Manejo evc isquemico

AHA/ASA Guideline
Guidelines for the Early Management of
Adults with Ischemic Stroke
Broderick, J. et al. Stroke. May 2007
MANEJO DEL EVC ISQUEMICO
MEDIDAS GENERALES
Luis Alejandro Peraza
2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment:, William J. Powers

OBJETIVOS
• Entender las alteraciones fisiopatologicas que
ocurren en el EVC isquemico
• Conocer el manejo inicial y las medidas generales de
tratamiento en la enfermedad vascular cerebral
isquemica
• Comparar las nuevas estrategias de tratamiento en
EVC isquemico
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke 2007

fisiopatologia EVC
AUTOREGULACION CEREBRAL
• FLUJO SANGUINEO CEREBRAL determinado por resistencia vascular
de vasos sanguineos en cerebro es mantenido en niveles constantes
a pesar de las variaciones en la presion de perfusion
• Musculo liso se contrae cuando la presion de perfusion disminuye
• Oxido Nitrico juega un rol esencial en la autoregulacion.
• PA 60 - 150 mmHg.
• Fuera de este rango flujo sanguineo cerebral si aumenta o
disminuye presion de perfusion cerebral, causa Isquemia en baja
presion de perfusion y edema en alta presion de perfusion

Efectos de disminucion de flujo cerebral en la
funcion

Autorregulacion cerebral Normal y alteracion en
ataque isquemico transitorio

autorregulacion Cerebral durante
EVC
• ALTERADA EN EVC ISQUEMICO
• PRESION DE PERFUSION DISMINUYE, VASOS SANGUINEOS SE DILATAN PARA
INCREMENTAR FLUJO, PRESION DISMINUIDA SIN COMPENSACION DISMINUYE
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
• Falla electrica neuronal 16 - 18 mL/100 g por minuto
• Falla de homeostasis ionica en la 10 - 12 mL/100 g por minuto.
• Umbral de infarto
• En individuos hipertensos, autorregulacion se adapta para altas presiones arteriales
• Reduccion de presion sanguinea a niveles normales puede exacerbar el cuadro

efectos de disminucion de flujo sanguineo
cerebral en EVC
– CEREBRO NO TIENE RESERVAS ENERGETICAS Y DEPENDE DE FLUJO SANGUINEO
– EN EL EVC, LA REDUCCION DE FLUJO SANGUINEO RESULTA EN DEPRIVACION DE OXIGENO Y
GLUCOSA
– AREA PERIVASCULAR ES MAS AFECTADA
– DAÑO IRREVERSIBLE NUCLEO CENTRAL Y NECROSIS SI TIENE LARGO TIEMPO DE ISQUEMIA
(INFARTO)
– CELULAS QUE RECIVEN OXIGENO Y GLUCOSA POR VASOS COLATERALES SON RESCATABLES
(PENUMBRA )

FISIOPATOLOGIA DEL EVC ISQUEMICO
durante las primeras horas
Penumbra
Core
Clot in
Artery
“EL TIEMPO ES CEREBRO:
SALVAR LA ZONA DE PENUMBRA”
La Penumbra es la zona de
isquemia reversible alrededor del
centro de infarto, Puede ser
rescatable en las primeras horas
de inicio del EVC ISQUEMICO
ZONA DE PENUMBRA DAÑADA POR:
• HIpoperfusion
• HIperglucemia
• Fiebre

Evolution of Cerebral Atherothrombosis

DAÑO Y MUERTE CELULAR
• Deplecion de ATP
• Cambios en concentracion ionica de Na, K, y Ca , lactato
incrementado, radicales libres de Oxigeno
• Edema celular, activacion de porcesos proteoliticos
• Produccion de oxido nitrico
• Mediadores de inflamacion
• Necrosis y apoptosis

Infarto cerebral <3hrs
inicio
Infarto
Zona de
penumbra
isquemica

Infarto Cerebral 6hrs
Infarto
Zona de
penumbra

Infarto Cerebral 24hrs
Infarto
Zona de
penumbra e
isquemia

AHA Stroke Council Recommended Assessment of a Person
with Suspected Stroke
• Immediate evaluation of the following:
1. Airway
2. Vital signs
3. General medical assessment (including
evidence of injury, cardiovascular
abnormalities)
4. Neurological assessment (frequent)
AHA Guidelines for the Early Management of Adults With
Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013
Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007

