Guia practica para mejora la atencion del paciente con tbc

GUÍA PRÁCTICA PARA MEJORAR LA ATENCIÓN
DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS:

UN ENFOQUE PARTICIPATIVO

Autor:
Dr. José Antonio Martínez González

Colaboradores:
Dr. Luis Gerardo Castellanos
Dra. Ivonne Orejel
Dr. Martín Castellanos Joya
Dra. Martha Angélica García
Dr. Héctor Alonso Téllez
Lic. Flor Trillo

Presentación ...07

Capítulo I. Encuadre y Premisas Básicas ...09

Figura 1. Análisis de Procesos
¿Por qué es tan difícil describir una Guía Práctica para mejorar la atención del
paciente con tuberculosis?
Advertencia
Según su origen, ¿cuántos tipos de problemas existen?
De acuerdo a su causa y su solución, ¿a qué tipo de problema pertenece la
tuberculosis?
Cuadro 1. Tipos de Problemas
¿La tuberculosis es un problema de calidad de la atención médica o es un
problema de calidad en salud pública?
Figura 2. Pensar en la calidad es pensar en objetivos
...17
Capítulo II. Metodología propuesta para el desarrollo del taller

Cuadro 2. Evidence based Participatory Quality Improvement
Pasos para el desarrollo del ciclo de mejora

1. Dimensione el Problema
1.1 Identifique los indicadores de desempeño
1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud
Cuadro 3. Plataforma Única de Información
1.3 Reúna al equipo de trabajo correcto

2. Identifique y Mida las Causas
2.1 Analice las actividades críticas en base al proceso de atención
Cuadro 4. Diagrama de Afinidad
2.2 Realice una medición basal para identificar la situación actual
Cuadro 5. Formulario de selección de actividades críticas transformadas
en indicadores
2.3 Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama
de flujo
Cuadro 6. Ciclo de atención de Pacientes con Tuberculosis “x”
Jurisdicción Sanitaria
2.4 Presente tablas y / o gráficos de dichos resultados

3 Clarifique y Priorice las Estrategias de Intervención
3.1 Establezca la Priorización en base a evidencias
Figura 3. Incumplimiento en el Estadio Epidemiológico de Casos de TB

| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Figura 4. Revisión de Estudios de Contactos en 60 casos de TB
3.2 Establezca las áreas estratégicas
3.3 Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención
Objetivo: Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los
primeros seis meses
Cuadro 7. Áreas Estratégicas para la Mejora

4 Organice su plan de acción
4.1 Elabore un Diagrama de Árbol por cada estrategia
4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso
4.3 Defina las actividades de desempeño en términos observables

Figura 5. Plan de Acción para Mejorar la Atención de TB
5 Prepárese para su Implementación
5.1 Elabore un Cronograma
Cuadro 8. Cronograma del Proyecto de Mejora
5.2 Prepare la sensibilización para los asociados
5.3 Realice la capacitación específica
5.4 Indique la fecha de arranque

6 Monitorice del Proceso de Mejora
6.1 Organice el plan de monitorización
6.2 Construya un grupo de correo
6.3 Evalúe periódicamente sus avances

7. Documente el Proceso de Mejora

Capítulo III. Gestión y Liderazgo ...45
Cuadro 9. El ABC del Gerente de Proyecto
Lo más difícil ¿Como mantener “vivo” el proyecto de mejora?
Que significa ser gerente
Documento.- Evidencia documental
Verificación.- Presencial, electrónica o telefónica
Validación.- Encuesta al personal de salud y/o al paciente
Figura 6. Instrumentos de Control Gerencial

Agradecimientos ...51

Bibliografía Consultada ...61


E sta Guía es el resultado del trabajo realizado en los talleres de “Mejora Participativa
en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis”, cuyo objetivo fue ofrecer al
personal directivo y operativo de los servicios de salud, el uso metodológico de herramientas
de calidad para el análisis de la información y la toma de decisiones en la mejora continua
de procesos de atención de los pacientes con tuberculosis.

Si bien existen diferentes metodologías para el desarrollo de ciclos de mejora, la metodología
de base utilizada, con algunas modificaciones para el análisis específico de la tuberculosis
en las unidades de salud, fue EPQI (Evidence based Participatory Quality Improvement)
o Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias, desarrollada por el Dr. Naruo
Uehara de la Universidad de Tohoku, Japón, la cual tiene muchas similitudes a la propuesta
por los CDC de Estados Unidos, conocida como la de los 7 pasos para la Mejora, o de la
Ruta de la Calidad propuesta por la Secretaría de Salud en México. La metodología EPQI
tiene un enfoque eminentemente práctico y ayuda al equipo de trabajo a analizar, a decidir
y diseñar el cómo mejorar sus resultados con el menor esfuerzo y de manera más efectiva.
Requiere de mayor inversión de tiempo en su fase de planificación de actividades en el
ámbito local, a fin de que se abrevie esfuerzo en la implantación de mejores prácticas y en
la sostenibilidad del proyecto.

Las personas invitadas a participar en los ejercicios base para el desarrollo de esta guía en
el país, fueron las siguientes:

•Nivel Estatal:- Responsable de Programa, Epidemiólogo, Enfermera de TAES,
Responsable de Laboratorio, Responsable de Promoción de la Salud, etc.
•Nivel Jurisdiccional.- Jefe de la Jurisdicción Sanitaria, Epidemiólogo Jurisdiccional,
Responsable de Programa, Enfermera TAES, Responsable de laboratorio, Responsable
de Promoción de la Salud, Equipo Zonal de Supervisión.
•Centros de Salud seleccionados (cinco a ocho unidades médicas.- Director de Centro de
Salud, médico, enfermera, promotor de la Salud)

Para su construcción, se incluyen algunos ejemplos reales, que fueron producto del trabajo
realizado en dichos talleres, cuya fase de arranque se llevo a cabo en las Jurisdicciones de
Costa, Oaxaca, Hermosillo, Sonora, Córdoba y Orizaba, Veracruz, y posteriormente en
Tapachula, Chiapas y en Acapulco, Guerrero durante el 2007.

En colaboración con el Programa Nacional de Micobacteriosis, con financiamiento de
USAID y con asesoría técnica de OPS/OMS en México, se desarrolló la metodología
con actividades de aula y de campo para analizar el comportamiento y organización del
programa de tuberculosis en la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.


Advertencia. Está guía está dirigida al personal que se encuentra laborando directamente
en la prestación de salud en las unidades médicas, así como, para los que se dedican a
administrar programas sustantivos en el sistema local de salud (llámese Jurisdicción
Sanitaria, Sistema Básico de Atención a la Salud Institucional, SIBASI, o SILAES)

Este documento no pretende profundizar en aspectos técnicos relacionados con la
tuberculosis, ya que los lineamientos y normas oficiales están descritos en los documentos
correspondientes. Ésta guía presenta un abordaje del trabajo en equipo para la mejora
continua en la prestación de servicios y en el desempeño del programa nacional de control
de la tuberculosis, que además, puede ser utilizado como método de intervención para
cualquier otro problema local de salud.


Capítulo I.

CAPÍTULO I

EncuadrE y PrEmisas Básicas

C uando el personal directivo o tomadores de decisiones seleccionan una unidad de salud
o una jurisdicción, a la cual identifican con bajo desempeño, o problemas de control
de la tuberculosis, en realidad nos estamos enfrentando con el EFECTO del problema y
no con el problema en sí mismo. Le pido que en la lectura de este documento reflexione al
respecto. Dicho en otras palabras, lo que estamos observando es una fotografía de una serie
de acontecimientos o hechos que no fueron captados porque sucedieron en otro instante, y
que las fallas o el éxito de dicha expresión (indicador – fotografía) está fundamentada en
una serie de actividades del proceso que fueron realizadas por alguien o algunos y en algún
lugar y en otro momento.

Dicho efecto puede ser interpretado como el “síntoma”, o la condensación de que existe
alguna debilidad en varias etapas del proceso o en algunas actividades específicas del
proceso (causas raíz) y que están presentes en el sistema local de salud del cual todos
somos responsables, por lo que es muy conveniente no tomar decisiones a la ligera sobre
la condición que estamos observando, resultado de una medición aislada o de un plan de
monitoreo bien establecido, ya que resulta muy tentador querer resolverlo inmediatamente
con capacitación específica o sancionando a los colaboradores.

