INMUNIDAD SECUNDARIA O
ADQUIRIDA.
La respuesta primaria es débil y tardía mediada por IgM que no atraviesan la
placenta por su PM.
Es por esto que la enfermedad hemolítica en el primer embarazo es rara
(0.42%).
Antígenos de los
hematíes fetales
Linfocitos
Materno
Síntesis de
Anticuerpos
Linfocito de
memoria
ISOINMUNIZACION

19. INCOMPATIBILIDAD
MADRE-Rh(-)
NO SENSIBILIZADA
Rh
FETO-Rh(+)
PLACENTA

20. Emb. Previo
con feto Rh
(+)
SÍNTESI
S DE
AC.
IGG
Atraviesa la
barrera
placentaria
Reacción contra
los Ag Rh(D) y
hemólisis fetal
ENF.
HEMOLITICA
PERINATAL
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

21. INCOMPATIBILIDAD
MADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA
Rh
FETO-Rh(+)
PLACENTA
Ig G

22. INCOMPATIBILIDAD
MADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA
Rh
FETO-Rh(+)
PLACENTA
Ig G

24. Transfusiones
Maternas
Transfusiones
Sanguínea
Parto
Hemorragia
Muerte
Fetal In
útero.
Procesos
Patológicos
Aborto
DPP
Emb.
Ectópico
Trauma.
abdominal
Procedimientos
Obstétricos
B. Vellosidad
coriales
Amniocentesis,
Cordocentesis,
Ext. manual de
placenta,
Cesárea,
Cerclaje
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

25. ANEMIA
HIDROPESIA FETAL
FIJACIÓN DE IGG
ANTI-D A HEMATÍES
FETALES
Secuestro y
destrucción
rápida por el
bazo
Muerte fetal y
aborto en el2do
trimestre
Hb Bilirrubina
HIPERBILIRRUBINEMIA
IctericiaSevera
KERNICTERUS
ESPLENOMEGALIA
HEPATOMEGALIA
Eritropoyesis
Compensatoria
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

26. Las manifestaciones se deben a la destrucción de las hematíes fetales
causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e
hiperbilirrubinemia, además de que en el feto se produce eritropoyesis
compensatoria.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Cuadro clínico más frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no
excede los 16mg/dl.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

27. ICTERICIA GRAVE DEL RECIÉN NACIDO
Constituye aproximadamente del 25-30%.
Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que
ocasiona ictericia clínica y coloración de las heces.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Puede producir kernicterus por fijación de bilirrubina y
ácidos biliares en los núcleos cerebrales.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

28. HIDROPESÍA.
Forma más grave y menos habitual.
Presentan el típico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis,
HEPATOESPLENOMEGALIA.
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la
coagulación, acidosis e hipoxia severa.
Pronóstico grave y fallecimientos en las primeras horas.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

29.  En las pacientes Rh negativo, se debe
solicitar la hemoclasificación del padre y si es
Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos
(RAI) o un Coombs indirecto.
La tipificación sanguínea de
antígeno D (Rh) y la detección de
anticuerpos, son recomendadas en
todas las mujeres gestantes en su
primer control prenatal.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

30. • El tamizaje de anticuerpos se realizará
mensual, y al parto, es recomendado en
mujeres D negativas no sensibilizadas.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

31. • DIAGNOSTICO DEL GRADO DE
AFECTACIÓN FETAL
• El Coombs indirecto detecta la
presencia de anticuerpos contra el
antígeno D y es positivo cuando
aglutina glóbulos rojos Rh positivos y es
indicativo de isoinmunización es de 1/8
o mayor.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

32. • El RAI detecta anticuerpos contra
antígenos menores y mayores,
(isoinmunización por varios antígenos,
incluyendo el D) y se reporta como
positivo de una (+) a cuatro cruces
(++++) dependiendo de la severidad de la
reacción.
 Ginecol Obstet Mex 2014;82:744-754Volumen 82, Núm. 11,

33. Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante
técnicas:
1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilización.
a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, comomedida
indirecta del grado de hemólisis.
a) Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia
fetal. Utilidad diagnóstica y para el tratamiento transfusional.