FACTORES CLAVE EN HC
INICIO DE SINTOMAS
EPISODIOS RECIENTES
• EVC
• IAM
• Trauma
• Cirugias
• Hemorragia
Comorbilidades
• Hipertension
• Diabetes mellitus
Uso de farmacos
• Anticoagulantes
• Insulina
• Antihipertensivos
AHA Guidelines for the Early Management of Adults
With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013

Guidelines for EMS Management of Patients With Suspected Stroke
Recommended Not Recommended
• Manage ABCs
• Cardiac monitoring
• Intravenous access
• Assess for hypoglycemia
• Rapid transport to closest appropriate
facility capable of treating acute stroke
• O2 (as required O2 saturation <92%)
• Dextrose-containing fluids in
nonhypoglycemic patients
• Hypotension/excessive blood
pressure reduction
• Excessive intravenous fluids

SIGNOS DE ALARMA EVC
• Debilidad subita, paralisis, hipoestesias en
cara, brazos y piernas en uno o ambos lados
del cuerpo
• Hemianopsia, disartria, afasia,
mareo, perdida de la coordinacion, caidas,
cefalea subita, perdida de la conciencia

SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL
• PAM usualmente elevada en ataque isquemico transitorio.
• En Respuesta a hipoperfusion cerebral
RESPIRACION
• AUMENTO EN PRESION INTRACRANEAL POR ISQUEMIA O HEMORRAGIA
INTRACRANEAL AFECTA NUCLEO RESPIRATORIO, CAUSA HIPOVENTILACION,
AUMENTO EN PCO2 CAUSA VASODILATACION, QUE ELEVA PRESION
INTRACRANEAL
• INTUBACION PARA RESTAURAR VENTILACION ADECUADA Y PROTEGER VIA A
AEREA DE BRONCOASPIRACION
FIEBRE
• EMPEORA ISQUEMIA CEREBRAL
• DEBE MANTENERSE EUTERMIA
AHA Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Jauch et alStroke 2013

Examen fisico
• Pulsos ausentes (radial, or carotideo, extremidad inferior) – favorece
aterotrombosis
• Cianosis, hipotermia favorece embolismo.
• Oclusion de arteria carotida (manchas en iris, pupilas dilatadas, hiporreactivas
isquemia retinal, fondo de ojo deposito de colesterol y fibrina)
• arteritis Temporal- arterias temporales irregulares y con dilatation, blandas y sin
pulso
• Cardiopatias (especialmente fibrilacion auricular, soplos, cardiomegalia, favorece
tromboembolismo de origen cardiaco)

Cuidados generales:
1. via aerea permeable y ventilacion adecuada
2. posicion
3. Soluciones
4.manejo de hipertension arterial
5. manejo de hiperglicemia
6.manejo de hipertermia
7. profilaxis de TVP y TEP
8. Anticonvulsivos profilacticos

DX TEMPRANO
ALL PATIENTS
• Non contrast brain CT or brain
MRI
• Blood glucose
• S. electrolytes
• ECG
• Markers of cardiac ischemia
• CBC, Plat count*
• PT,INR, APTT*
• O2 Saturation
SELECTED PATIENTS
• LFT
• Toxicology screen
• Blood alcohol level
• Pregnancy test
• Chest radiography
• EEG –if seizures are suspected.