Para ello, necesitamos identificar las diferentes actividades que le toca hacer a cada quien y
que no están siendo suficientemente controladas.
A continuación se describen los criterios básicos que pueden ser de observancia general
para cualquier actividad profesional y en donde se pretende valorar si se cumplen o no los
siguientes requisitos de calidad:

A) ¿La actividad que le toca hacer a alguien, ya sea médico, enfermera, promotor, supervisor,
está siendo realizada con oportunidad?
•Ejemplos. Días, o semanas, o meses, transcurridos entre el diagnóstico y la notificación
de caso positivo a la unidad de salud y al paciente; tiempo transcurrido entre la solicitud
– recepción de esquema de tratamiento para un caso nuevo.

B)¿El número de veces que fueron realizadas las actividades fueron suficientes?
•Ejemplo. número de dosis de medicamento otorgadas como tratamiento estrictamente
supervisado; número de baciloscopías de control solicitadas y realizadas desde el
diagnóstico hasta la curación.

C) ¿Los instrumentos de registro reflejan el apego a las normas en el diagnóstico, seguimiento
y control de cada paciente?
•Ejemplo. Inicio de quimioprofilaxis en convivientes menores de 5 años sin vacunación;


Capítulo I.

fase intensiva de tratamiento por dos meses...
Ver figura 1.

Figura 1. Fuente: Modificado del Triángulo de la Calidad (costo, tiempo, calidad)

Si mantenemos presentes estos criterios básicos, podrán servir como los criterios guía, para
el análisis de cualquier actividad que se realice en el proceso de atención de los pacientes con
tuberculosis, o bien, cualquier problema de salud.

¿Por qué es tan difícil describir una Guía Práctica para mejorar la atención del
paciente con tuberculosis?

Quizá porque en la práctica se requiere del esfuerzo colegiado de muchos niveles y áreas
involucradas en el proceso de atención, y el primer reto al cual nos enfrentamos con el
presente documento, es la descripción de cómo organizar a los trabajadores de la salud para
atender dicho problema. Ofrecer una guía detallada de cómo trabajar en equipo y analizar
actividades del proceso a través de un documento, significa un grado de mayor dificultad,
ya que partimos de que el trabajo en equipo necesita ser VIVIDO y construido por todos
en tiempo real.
La forma más efectiva de abordar cualquier problema de salud, es viviendo la experiencia
del trabajo en equipo con el respaldo y compromiso efectivo de las autoridades locales.

10| Guía Práctica para mejorar la atención del paciente con Tuberculosis

Capítulo I.

La metodología que se describe más adelante resulta provechosa para aquellos que están
interesados en resolver un problema en su ámbito de trabajo, analizando y recolectando
información de situaciones concretas. Los pasos indicados en este documento resultan más
útiles para aquellos que desean mejorar el desempeño del Programa en su ámbito de trabajo
y que conocen y viven de cerca las dificultades para obtener éxito en sus estrategias de
intervención.
Cabe señalar que la secuencia de pasos que se abordarán más adelante son útiles para
muchos problemas de salud, sin embargo, si se revisa con detenimiento la metodología
aplicada a un problema mundial como es la tuberculosis y se sigue de manera lógica,
sistemática y ordenada cada uno de los pasos propuestos en la siguiente Guía, entonces se
podrá implementar para la resolución de otros problemas de salud desde el ámbito local.
La lectura podrá resultar aparentemente fácil, pero llevarlo a la práctica requiere de
inversión de tiempo, ya que el verdadero análisis de la información de situaciones reales
sólo se logra con la experiencia práctica en el sistema local de salud.

Según su origen, ¿cuántos tipos de problemas existen?

Según su origen, existen 3 tipos de problemas de salud, asociados a 1) la rutina diaria, 2)
los que son asignados por tomadores de decisiones, ya que corresponden a las prioridades
nacionales o locales de acuerdo a las evidencias de salud, y 3) los problemas descubiertos,
como producto de investigaciones científicas, o desarrollo de proyectos de mejora. (Ver
Cuadro 1, más adelante)
Si nos detenemos a analizar el origen de la tuberculosis como problema de salud, corresponde
a los dos primeros tipos, ya que se presenta en la rutina diaria al dejarse de hacer actividades
de promoción, detección, seguimiento y control entre otras, y además corresponde a un
problema asignado, por será enfermedad reemergente que demanda atención especial en las
políticas nacionales de salud. No podemos considerar que sea producto de investigaciones
científicas recientes porque es un problema suficientemente conocido y estudiado.

De acuerdo a su causa y su solución, ¿a qué tipo de problema pertenece la
tuberculosis? ¿Causa y origen es lo mismo?

Existen 4 patrones básicos de problemas que según su causa y su solución, se clasifican
en:

Patrón A.- que son problemas de tipo simple que pueden ser resueltos, con la participación
puntual de uno o varios trabajadores de la misma rama o diferente rama, en donde no
se requiere de una gran inversión de tiempo y que puede ser resuelto por un lado, con la
instrucción de un directivo, o con la descripción clara y detallada de un procedimiento
básico en trabajo de equipo. Ejemplos de este tipo de patrón corresponden al cambiar un
foco, señalización de riesgos en un área hospitalaria, limpieza de baños, etc.


Capítulo I.

Patrón B.- Sabemos que en algunos casos el conocimiento técnico que posee el personal
de salud no es suficiente si no dispone del material tecnológico específico para identificar
determinado problema médico. En estos casos hablamos de un problema que para su solución
se requiere de alta tecnología. En este patrón ubicamos como necesidad indispensable la
utilización de equipamiento para resolver un problema técnico o para tener la certeza de
un diagnóstico de salud. Como ejemplos tenemos el requerimiento de un ultrasonido para
asegurar que se trata de un embarazo gemelar, o una biopsia para confirmar el cáncer de
mama.

Patrón C.- se refiere a problemas de tipo prudencial, en donde la decisión directiva está
influida por otras condiciones de orden político y de alianzas con los asociados al tema en
particular, ya que los resultados de la decisión que se tome pueden tener repercusiones
que rebasen las barreras del ámbito local y las consecuencias puedan resultar muy buenas
o verdaderamente catastróficas. Tal es el caso del cierre de una unidad médica con baja
productividad; cambio de un personal conflictivo a otro servicio que está respaldado por el
sindicato; lanzamiento de un proyecto en donde no aparece la aprobación de algunos líderes
de opinión pública, etcétera.

Patrón D.- El patrón D se refiere a un problema de tipo estratégico, en donde la participación
de más de una disciplina y niveles de decisión es indispensable. Su intervención requiere
tanto del análisis de tipo sistémico, como de un enfoque de procesos, en donde aparentemente
se conoce la solución y se conoce el problema (hipertensión arterial sistémica, diabetes
mellitus), sin embargo, en el ámbito local las cosas no se dan conforme a lo esperado
debido a que se deja de considerar la medición de actividades críticas, asesoría dirigida,
instrumentos de control y registro, definición de instrumentos operativos, etc. A este tipo
de patrón corresponden diferentes problemas de salud pública y de orden gerencial como
son las infecciones nosocomiales, tasa de cesáreas por arriba del estándar, muerte materna,
desabasto de medicamentos, control prenatal y por supuesto, la prevención y control de la
tuberculosis.


Capítulo I.

Cuadro 1. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japón, 2003


Capítulo I.

¿La tuberculosis es un problema de calidad de la atención médica o es un
problema de calidad en salud pública?

En nuestro país como en muchas partes del mundo, la tuberculosis es un problema de
salud pública (del sistema) y también estratégico (del equipo de salud) que va más allá de la
relación médico paciente o de consultorio y no sólo depende del buen o mal desempeño del
médico y la enfermera, debido a que en su control están involucrados diferentes niveles de
decisión y actores en el sistema local de salud.

Por otro lado, el paradigma predominante en la formación de profesionales de la salud en el
pregrado y postgrado en relación a los problemas de salud, sigue siendo fundamentalmente
clínico y como consecuencia el enfoque que le damos a la atención de la tuberculosis es
de nivel de consultorio y no del enfoque de sistemas. Desde la creación de la medicina
institucional, el abordaje de los problemas de salud cambió de manera significativa al
requerir de la participación coordinada de los profesionales de la salud, ya que lo que un
profesional hace o deja de hacer, afecta el servicio que es proporcionado al mismo paciente
por otro profesional de salud, dentro de la misma institución.

En la mayoría de los casos, la calidad de la atención de los pacientes que viven con
tuberculosis no corresponde a un problema de calidad del desempeño individual
referente al cuidado médico (en consultorio o en hospitalización) que se pueda resolver con
capacitación específica de una persona o a un grupo de trabajadores de la salud, o con la
distribución y lectura comentada de lineamientos y documentos normativos.