34. El grado de
afectaciónfetal
se basara enla
valoración de
bilirrubina y
medición de
anemiafetal
La obtención
del liquido
amniótico se
realiza
mediante
amniocentesis
Se
obtiene
10 ml.
El valor obtenido de
concentración de
bilirrubina enliquido
debecorrelacionarse
con la edad
gestacional y el
diagrama deLiley

35. 2. NO INVASIVAS:
a) Determinación de ADN fetal en plasma materno (vida media muy corta)
se puede realizar <28 semanas y después cada semana.
b) Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la
acumulación de líquido en el feto.
• Diámetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesía avanzada.
• Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesía
• Hepatoesplenomegalia: La medición del hígado constituye un dato
tardío para el diagnóstico de anemia fetal
• Metria cardiaca fetal: Diámetro del tracto de salida de los vasos
cardíacos e Índice cardiotorácico como indicadores de
cardiomegalia

36. c) Estudio Doppler
Los cambios hemodinámicas para compensar la anemia producen
redistribución hacia ciertos órganos ( corazón, SNC, suprarrenales) y
debido a menor viscosidad, mayor velocidad del flujo.
d) Circulación cerebral (ACM)
La anemia hemolítica fetal, resulta en un aumento de la velocidad máxima de
la arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por
medio de ultrasonografía Doppler (Color)
La correlación entre el flujo sanguíneo en la ACM y la anemia fetal es
mucho más robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl
100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con
esta técnica.1

37. e) Monitorización de FCF antenatal.
Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no
invasiva de la gravedad de la anemia fetal.
Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min
se correlaciona con valores de Hb fetal igual o inferior a
7g/dl (limite de tolerancia).

38. OBJETIVOS:
A. Disminuir título de Acs maternos
B. Mejorar la anemia fetal
C. Evitar complicaciones de EHP (hídrops)
D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto
1. TRATAMIENTO MATERNO
a. -Disminución de Acs maternos
b. -Inmunoglobulinas endovenosas
2. TRATAMIENTO FETAL
a. - Tratamiento de elección para anemia fetal grave
b. - Se realiza mediante Cordocentesis
c. - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

39. TRATAMIENTOMATERNO
Laeficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada ampliamente, pero
la causa más frecuente de aparente fallo de la profilaxis posparto es la
isoinmunización antenatal, que sucede en 0.7-1.8% de las mujeres gestantes.
Laadministración de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestación cuandoes
combinado con la administración posparto, reduce la incidencia del riesgo
isoinmunización a0,2%.
La dosis posparto estándar de inmunoglobulina D (300 mcg) contiene suficientes
anticuerpos D para prevenir la sensibilización de por lo menos 15 ml de glóbulos rojos
fetales (GRF) D-positivos, o aproximadamente 30 ml de sangre fetal.

40. MUJERES NO SENSIBILIZADAS
Se debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a
toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los
siguientes casos:
1) A las 28 semanas de gestación y las 24 a 72 horas
posparto, si el RN es Rh(+) con Coombs directo (-),
independiente del grupo del niño.
2)Si se omite la administración de la gammaglobulina 24
a72 horas posparto, puede aun administrarse hasta la
4 semana después del parto.

41. MUJERES SENSIBILIZADAS
seguimiento semanal con Doppler fetal,
valoración de la velocidad máxima en la ACM cada semana, (anemia o
36SDG
mensual si no se dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de
la amniocentesis.
Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemólisis severa
y una vez que se identifica el feto anémico, el paso siguiente es :
Cordocentesis y transfusión endouterina.

42. TRATAMIENTO FETAL
Durante el embarazo
Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicaciónde bilirrubina
en líquido amniótico y su correlación con las SDG

43. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Pretende rescatar al feto de la acción de los anticuerpos
maternos. Hay que tener en cuenta que estos fetos tienen
diversos grados de afectación por lo que si se realiza inducción
del parto se debe monitorizar continuamente.
La extracción prematura debe valorarse con mucha cautela y en
centros donde se cuente con un especialista en neonatología.