Monitorizacion
• Monitorizacion Continua
– FRECUENCIA CARDIACA
– FRECUENCIA RESPIRATORIA
– Saturacion O2
• Monitorizacion intermitente
– Presion sanguinea
– DXTX
– Vigilancia signos y sintomas
– Status Neurologico
Guidelines Ischaemic Stroke 2008

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
• Valoracion de signos y sintomas
• pulsos ausentes (ateroesclerosis,
trombosis profunda, embolismo)
• Pulsos y soplos carotideos
• Fondo de ojo y diametro pupilar
• Motricidad y sensibilidad
• Alteraciones del habla
• Vertigo, diplopia, campos visuales
• Estado de consciencia (glasgow)
• Crisis convulsivas

General Stroke Treatment
Recommendations (1/4)
 Intermittent monitoring of neurological status, pulse, blood
pressure, temperature and oxygen saturation is
recommended for 72 hours in patients with significant
persisting neurological deficits (Class IV, GCP)
 Oxygen should be administered if sPO2 falls below 95%
(Class IV, GCP)
 Regular monitoring of fluid balance and electrolytes is
recommended in patients with severe stroke or
swallowing problems (Class IV, GCP)

PRESION INTRACRANEAL
• Manejo Basico
• Elevar cabeza hasta 30°
– Analgesia y sedacion
– Apoyo ventilatorio
– Normotermia
-Agentes osmoticos (glicerol, manitol, hiperton)
Guidelines Ischaemic Stroke 20081Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007, Steiner T et al.: Neurology

Apoyo ventilatorio
oxigenacion sanguinea mediante administracion
de > 2L O2, suplementario mejora oxigenacion
tisular y previene progresion de lesion cerebral
• Riesgo de aspiracion, hipoventilacion,
atelectasias u obstruccion, proteccion
mecanica de via aerea
• Hyperbaric oxygen – studies done have been inconclusive or have shown
that it does not improve outcome

PRESION SANGUINEA
– Elevada en la mayoria de los pacientes con AIT y EVC
– PA disminuye espontaneamente en los primeros dias
posterior al Infarto cerebral
– Flujo sanguineo en el area de penumbra depende
mucho de la PAM
• Monitoreo hemodinámico
– Hipotensión:
• Liquidos intravenosos ( harman, salina)
• Dopamina o Arterenol
– Hipertensión
• Esmolol / Nitroprusiato
Mantener TAM entre 90 – 140 mmHg
TAS entre 140 –160 mmHg
TAD >90MMHG

MANEJO DE PRESION ARTERIAL
Reducir la formacion
de edema cerebral
Prevenir
transformacion
hemorragica
Prevenir infarto de
repeticion

Manejo brusco de presion
sanguinea puede reducir la presion
de perfusion en areas isquemicas
del cerebro
En la mayoria de los pacientes, la
presion sanguinea disminuye en las
primeras horas incluso sin
tratamiento
Acute ischemic stroke N Engl J Med 2007, Steiner T et al. Neurology

Cuando disminuir presion arterial??
Cuando la hipertension es extrema (Presion sistolica>220 mmHg o diastolica>120
mmHg)
SICA, FALLA CARDIACA
Diseccion Aortica
Encefalopatia Hipertensiva
IRA o pre-eclampsia
Eclampsia

Disminución de PA
• Cuando esta indicado el tratamiento, se
recomienda disminuir la presion
aproximadamente 15-25% durante las
primeras 24 horas de inicio del padecimiento
• presion sistolica de > 185mmhg y diastolica >
110mmhg es contraindicacion de trombolisis

PRESION ARTERIAL
– PA Elevada (e.g.> 200mmHg sistolica o
110mmHg diastolica) es bien tolerada en la
fase aguda de EVC isquemico sin intervencion
– PA puede ser disminuida si es requerido
debido a condiciones cardiacas
– Evitar cambios rapidos de presion arterial

 Normal saline (0.9%) is recommended for fluid
replacement during the first 24 hours after stroke (Class
IV, GCP)
 Routine blood pressure lowering is not recommended
following acute stroke (Class IV, GCP)
 Cautious blood pressure lowering is recommended in
patients with any of the following; extremely high blood
pressures (>220/120 mmHg) on repeated measurements,
or severe cardiac failure, aortic dissection, or hyper-
tensive encephalopathy (Class IV, GCP)

Tratamiento de hipertension arterial
(para pacientes que no son candidatos a r TPA)
• El uso de antihipertensivos debera ser suspendido a
menos que la presion diastolica sea >120 mm Hg o la
sistolica >220 mm Hg