Este tipo de soluciones, como es la capacitación específica y la revisión y distribución de
normas oficiales, se utilizan perfectamente en los casos en que se requiere de un conocimiento
concreto para la aplicación de un biológico con su dosis, vía de administración, conservación,
etcétera; o cuando se requiere del entrenamiento especializado para la aplicación de
una técnica quirúrgica, como una microcirugía del sistema nervioso central, o de una
laparotomía exploradora a distancia utilizando como recurso la robótica. En este sentido,
el abordaje de los problemas de calidad de desempeño individual reflejan la experiencia
concreta del profesional de la salud y de él depende que la actividad sea un éxito o un
fracaso. A diferencia del entrenamiento para la aplicación de un biológico que puede ser en
pocas horas, la capacitación requerida para una técnica quirúrgica altamente especializada
puede demandar varios meses o años de entrenamiento, y ambos dependen básicamente del
desempeño individual.

Sin embargo, ¿a qué nos enfrentamos en las instituciones de salud cuando en cada
turno hay cambio de personal y las capacidades individuales son diferentes? Una
forma precisa para abatir la heterogeneidad son los procedimientos. Cuando hablamos de la
calidad por procedimientos, nos referimos a los instrumentos técnicos del cuidado de la
salud en donde se describen de manera específica y secuencial cada una de las actividades de


Capítulo I.

un método que pueden ser resueltos con la participación puntual de los profesionales de la
salud para un evento en particular, tal como sucede con el trabajo que realiza el personal de
enfermería para la instalación de venoclisis; el procedimiento de la toma de tele de tórax por
los radiólogos; o la instalación de un esquema de quimioterapia por el oncólogo para cáncer
de mama. La elaboración de un procedimiento en sí mismo puede disminuir la brecha entre
quienes tienen más conocimiento técnico y entre los que están en proceso de formación. Por
otro lado, la complejidad del procedimiento puede variar de acuerdo al tipo de servicio que
se esté proporcionando, sin embargo, siempre será de gran utilidad contar con instrumentos
que describan de manera clara la actuación de cada profesional de la salud en el momento
oportuno. Uno de los ejemplos más claros y elaborados en donde se describen con precisión
la actuación de cada profesional, corresponde a las guías clínicas para el manejo de casos.

Sin embargo, las guías clínicas elaboradas por expertos, con frecuencia no son aplicadas
con rigor en las unidades médicas, en dónde las condiciones locales pueden tener algunas
o muchas condicionantes que impiden su observancia. Entonces nos enfrentamos con un
problema de difícil control (como muchos problemas de salud pública) que requieren de un
abordaje colegiado de diferentes disciplinas para el análisis de problemas con un enfoque
sistemas y procesos en el sistema local de salud. Es en estas circunstancias cuando nos
enfrentamos a un problema de calidad administrativa.

Decimos que el problema de la tuberculosis (como muchos otros) es un problema de
calidad administrativa por varias razones:

• El problema se presenta en los sistemas y procesos de prestación de servicios ya que en
él se encuentran involucrados los niveles local, jurisdiccional, estatal y nacional.
• Requiere de un enfoque de trabajo en equipo ya que en su control intervienen
diferentes actores, servicios, departamentos o establecimientos del sector salud y de
otros sectores.
• Es recurrente y requiere de análisis de la información de los procesos de prestación de
los servicios, tanto en la recopilación de datos duros como en la descripción de hechos
que suceden en el nivel local.
• Al revisar los indicadores seleccionados, no se están obteniendo los resultados
esperados en cuanto a detección, diagnóstico y tratamiento oportunos, seguimiento
adecuado y curación entre otros componentes. Se pueden presentar complicaciones
como fracasos, recaídas, abandonos, farmacorresistencia y casos de muerte.

Cabe señalar que un problema de calidad administrativa no excluye el conocimiento técnico
individual o la descripción puntual de procedimientos; por el contrario, abarca tanto la
capacitación específica, el uso de guías clínicas y el trabajo sistémico y organizado de todos
los actores que intervienen en él; y es clasificado de esta manera porque en este proceso
intervienen diferentes trabajadores de la salud que realizan actividades de promoción a


Capítulo I.

la salud en sala de espera (intramuros) y en la comunidad (extramuros); detectan casos
nuevos entre los contactos estudiados, en prisiones (CERESOS), escuelas, áreas de trabajo y
centros de convivencia social; confirman el diagnóstico por medio de baciloscopías, cultivos,
radiografías en niños; inician esquema de tratamiento de acuerdo a la normatividad vigente
del Programa Nacional y valoran el caso y lo clasifican como nuevo, reingreso, recaída,
fracaso o farmacorresistente; dan seguimiento a cada caso a través de la evaluación clínica
y baciloscopías de control; realizan estudio de contactos intra y extradomiciliarios; evalúan
el éxito de sus actividades a través de indicadores de desempeño e impacto, etcétera.
Si nuestro pensamiento se circunscribe a nuestra actuación en el consultorio, nuestra
participación se quedará ubicada en la relación, médico- paciente; si pensamos que el
éxito de nuestras actividades están relacionadas con la participación de otros servicios
y departamentos, entonces, necesitaremos colaborar de manera activa con los otros para
mejorar la calidad de la atención del mismo paciente, como se muestra en la siguiente
imagen.

Figura 2. Fuente: Uehara, N, Seminario de Sendai, Universidad de Tohoku, Japón, 2003


Capítulo II.

CAPÍTULO II

mEtodología ProPuEsta Para El dEsarrollo dEl tallEr

E n sala de usos múltiples de la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, se organizaron
sesiones de trabajo de 8 horas por dos días seguidos, y las reuniones se repitieron en tres
ocasiones, con un intervalo de dos semanas aproximadamente entre sesión y sesión, (seis
días en total y 36 horas de trabajo en aula, más las actividades de campo). En cada taller
equipo de trabajo seleccionado se reunió para analizar el panorama actual de los indicadores
de resultado y la organización del programa de tuberculosis de las unidades médicas en
la Jurisdicción Sanitaria; además se trabajó en el análisis de causas y su comprobación
correspondiente a través de un muestreo rápido; el equipo participó en el diseñó de las
estrategias de intervención y el esclarecimiento de metas y objetivos a alcanzar, y finalmente,
se organizó para el desarrollo de un plan de acción y la implantación de un proyecto de
mejora continua de la atención de los pacientes con tuberculosis en el ámbito local.

A continuación se describen cada uno de los pasos y tareas desarrolladas para mejorar la
atención de los pacientes con tuberculosis en el nivel local y que pretendemos le sirvan de
guía para otros equipos de trabajo que estén interesados en darle un enfoque participativo
para la solución de problemas.

Si bien, existen diferentes propuestas de ciclos de mejora, e inclusive la misma metodología
utilizada para el presente análisis habría tenido algunas variantes si hubiéramos abordado
otros problemas de salud, sugerimos que los pasos a utilizar para el análisis del problema y
alternativas de solución sean los siguientes:

Ver cuadro 2

no. Paso n o. tarEa
1 Dimensione el problema 1.2 Seleccione la(s) unidades de salud


Capítulo II.

no. Paso n o. tarEa
Analice las actividades críticas con base en
2.1
el proceso de atención
Realice una medición basal para identificar
2.2
la situación actual (actividad de campo)
Identifique y mida las
2 causas Elabore una ruta de atención del paciente a
2.3 través de un Diagrama de Flujo (actividad
de campo)
Presente tablas y gráficos de dichos
2.4
resultados
Establezca la priorización en base a
3.1
Clarifique y priorice evidencias
3 las estrategias de 3.2 Establezca las áreas estratégicas
intervención Defina los objetivos y objetivos específicos
3.3
de la intervención
Elabore un Diagrama de Árbol para cada
4.1
estrategia
Organice su plan de Incluya a todos los actores involucrados en
4 acción
4.2
el proceso
Defina las actividades de desempeño en
4.3
términos observables
Prepárese para su 5.2 Prepare la sensibilización de los asociados
5 implementación
6.1 Organice el plan de monitorización
Monitorice el proceso de
6 mejora
Documente el proceso de
7 mejora
7.1 Utilice el estilo deseado, pero documente

Cuadro 2. Fuente: Modificado del Método de Mejora Participativa de la Calidad Basada en Evidencias o EPQI (Evidence based
Participatory Quality Improvement) desarrollado pro Naruo Uehara, Universidad de Tohoku, Japón


Capítulo II.

Pasos Para El dEsarrollo dEl ciclo dE mEjora

A continuación describimos brevemente los 7 pasos con cada una de las tareas más
importantes que deberá considerar el instructor para el desarrollo del ciclo de mejora

1. Dimensione el Problema

1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud


De acuerdo a los datos que se tienen en la Plataforma del Sistema de Vigilancia de
TB, y con la que se construyen los indicadores de “Caminando a la Excelencia”,
identifique la información de las Jurisdicciones Sanitarias del Estado, y seleccione
aquella que, de acuerdo a datos duros, presentan problemas de desempeño.
1.2 Seleccione a la(s) unidad(es) de salud de la Jurisdicción seleccionada, identifique
de tres a cinco centros de salud que cumplan con los siguientes requisitos:

• Que exista compromiso directivo por lo menos en dos de las unidades seleccionadas.
Este compromiso podrá favorecer la movilización de todos los integrantes del equipo
de proyecto tanto a la hora de analizar las actividades de proceso, como cuando se
decida implementar el proceso de mejora. Además del interés por participar de los
directivos de centros de salud, el compromiso del líder del Programa Jurisdiccional
y Estatal es indispensable.

• Es necesaria la estabilidad laboral de los equipos de trabajo de tal forma que no
sea ni personal temporal, ni en proceso de formación. También es conveniente que
en la medida de lo posible, no exista rotación de personal por lo menos durante el
primer año después de haber iniciado con el proyecto de mejora.

• Liderazgo probado por algunos de los integrantes de las unidades médicas. Aunque
es conveniente que el liderazgo lo posea el director de la unidad de salud, no es
indispensable, siempre y cuando alguien del equipo local movilice de manera pro-
activa a los compañeros de la misma unidad de salud.


Capítulo II.

diagnóstico
dEfuncionEs

sEguimiEnto

dEsEmPEño
vigilancia
dEtEcción
nivEl

curación

índicE dE
dE
Evaluación

casos
Estado 42 445 100 100 78.4 79.9 79.9 85.8
Jurisdicción 18 182 94.4 84.3 68.5 60.4 82.4 74.1
Unidad 1 1 16 82.7 73.3 78.9 74.1 76.1 77.6
Unidad 2 0 6 100 91.7 100 98.4 82.1 96.56
Unidad 3 3 34 100 100 81.3 81.8 59.1 86.2
Unidad 4 4 38 100 47.9 40.3 35.2 84.0 57.6
Unidad 5 1 9 93.6 79.8 68.5 63.6 57.9 69.1
Unidad 6 2 8 100 100 97.1 96.7 15.7 95.5
Unidad 7 0 11 100 89.3 90.1 85.2 79.8 89.7
Unidad 8 2 13 100 83.0 90.7 90.6 67.1 90.8
Unidad 9 5 47 34.0 43.1 40.3 27.7 77.8 35.4
Cuadro 3. Fuente: Adaptado de la Plataforma Única de Información, Módulo Tuberculosis y del Boletín “Caminando a la Excelencia”,
SINAVE, Secretaría de Salud, 2007


El trabajo en equipo tiene un enfoque eminentemente participativo, en donde las
aportaciones y experiencia práctica del personal del área de la salud son fundamentales.
En este sentido, la construcción del conocimiento se realiza con la información que
han recabado tanto personal de nivel gerencial, como los profesionales de la salud
que brindan atención directa a pacientes, lo cual nos permite seleccionar criterios
cualitativos y cuantitativos y utilizar herramientas de calidad para transformarlos
en indicadores de proceso y resultado, así como trabajar con información útil para
la toma de decisiones bajo un enfoque metodológico de Mejora Participativa de la
Calidad Basada en Evidencias - ó EPQI (de las siglas en inglés Evidence based
Participatory Quality Improvement).

Reunir al equipo correcto significa la participación de dos o más personas de cada
disciplina que están involucradas en la gerencia o la atención del paciente con
tuberculosis, entre los que destacan: médico, enfermera, promotor de salud, químico,
epidemiólogo, trabajador social, responsable de Programa. Es decir, involucrar a
los niveles homólogos tanto de las unidades de salud, como del nivel jurisdiccional


Capítulo II.

y estatal, y si es necesario también a algunos actores del hospital de referencia
involucrado. En todo momento deberá existir la participación de algún directivo
(mando medio o alto), de manera permanente.

Con el equipo correcto, organice una reunión y presentación con los resultados de
indicadores de los últimos seis meses o del último año y compárelo con los indicadores
nacionales y los estándares esperados.

2. Identifique y Mida las Causas

2.1 Analice las actividades críticas con base en el proceso de atención
2.3 Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama de flujo
2.4 Presente tablas y gráficos de dichos resultados

Quizá una de las actividades que requieren de mayor tiempo y claridad es la identificación
de actividades críticas, para después continuar con la medición de sus causas, por lo que en
éste paso utilizaremos una explicación mucho más detallada de sus tareas.
El tiempo que dedique al análisis de los hechos es una de las actividades más cruciales por
lo que será indispensable dedicar el tiempo necesario antes de avanzar a la siguiente tarea.
Con frecuencia se producen brincos de tipo lógico en el análisis de la información y es
conveniente que el instructor no pierda de vista el verdadero sentido del análisis de datos y
hechos que están asociadas a la búsqueda de oportunidades de mejora concretas. Para ello,
deberá manejarse una agenda flexible hasta que se agoten todas las actividades críticas que
influyen en el resultado de los indicadores que fueron presentados con antelación. Quizá
sea necesario invertir entre 5 y 10 horas de trabajo efectivo para las actividades que se
describen a continuación en el punto 2.1

2.1 Analice las actividades críticas con base en el proceso de atención

ACTIVIDADES EN AULA

Ejercicio sobre identificación de actividades críticas
Entendemos por actividad crítica a aquella actividad del proceso de atención en el
sistema de salud que de no realizarse bien desde la primera vez, pone en riesgo el
diagnóstico, el tratamiento o la vida del paciente (Ruelas col, 1990)

Analice las actividades que cada actor dejó de hacer en el momento justo (oportunidad),
realizó de manera incompleta (criterio general de suficiencia), o lo hizo de manera
incorrecta (criterio general de normatividad) de acuerdo a su función. Es importante
señalar que no se trata de generar culpa ni reprochar en el otro lo que hizo mal o dejó
de hacer. Lo más valioso de esta actividad es identificar como equipo de trabajo las


Capítulo II.

debilidades del proceso de atención, como sistema de salud.

a) Entre todos los integrantes del equipo de trabajo (médico, químico, epidemiólogo,
supervisor, etc.), anotar en silencio y de forma individual, en hojas “post it”,
una por una, cada actividad que se realiza de manera incompleta, ¿cuáles otras no
se llevan a cabo?, y que otras no las realizan con oportunidad, de acuerdo a su rol
para el cual fueron contratados cada uno de los actores.

Por ejemplo, se puede comenzar analizando al médico (no como individuo, sino
como gremio), qué deja de hacer en la sala de espera, qué realiza en forma incompleta
en el consultorio o al transcribir información; si acaso omite información al referir
a un paciente a otra unidad de salud, si no explica los efectos adversos al iniciar
el tratamiento, etc. Después de unos minutos, se puede continuar con actividades
críticas del proceso de atención con el rol de enfermería, para continuar más tarde con
el servicio de laboratorio, equipos zonales, responsables de Programa jurisdiccional
y estatal, directivo de centro de salud, epidemiólogo, jefe jurisdiccional, etcétera,
hasta completar un banco suficiente de actividades que conjunte el equipo de
trabajo correcto.

a) Trabajo individual


Capítulo II.

b) Una vez terminado el ejercicio individual, con la participación de todo el
equipo se nombra a un coordinador y a un secretario para proceder a comparar
lo que cada quien escribió, actor por actor. Como cuando se juegan naipes, el
equipo procede a agrupar actividades similares con otras actividades que son
de la misma naturaleza. Primero revisar a un actor (enfermera como ejemplo)
y todos comparten sus observaciones y las agrupan de acuerdo a su naturaleza
(promoción, detección, tratamiento...); después todo el equipo opina sobre la
actuación del médico (medidas preventivas, de registro, se seguimiento....), del
laboratorio (procesamiento, recepción, reporte, oportunidad...), etcétera, hasta
analizar a todos los actores del proceso.

b) Participación de todo el equipo

c) En grupo, se valida la redacción si es lo suficientemente clara, si especifica el
sujeto que realiza o no realiza la actividad y a quién afecta (Ej. el laboratorio sólo
recibe muestras de baciloscopía los días viernes; o, el equipo zonal de supervisión
sólo acude a unidades de salud para campañas nacionales). Cabe señalar que no
se trata de cuestionar ni censurar las opiniones de cada integrante del equipo. El
propósito de ésta actividad, es revisar la claridad de expresión de cada análisis
individual en cada hoja post it, y que para todos resulte clara.