Management of BP during and after treatment with
rtPA or other acute reperfusion intervention
Monitor BP every 15 minutes during treatment and then for another 2 hours,
then every 30 minutes for 6 hours, and then every hour for 16 hours
BP level
• SBP 180 to 230 mmHg or DBP 105 to 120 mmHg
– Labetalol 10 mg IV over 1 to 2 minutes, may repeat every 10 to 20 minutes,
maximum dose of 300 mg; or
– Labetalol 10 mg IV followed by an infusion at 2 to 8 mg/min
• SBP 230 mmHg or DBP 121 to 140 mmHg
– Labetalol 10 mg IV over 1 to 2 minutes, may repeat every 10 to 20 minutes,
maximum dose of 300 mg; or
– Labetalol 10 mg IV followed by an infusion at 2 to 8 mg/min; or
– Nicardipine infusion, 5 mg/h, titrate up to desired effect by increasing 2.5
mg/h every 5 minutes to maximum of 15 mg/h
• If BP not controlled, consider sodium nitroprusside

HIPOTENSION ARTERIAL
• PAS<100 Y PAD <70 Esta asociada a mayor
mobimortalidad
• Buscar causas de hipotension: diseccion aortica,
disminucion de volumen, perdida sanguinea,
disminucion de la FC, IAM, arritmia
• Corregir hipovolemia con solucion salina

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
TROMBOLISIS
Si tiene < 3 hr de evolución
rTPA 0.9 mg/kg
10% en bolo, resto para 60 min
Dosis máxima de 90 mg

 Abrupt blood pressure lowering should be avoided (Class
II, Level C)
 Low blood pressure secondary to hypovolemia or
associated with neurological deterioration in acute stroke
should be treated with volume expanders (Class IV GCP)
 Monitoring serum glucose levels is recommended (Class
IV, GCP)
 Treatment of serum glucose levels >180mg/dl
(>10mmol/l) with insulin titration is recommended (Class
IV, GCP)

GLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA puede aumentar daño cerebral por varios
mecanismos_
Incremento de acidosis tisular por metabolismo anaerobico
• Formacion de radicales libres
• Aumento de la perfusion de la barrera hematoencefalica
• CONCLUSION – evidencia sugiere que la hiperglucemia
>140 mg/dl esta asociada con mayor area de infarto y peor
pronostico en las primeras 24hr de inicio del EVC
• La American Heart Association/American Stroke
Association recomienda tratamiento con insulina en
pacientes con glicemia >140 to 185 mg/dL (>7.8 to 10.3
mmol/L)

Hipoglicemia
• HiPOGLiCEMiA- puede causar deficit
neurologicos focales parecidos al EVC, la
hipoglicemia severa puede causar daño
neuronal por si sola
Checar glucosa serica y corregir rapido glucemia
llevando a Normoglucemia, cuidando de no
hacer hiperglicemia (80-140mg/dl)

 Severe hypoglycaemia (<50 mg/dl [<2.8 mmol/l]) should
be treated with intravenous dextrose or infusion of 10–
20% glucose (Class IV, GCP points)
 The presence of pyrexia (temperature >37.5°C) should
prompt a search for concurrent infection (Class IV, GCP)
 Treatment of pyrexia (>37.5°C) with paracetamol and
fanning is recommended (Class III, Level C)
 Antibiotic prophylaxis is not recommended in
immunocompetent patients (Class II, Level B)

TEMPERATURA
• La fiebre se ha asociado a un mal pronostico debido a
• 1. incremento en las demandas metabolicas
• 2.liberacion de neurotransmisores
• 3.produccion de radicales libres

Temperatura corporal
– La fiebre esta asociada con MAYOR tamaño
de infarto y peor pronostico neurologico
posterior al EVC, varios pacientes con EVC
agudo desarrollan alguna infeccion febril
• Determinar origen de la fiebre y tratar cuando la
temperatura llegue a mas de 37.5°C con antipireticos y
medidas fisicas

• Deshidratación
• Neumonia por aspiración
• Infecciones del tracto urinario
• Trombosis venosa profunda
• Tromboembolia pulmonar
• Desnutrición
• Ulceras de presión
PREVENCION DE
COMPLICACIONES