Capítulo II.

d) Posteriormente se realiza una depuración de aquellas actividades que no pueden
ser evaluadas objetivamente (Ej. existe apatía del promotor de salud; o el médico
rechaza al paciente) a no ser que se aclare su redacción y pueda ser sujeta a medición
y no por hallazgos ocasionales que no se puedan validar. También se eliminan
aquellas actividades que parecen objetivos generales y que no describen hechos en
particular (Ej. falta de capacitación; no se aplica la normatividad)

c) y d) Validación y depuración

e) Acto seguido, se construye un Diagrama de Afinidad en donde se visualizarán
todas las actividades críticas por actor y se identificarán los rótulos superiores
que agrupen dichas ideas. Si es el caso, el equipo puede llegar a identificar que el
médico no interpreta las baciloscopías en las notas de evolución; que no solicita
la reconquista de pacientes inasistentes; que cita cada trimestre al paciente en
control, etcétera, estas actividades las puede agrupar en Registros Médicos, en un
orden jerárquico superior.


Capítulo II.

e) Presentación del diagrama de afinidad

A continuación usted podrá encontrar un Diagrama de Afinidad asociado al análisis del
proceso relacionado con la toma de baciloscopías y entrega de resultados, cómo una de las
múltiples causas asociadas al análisis del problema


Capítulo II.
Diagrama de afinidad
Jurisdicción de Puerto Escondido, Oaxaca. 17 de Junio de 2007

Actividades Críticas en la toma de

TOmA De LA mUeSTrA TrAnSPOrTe y envÍO

El médico acude a la Jurisdicción y no lleva El personal de la unidad de salud acude hasta
las muestras tomadas cada mes para entregar información

Falta de información al paciente para obtener No existe coordinación del personal de la
una muestra de esputo adecuada unidad para el envío de muestras

Falta de sensibilización a los familiares para El 20% de las unidades médicas sólo cuenta
que el paciente acuda a la atención médica con transporte una vez a la semana

Desconocimiento del personal de la unidad Falta de apoyo económico para trasladar las
médica para la elaboración del extendido muestras de las unidades a la Jurisdicción

Sólo el 15% del personal de la unidad médica Existe triangulación en la entrega de
realiza baciloscopias muestras porque primero pasan por
jurisdicción y luego a laboratorio

Temor para realizar toma de muestras La unidad no cuenta con una red de envío y
baciloscópicas recepción de muestras de BK

Algunas baciloscopías llegan rotas o
derramadas

La requisición del formato es incompleta el
15%

Envío de paciente o la toma de muestra sin
requisición


Capítulo II.

baciloscopía y entrega de resultados

PrOCeSAmIenTO De LA reSULTADOS
mUeSTrA

Existe triangulación en la entrega de
Existe negativa a realizar los extendidos por resultados al pasar a la Jurisdicción y luego a
ser una enfermedad contagiosa la unidad de salud

Escasas pomaderas, aplicadores, laminillas y La información no llega al personal operativo
equipos de tinción para baciloscopías médico y enfermera

El laboratorio no lee diario las muestars (fin La información no se le da a conocer al
de semana) paciente con oportunidad

Mala técnica de fijación en el 8% de las El médico no realiza la búsqueda intencionada
muestras de resultados de baciloscopías

Hay unidades que cuentan con No se actualiza el resultado de la baciloscopía
infraestructura para laboratorio pero no en la tarjeta de TB
cuentan con el servicio

No se actualiza oportunamente el resultado de
la baciloscopía en la plataforma

Cuadro 4. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Es conveniente señalar que para la elaboración del Diagrama de Afinidad se deben seguir
los incisos arriba señalados, ya que con frecuencia el equipo empieza a discutir antes
de iniciar el trabajo individual, o algunos participantes quieren empezar a elaborar el
Diagrama de Afinidad antes de sentarse a analizar el trabajo en equipo. En otras ocasiones
el propio equipo quiere dividirse las tareas sin haberse sentado a analizar qué es lo que está
ocurriendo en el proceso de atención del nivel local.


Capítulo II.


ACTIVIDADES DE CAMPO

Los siguientes conceptos han sido tomados de la cultura japonesa, sin embargo, hemos
considerado necesario ampliar su interpretación con el fin de transmitir a los equipos
de trabajo de México, el valor que adquiere la observación directa de los procesos de
atención.

La medición basal debe realizarse aplicando el concepto del génesis como principios
básicos del KAIZEN de acuerdo a los japoneses.

• GEMBA.- acudiendo al lugar de los hechos. Esto significa que la gran
mayoría de los indicadores de proceso deberán ser recolectados directamente
en las unidades de salud o en la comunidad, según sea el caso. Las fuentes de
concentración no siempre son las más confiables ya que sin la visita directa
al lugar de los hechos, se puede perder información valiosa de actividades de
proceso, que es el motivo del muestreo rápido para un proceso de mejora.

• GEMBUTSU.- verificando las actividades del proceso. De acuerdo a la
actividad valorada, se revisa cómo se están realizando cada una de las tareas,
el llenado de los instrumentos de registro, los procedimientos para cita, control
y seguimiento del paciente y la manera como se organiza el equipo de trabajo.
Como ejemplo, se revisa si existe congruencia entre el número de casos en
la tarjeta de control, el estudio epidemiológico y las historias clínicas de los
contactos; si el paciente es citado a determinada hora para la administración
de su medicamento o acude de manera espontánea sin previo acuerdo; si se le
entrega el medicamento por semana o se verifica su ingesta en el momento de
acudir a la unidad de salud, etcétera.

• GENJISTSU.- observando los resultados en tiempo real. El momento en el
cual se valora la actividad, que representa la manera de como está organizado
regularmente el equipo de trabajo. Si por la mañana existen o no actividades de
promoción a la salud; si se hace esperar al paciente para tomar su medicamento,
si la consulta se inicia inmediatamente con la jornada laboral o después de
varios minutos u horas después de tomar el café o tener reuniones académicas,
etcétera. El tiempo real brinda información sobre los procesos de atención, de
tal forma que es altamente probable que lo que se observa en el momento justo,
ocurre con mucha frecuencia en otros momentos de la prestación de servicios
de salud. Es decir, refleja la manera de cómo están organizados al interior de
la unidad médica.


Capítulo II.

A continuación se describen algunas consideraciones para la realización de la medición
basal a través de un muestreo rápido que deberá realizarse de una a dos semanas como
máximo.

a) Proceda a la selección de las actividades críticas que sean más significativas dentro de
todo el proceso de atención descritas en el Diagrama de Afinidad. Focalice la selección
de dos a cinco actividades críticas por cada actor que puedan ser demostrables de
manera fácil de acuerdo a las evidencias con las que cuentan las unidades médicas y
el nivel jurisdiccional y estatal (segunda depuración). Es conveniente que la suma de
actividades seleccionadas sea de 10 a 30 como máximo.

b) Transforme la actividad en indicadores que estén relacionadas con el proceso de atención
en las unidades de salud participantes y en la Jurisdicción Sanitaria correspondiente.
Estas actividades deberán ser retomadas del Diagrama de Afinidad que se elaboró
previamente. Una forma amigable de construir los indicadores de proceso es:

• identificando el indicador (actividad crítica),
• cómo construirlo (identificación o definición de criterios),
• de dónde obtener la información (fuente),
• período de tiempo de recolección de la muestra
• tamaño de la muestra,
• definiendo quién será responsable de su colección.

Es importante señalar que estos indicadores deben ser actividades de proceso y no los
resultados que son reportados en forma periódica en los informes convencionales

c) Es recomendable que el tamaño de la muestra sea de 60 a 100 casos. Si son menos de
60 casos incluya la totalidad de los pacientes de las unidades de salud participantes.
La justificación de tan pocos casos es que los hallazgos encontrados son suficientes
como para iniciar un proceso de mejora.

d)Realice un muestreo rápido en menos de una semana o dos como máximo, repartiéndose
los indicadores entre los participantes, en el entendido de que deberá ser fácil para
quienes recolecten la información y se comprometan a presentarla en la siguiente
reunión programada ante el equipo de trabajo correcto.

A continuación se presenta un formulario que permite identificar con claridad la
selección de actividades críticas transformadas en indicadores:


Capítulo II.

ACTIvIDAD PerIODO y reSPOn-
CrITerIOS fUenTe
CrÍTICA mUeSTrA SABLe
1. Pacientes con Pacientes que
Tratamiento acuden diario Tarjeta de control
Responsables
Acortado al centro de TB de unidades 83 tarjetas de
de enfermería
Estrictamente salud versus los de salud control
de C.S.
Supervisado tratamientos participantes
(TAES) entregados
Interpretación de Última nota 83 expedientes
2. Interpretación Epidemiólogo
los resultados de del mes del clínicos de
de Baciloscopías del Centro de
Baciloscopías en Expediente pacientes en
de Control Salud
Nota de Evolución Clínico control
•Número de
pláticas donde se
Responsable
3. Pláticas de abordó el tema de Calendario de
Último semestre de Promoción
Promoción a la TB Pláticas en sala
del año en curso de la Salud
Salud en TB •Número de de espera
Jurisdiccional
pláticas reportadas
en el SIS
Cuadro 5. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, Tapachula, Chiapas, noviembre
2007

2.3 Elabore una ruta de la atención del paciente a través de un diagrama de flujo.

En el caso de que la explicación de la atención a pacientes con tuberculosis no quede
suficientemente clara, será necesario construir un diagrama de flujo que permita
visualizar los tiempos que tardan en recibir y enviar un servicio y los movimientos
que se realizan al interior de la unidad de salud, laboratorio, jurisdicción sanitaria,
etcétera para obtener dicho resultado. Describa a través de un diagrama de flujo, tal
como ocurre en la actualidad el ciclo que guarda el proceso de atención del paciente
con tuberculosis de acuerdo a las siguientes fases y la participación de las diferentes
entidades (como se describe a continuación):

Una posibilidad es identificando en tiempo y forma cómo esta (¿) el proceso de:
promoción de la salud en la sala de espera y en la comunidad; diagnóstico, ingreso
a tratamiento, administración de tratamiento, seguimiento, control, vigilancia,
supervisión, asesoría y evaluación. Además, que personajes (médico, enfermera,
equipo zonal, directivo) se encargan de realizarlo y en qué nivel (estatal, jurisdiccional,
centro de salud, laboratorio, almacén, hospital, etc.).

A continuación se muestra un ejemplo en donde a través de un mapa de proceso
se señalan en gris obscuro las actividades críticas que afectan la oportunidad de la
atención de los pacientes de la región.


Capítulo II.


Capítulo II.

2.4 Presente tablas y gráficos de dichos resultados

La forma más convincente de mostrar que existen algunas debilidades y áreas de
oportunidad, es a través de la presentación de gráficos y cuadros que resumen y
organizan la información para mejor comprensión durante su análisis.

Esta tarea está íntimamente conectada con la priorización de estrategias que es el
paso número tres.

3. Clarifique y priorice las estrategias de intervención

Establezca la priorización con base en evidencias
Establezca las áreas estratégicas
Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención

3.1 Establezca la priorización con base en evidencias

De acuerdo a los resultados obtenidos de la medición basal, en donde se identifican
fundamentalmente actividades de proceso, será necesario realizar una priorización
con base en evidencias obtenidas.

Para ello existen diferentes herramientas de calidad que pueden expresar los hechos
con datos duros. Una de estas herramientas puede ser el Diagrama de Pareto, que
deberá ser expresado en términos de incumplimientos (en lugar de avances como se
expresaría en un gráfico de barras o histograma).

Cuando decida seleccionar un Pareto, este debe contener criterios, subcriterios
o componentes de la misma naturaleza. Si nos referimos a calidad de la muestra,
podríamos hacer referencia al número de muestras que no cumplieron con los
requisitos establecidos por cada unidad de salud participante. Si nos referimos al
estudio epidemiológico, podremos comparar el incumplimiento de cada capítulo por
estudio realizado, como se muestra en el ejemplo siguiente.


Capítulo II.

Figura 3. Fuente: Taller de Mejora Participativa en los Sistemas Locales para detener la Tuberculosis, 2007

Sin embargo, pueden ser tan obvios los resultados que la presentación de los datos puede
ser expresada en términos porcentuales, o en proporciones, siempre y cuando al personal de
salud le resulte clara la interpretación de la información.

Ejemplos:

• Cuatro de cada diez pacientes no recibieron cita de control mensual en la Jurisdicción
“x” durante el 2007

• El tiempo promedio de recepción de baciloscopías fue de 35 días con un rango entre
13 y 49 días.

• De los estudios epidemiológicos realizados en “x” período, el 90% no tenía estudio
de contactos.

Si la información narrativa es acompañada de gráficos, será mucho mejor la visualización
de los datos, como se muestra a continuación:


Capítulo II.


3.2 Establezca las áreas estratégicas

Las áreas estratégicas deben representar el conjunto de actividades críticas u
oportunidades de mejora, de acuerdo al ciclo de atención analizado en el Diagrama de
Afinidad. Es necesario definir claramente, según los resultados obtenidos, si nuestra
intervención debe estar enfocada en:

• El estudio de contactos,
• Oportunidad de la entrega de la baciloscopía,
• Mejora de la calidad de la muestra,
• Incremento de la adherencia a tratamiento,
• Mejora en el seguimiento de pacientes, etcétera.


Capítulo II.

De todas las oportunidades de mejora, que pueden ser muchas, es conveniente
seleccionar de inicio, dos a tres estrategias para arrancar con el proyecto de mejora,
sin que esto signifique que después de unos seis meses o un año no se puedan incluir
otras estrategias adicionales.

Las estrategias de mejora no deben estar expresadas en términos exclusivos de
capacitación o aplicación de la norma. La capacitación es el vehículo que nos conduce
hacia el logro de los objetivos, pero no son los objetivos en sí mismos. Es, decir, el
hecho de capacitar al personal no garantiza que realice las actividades si no están
vinculadas a un proceso de supervisión, asesoría, retroalimentación, diseños de
dispositivos de seguridad, gestión de insumos, etcétera. Por otro lado, las normas nos
sirven de referencia para incluir todas aquellas actividades que no debemos obviar.

Como consecuencia, los objetivos deben representar logros a alcanzar en la atención a
los pacientes y no las necesidades de destrezas, insumos o conocimiento que necesita
el personal de salud. Siempre con un enfoque al usuario de los servicios de salud.

3.3 Defina los objetivos y objetivos específicos de la intervención

Las áreas estratégicas de intervención deberán ser traducidas en objetivos - metas a
alcanzar y el tiempo estimado del logro.

Una vez construidos los objetivos – metas (traducción de las estrategias), es
conveniente identificar los objetivos intermedios o específicos (líneas de acción o del
cómo lograrlo) que deberemos vigilar y que podrán ser traducidos en indicadores de
proceso, a fin de que se facilite la conducción de la estrategia y nos lleven de la mano
en el desarrollo y vigilancia del plan de mejora.

Si como resultados obtuvimos que en el estudio de contactos completo sólo se realiza
el 10% de los casos estudiados, podremos establecer como objetivo el

Incrementar del 10 a un 70% el estudio de contactos en los
primeros seis meses

con sus correspondientes líneas de acción (objetivos específicos) e indicadores de
proceso expresados en la siguiente figura.


Capítulo II.

ÁreAS eSTrATÉGICAS PArA LA meJOrA
mEjora dEl Estudio dE contactos
LÍNEAS DE ACCIÓN INDICADORES IMPACTO
DE PROCESO
•Estudio de familiares
sospechosos que reporta el •Contactos estudiados
paciente en su domicilio intra-domiciliarios IDENTIFICACIÓN DE
CASO ÍNDICE
•Información sobre medidas •No. de convivientes
preventivas y de control informados sobre TB Ó
a la familia para obtener
adherencia a tratamiento •Detecciones realizadas en CASO NUEVO
domicilio ALRREDEDOR DEL
•Estudio de convivientes (a PACIENTE ESTUDIADO
través de baciloscopías) con •Seguimiento trimestral de
sospecha de TB contactos

Este marco conceptual nos puede servir de guía antes de iniciar con la construcción
detallada de cada una de las actividades de desempeño presentadas en la siguiente etapa,
que es el Plan de Acción.

4. Organice su plan de acción

Elabore un diagrama de árbol por cada estrategia
Incluya a todos los actores involucrados en el proceso
Defina las actividades de desempeño en términos observables.

4.1 Elabore un diagrama de árbol por cada estrategia

Existen muchas herramientas para desarrollar un Plan de Acción, que son utilizadas
dependiendo del nivel de abstracción de la información y si son utilizadas para un
plan de ámbito local o internacional.

Una de las herramientas que sugerimos utilizar es el Diagrama de Árbol, que es
una herramienta en donde se visualizan los objetivos (estrategias), los actores, las
líneas de acción (objetivos específicos) y las actividades de desempeño que deben ser
realizadas por cada uno de los actores como parte integral del sistema de atención
de los pacientes.


Capítulo II.

Con el propósito de estratificar claramente la información, y debido a que cada
estrategia tiene sus propios objetivos y metas, es conveniente desarrollar un
Diagrama de Árbol por cada una de las estrategias seleccionadas. Aún cuando los
actores pueden ser los mismos, el proceso de control resultará más fácil para todos
los que en ella intervendrán. (ver ejemplo más adelante)

4.2 Incluya a todos los actores involucrados en el proceso

El Plan de Acción debe ser un instrumento operativo que identifique claramente lo
que le toca hacer a cada quien y a su vez se transforma en un instrumento de control
en donde todos los involucrados conocen tanto de manera individual como grupal
las actividades correspondientes.

Aún cuando a uno de los actores le corresponda realizar una sola actividad de
desempeño y que sea clave en todo el proceso de atención, es importante incluirlo ya
que lo que hace o deja de hacer, afecta la calidad del sistema de atención.

Tenga la precaución de no dejarle la mayoría de las actividades al médico y enfermera
del módulo, ya que el aseguramiento de la calidad del trabajo en el sistema, está
asociado con la participación complementaria de todos.

4.3 Defina las actividades de desempeño en términos observables

Las actividades de desempeño es la parte más fina del Plan de Acción expresada en
el Diagrama de Árbol.
La manera en cómo se redactan las actividades de desempeño, deben ser de tipo
observables y medibles. Algunos de sus atributos son:

• Están descritas a través de una acción (envía, solicita, registra, etc.)

• Alguien realiza un trabajo que entrega a otro, (el químico notifica al responsable
del programa....), o demuestra a través de registros oficiales (el médico registra
mensualmente en nota de evolución los resultados de la baciloscopía....)

• Alguien supervisa y/o valida el quehacer de otro actor (el Director del Centro de
Salud, valida el llenado completo del estudio epidemiológico...)

• Incluye criterios de oportunidad (...en menos de 24 horas; en sala de espera; los
viernes...), y /o suficiencia (por lo menos 3 baciloscopías; durante dos meses;
cada trimestre...)


Capítulo II.


El Diagrama de Árbol se puede extender hasta incluir a todos los involucrados en el proceso
de mejora. Por otro lado es importante recordar que para cada estrategia (objetivo-meta) se
deberá desarrollar el Diagrama de Árbol correspondiente.

5. Prepárese para su implementación

Elabore un Cronograma
Prepare la sensibilización para los asociados
Realice la capacitación específica
Indique la fecha de arranque


Es importante que el equipo de trabajo defina en un Diagrama de Gantt las actividades
a realizar y el período en el que se realizarán dichas actividades. Cabe señalar que el
Cronograma puede presentar modificaciones en la medida que exista la oportunidad
de difundir o concertar colaboraciones por diferentes medios: foros académicos,


Capítulo II.

rotación de personal, oportunidades de financiamiento, remodelaciones, expansión a
otras unidades médicas, etcétera.

cronograma dEl ProyEcto dE mEjora En tB, jurisdicción X, año
2007
actividad Jun- Jul- Ago- Sep- Oct- Nov- Dic-
07 07 07 07 07 07 07
Sensibilización a
Centros de Salud
Presentación Proeycto
COJUVE
Capacitación específica
Asesoría a distancia vía
Inetrnet
Asesoría presencial
C.S.A, B y C
Asesoría presencial
C.S.D, E y F
1a Reunión de
evaluación
Extension del Proyecto
a la Jurisd.
Presentación de
resultados al Secretario
de Salud
Reuniçon estatal de
Enfermería...
Cuadro 8. Fuente: Ejemplo desarrollado para el propósito del documento

5.2 Prepare la sensibilización para los asociados

El propósito fundamental de la sensibilización, es tener más personas enteradas
de los objetivos de la intervención y de la manera en como se llevarán a cabo las
actividades.

Como en cualquier empresa, un socio contribuye y tiene participación activa
en el logro de los objetivos. Cada responsable de programa, tanto estatal como
jurisdiccional, debe ser visto como un socio de la salud. Al compartir el Plan de


Capítulo II.

Acción con más personas del sector salud y del público en general, se obtiene la
participación de más aliados que podrán apoyar de manera directa (a través de
coordinaciones) o indirecta (con la canalización de pacientes sospechosos o donación
de insumos) en el mejoramiento del desempeño del programa local para la atención
de los pacientes con tuberculosis.

El primer grupo al que es necesario compartir las estrategias de intervención es
al personal de salud de cada una de las unidades médicas participantes, así como
al personal de nivel jurisdiccional y nivel estatal. Esto debe incluir el personal
de intendencia, responsables del almacén e incluso los coordinadores de recursos
humanos o adquisiciones que, quizá no estén involucrados directamente en el plan
de mejora, pero sabemos que con personas más informadas y a través de reconocer
lo que el equipo específico de trabajo está realizando, ellos podrán contribuir a los
objetivos de la intervención.

Además, existen dentro del sector salud, comités locales, interinstitucionales y de la
sociedad civil a las que es necesario compartir el proyecto. Mientras más personas
estén enteradas, mucho mejores serán los resultados.

No menos importante, son nuestros usuarios finales, la población, que necesita estar
bien informada de lo que puede esperar con el plan de mejora y con la actuación de los
servicios de salud. Para ello, la unidad médica se deberá organizar dando a conocer
tanto en sala de espera como en reuniones grupales, periódicos murales y folletos,
la manera en como estará organizado el personal de salud; por ejemplo, mejorando
sus expectativas en cuanto al tiempo de respuesta de un estudio de laboratorio,
oportunidad de la atención para recibir consulta, significado e importancia del
estudio de la familia, manejo de medicamentos, etcétera.

Finalmente, la fase de sensibilización puede darse antes, durante y después de
haber iniciado el proyecto de mejora y es conveniente que se busquen todos los foros
pertinentes para dar a conocer dicho Plan.


Salvo que existieran debilidades de conocimiento específico, que generalmente no
es el caso, la capacitación específica debe estar enfocada hacia el adiestramiento
en servicio del Plan de Acción. La revisión de las estrategias- objetivos, objetivos
específicos y actividades de desempeño se deben realizar con la presencia de todos los
que aparecen como actores dentro del proceso de atención. La lectura compartida y
la identificación de actividades complementarias entre los involucrados favorecen el
sentido de pertenencia al proyecto y la colaboración es muy bien aceptada.


Capítulo II.

Esta capacitación específica, debido a que ya se invirtió tiempo suficiente en el análisis
de la información, es recomendable que no sea superior a 6 horas de adiestramiento.

Antes de arrancar con la capacitación específica, se deberán tener bien definidos y
diseñados todos los instrumentos de registro e indicaciones de procedimiento para
garantizar las actividades de desempeño. Como ejemplos: que se conozca perfectamente
el llenado de la tarjeta de control y las características de un estudio epidemiológico; la
definición de un cronograma con el rol del personal del centro de salud para realizar
actividades de promoción y detección de sala de espera; la verificación de los insumos
necesarios para realizar la detección de sintomáticos respiratorios; los instrumentos
de supervisión específicos del Programa; la organización del equipo de trabajo para
asegurar quién acompañará a quién para realizar determinada actividad (estudio de
contactos), etc.

El equipo responsable de realizar la capacitación específica deberá preparar todos los
insumos necesarios para distribuirlos entre los asistentes y deberá estar atento a las
nuevas propuestas que sirvan de apoyo para mejorar el desempeño del proyecto para
el nivel local y jurisdiccional, siempre y cuando no se pierdan los objetivos esenciales
de la intervención.

Es conveniente señalar que la capacitación específica (para la implantar la estrategia)
se deberá realizar cada vez que llegue personal nuevo a la unidad médica, ya sea que
esté en proceso de formación o sea personal de contrato temporal.


La fecha de arranque es conveniente que se considere como una fecha especial para
la unidad de salud o la jurisdicción, en donde todo el personal de salud esté enterado
previamente de lo que le toca hacer y lo que puede esperar del resto del personal de
salud para sumar esfuerzos en el mejor logro de sus actividades.

Por otro lado, como en cualquier evento inaugural, representa la conclusión de la
fase de planeación y constituye el inicio de una forma diferente de trabajar que fue
desarrollada por los directamente involucrados en el proceso de atención.

La fecha de arranque tiene un efecto psicológico entre los participantes y es visto
con entusiasmo cuando la opinión de los trabajadores de la salud ha sido tomada en
cuenta y sienten que han contribuido en la elaboración de la estrategia.

La preparación, organizada como un festejo, es vivida por el equipo de proyecto


Capítulo II.

como propia y no hay mayor mérito que el haber contribuido a la construcción de
un proceso más eficiente. Pasar de un sentido de individualización a un proyecto de
grupo incluyente, ayuda a los individuos y a las organizaciones.

6. MONITORICE EL PROCESO DE MEJORA

Organice el plan de monitoreo
Construya un grupo de correo
Evalúe periódicamente sus avances

6.1 Organice el plan de monitoreo

Debido a que el enfoque es participativo, es conveniente que una vez concluidas las
actividades de aula, el seguimiento y monitoreo del proyecto de mejora se reparta
entre varios actores por unidad de salud y no sea responsabilidad exclusiva de
epidemiología o del director de la unidad médica. Sin embargo, alguien debe ser
el coordinador para recolectar la información y construir a través de gráficos, los
avances de su implantación. Es conveniente que se establezcan acuerdos para que el
equipo de trabajo comparta con cierta periodicidad (mensual, bimestral o trimestral)
los avances de cada actividad.


Una de las formas más activas de mantenerse en contacto con cada uno de los
colaboradores es a través de la creación de un grupo de correo que debe tener una
finalidad muy específica: mantener viva la mejora. A fin de que se transforme en un
instrumento gerencial, es recomendable que este mecanismo se utilice para:

• Compartir actividades de sensibilización, capacitación específica e implementación
en cada una de las unidades de salud o a nivel jurisdiccional o estatal.
• Aclarar dudas que puedan ser de interés común
• Compartir avances con el envío de instrumentos de seguimiento mensual
• Compartir bibliografía
• Establecer coordinaciones y alianzas
• Mantener informado a todos los involucrados, de los avances del proyecto
• Nota: Es conveniente evitar el uso del grupo de correo para enviar chistes, videos,
actividades sociales que no sean del Proyecto de Mejora y que desvirtúan el
propósito de su creación.


Capítulo II.


Con base en los indicadores de proceso definidos en el punto 3.3 (objetivos específicos)
y a las actividades de desempeño, elabore un reporte mensual, bimestral o trimestral
que sea compartido en forma horizontal, en reuniones con todos los colegas de la
unidad de salud, y en forma vertical dentro de la estructura organizacional con la
jurisdicción, a nivel estatal y nacional.

Propicie que el avance de los indicadores de proceso y resultado, sean conocidos por
los jefes aún cuando no se lo soliciten. El avance del proyecto se fortalece cuando hay
participación directiva.

7. Documente el Proceso de Mejora

Una de las debilidades más frecuentes en nuestro medio, es que no guardamos las
evidencias de todo el esfuerzo que realizamos de manera cotidiana.

Para ello es conveniente tener a un coordinador por cada nivel de responsabilidad
(centro de salud, jurisdicción, estado) para que se encargue de compilar todas las
evidencias del esfuerzo que realicen en el proyecto de mejora.

La organización de la información es fundamental. Carpetas electrónicas o en
papel, deben ser instrumentos de almacén en donde se vayan recopilando todos los
esfuerzos del equipo de trabajo. La organización por capítulos podrá ser una tarea
que se deberá completar una vez que se tengan suficientes evidencias y cuando la
consistencia de la información así lo permita.

Ante las autoridades o ante cualquier presión social, es conveniente que no se
construyan falsas expectativas al querer comprometer mejoras en los primeros meses
después de iniciado el proyecto, ni tampoco preparar información preliminar con
datos poco confiables para presentarlos en foros académicos; para ello, deberemos
esperar a que después de 6 meses a un año de una implantación gradual de un
trabajo paulatino y sostenido, se puedan evaluar los indicadores de impacto. Si bien,
en los primeros meses podemos observar movilización en actividades de proceso, no
nos garantiza que hayamos obtenido los efectos deseados.

En algunas experiencias en la implantación de proyectos de mejora, cuando existe
consistencia del equipo de trabajo, se tarda de uno a tres años en que el proyecto se
estabilice y se transforme en una verdadera experiencia exitosa.


Capítulo II.

La mejor forma de mantener vivo el proyecto, es compartiendo con otros el esfuerzo
realizado, cumpliendo con un programa de asesoría y supervisión por los líderes
locales del proyecto, todo esto, a través de la organización de visitas externas,
difundiendo el plan de mejora en actividades académicas, presentando resultados en
foros nacionales e internacionales y publicando los resultados.


Capítulo III.

CAPÍTULO III

gEstión y lidErazgo

C ualquier intento por mejorar la calidad de los servicios de salud no puede lograrse si
no se cuenta con el apoyo decidido de los líderes de proyecto en los diferentes niveles de
atención, llámese, centro de salud, responsable de programa, Jefe Jurisdiccional, Director de
Área y Secretario Estatal de Salud.

En la práctica, el personal de salud se torna entusiasta cuando esta involucrado en
proyectos de mejora y su opinión cuenta en la construcción del conocimiento. El sentido de
pertenencia es inherente al desarrollo del ser social.

El siguiente cuadro ha sido modificado por J. A. Martínez de la idea original de 3 minutos
para un Gerente de Hersey y Blanchard (2007), y la siguiente lámina trata de sintetizar
los siete pasos para la mejora en tres grandes etapas, mismas que el líder de proyecto deberá
considerar para la planeación, desarrollo e implementación de un proyecto de mejora, como
se muestra a continuación.

eL ABC DeL GerenTe De PrOyeCTO
BasEs dEl dEsarro-
al iniciar consEcuEncia
llo

Lo que el gerente hace Desarrollo: d eun Lo que el gerente hace
antes de iniciar Proyecto EPQI después del desarrollo

Identificación de la Organización del Sensibilización
Unidad de Salud equipo de trabajo
Capacitación específica
equipos de trabajo Los 3 enfoques: Cliente,
pasos administración Comunicación al cliente
necesidad de Apoyo
Agenda ArrAnQUe
Oferta de ayuda

Cuadro 9. Fuente: Adaptado por JA Martínez de la idea original de de Hersey y Blanchard, 2007


Capítulo III.

lo más difícil: ¿como mantEnEr “vivo” El ProyEcto dE mEjora?

Quizá una de las etapas más fáciles es el trabajo en aula (base del desarrollo, de acuerdo a
la imagen anterior), por muy complicado que haya sido su análisis. Si no se cuidan todos
los detalles, desde la selección de las unidades médicas y del equipo de trabajo, invitación
formal, etcétera, al poner en marcha el proyecto de mejora pueden presentarse situaciones
imprevistas: rotación de personal, cambio de gerente, brotes epidemiológicos, etc. Aún con
todos estos inconvenientes, lo más difícil y complicado es hacer que las cosas ocurran en la
práctica y se estabilicen en la cotidianidad.

Que significa ser gerente:

Algo sobre lo que se ha hecho hincapié a lo largo de los Talleres de Mejora Participativa es lo
que significa la responsabilidad de un gerente; quien además de recibir, procesar, compilar
y analizar información relacionada con el programa del cual es responsable, necesita tener
una agenda con visitas de seguimiento y asesoría a los diferentes niveles de responsabilidad
y verificar que los acuerdos y compromisos se lleven a cabo de manera horizontal y vertical.
La gestión no se transforma únicamente en papel, sino que es indispensable acudir con
regularidad al lugar de los hechos y cerciorarse de que las cosas estén ocurriendo.

Gerente no significa recibir la información en el escritorio y brindar instrucciones a
distancia.

Es importante considerar que durante y después de la fecha de arranque, el equipo responsable
y cada líder deberá considerar que es necesario el desarrollo de sus propios instrumentos de
control gerencial. Estos instrumentos que se proponen a continuación, se fundamentan en
tres bloques de control íntimamente relacionados: Documento, Verificación y Validación.

Documento.- Evidencia documental


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