Manejo de Complicaciones
• TVP Y TEP
• TEP Representa el 10% de las muertes por EVC y se ha detectado en el 1%
que han tenido un EVC
• EL Riesgo puede ser reducido con una buena hidratacion y
movilizacion temprana
• Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular reduce la incidencia
de TVP y TEP sin riesgo aumentado de hemorragia intracraneal
• Rehidracion temprana y medias compresivas disminuyen la
incidencia de TVP, Movilizacion temprana se recomienda para
prevenir complicaciones como neumonia por aspiracion, TVP y
ulceras de presion
Diener HC et al Stroke (2006) Sherman DG et al.: Lancet (2007)

Tratamiento de complicaciones
Edema cerebral
Presentacion de edema cerebral es gradual y ocurre mas
frecuentemente 3-5 dias posteriores al EVC, Edema cerebral
es la causa neurologica mas frecuente de muerte en pacientes
con EVC

MANEJO DE PRESION DE PERFUSION CEREBRAL
Y EDEMA
• RESTRICCION DE FLUIDOS(1200 ml /DIA/m2)
• Control de fiebre, hipoxia e hipercapnia.
• Manitol, 0.25-0.50 mg/kg IV en 20 minutos;
mantener osmolalidad serica entre 300-320mOsm/l
Diuresis(furosemide 40 mg IV)
No usar antihipertensivos
DRENAJE DE LCR (ventriculostomia) CIRUGIA (cirugia
manejo expectante)

 Low-dose s.c. heparin or low molecular weight
heparins should be considered for patients at high
risk of DVT or pulmonary embolism (Class I,
Level A)
 Administration of anticonvulsants is recommended
to prevent recurrent seizures (Class I, Level A)
 Prophylactic administration of anticonvulsants to
patients with recent stroke who have not had
seizures is not recommended (Class IV, GCP)
 An assessment of falls risk is recommended for
every stroke patient (Class IV, GCP)

AGENTES
NEUROPROTECTORES

• Pacientes con hidrocefalia en EVC isquemico que afecta mas
frecuentemente al cerebelo pueden ser tratados mediante
drenaje ventricular.(class 1 level B)
• Craniectomia Descompresiva es indicatda para el tratamiento de
infarto cerebelar extenso en pacientes con deterioro clinico y
evidencia de compression medular o hidrocefalia. Craniotomia
Suboccipital Puede llegar a salvar la vida especialmente si se
realiza tempranamente(class 1 ,level B)
Recomendaciones

RECUPERACION
 10% de los sobrevivientes de EVC se recuperan casi
completamente
 25% se recuperan con limitaciones menores
 40% experimentan limitaciones moderadas a severas
que requieren cuidado especial
 10% requieren cuidado especializado o permanecer en
UCI
 15% Mueren poco tiempo despues del Inicio del EVC

Conclusiones
EL TIEMPO ES CLAVE EN EL MANEJO INICIAL DEL EVC ISQUEMICO, POR LO
CUAL CUANTO MAS TEMPRANO SEA EL MANEJO INICIAL, MAYOR SERA LA
POSIBILIDAD DE PREVENIR COMPLICACIONES Y DAÑO IRREVERSIBLE
SE DEBE HACER ENFASIS EN REPERFUSION DE ZONA DE PENUMBRA PARA
MINIMIZAR EL DAÑO MEDIANTE AGENTES TROMBOLISANTES, VALORANDO
EL RIESGO EN CADA PACIENTE
EN EL MANEJO INICIAL ES PRECISO TENER UN BUEN MANEJO INICIAL DE
VOLEMIA Y VENTILACION ASI COMO TRATAR LAS COMORBILIDADES
(HIPERTENSION, FIEBRE E HIPERGLICEMIA) Y PREVENIR COMPLICACIONES
MEDIANTE PROFILAXIS EN CADA CASO ESPECIFICO (EDEMA CEREBRAL,
EMBOLIA, CONVULSIONES)

PROPUESTAS
• Integrar las recomendaciones del manejo
inicial del EVC con los metodos diagnosticos
de imagen y con el tratamiento mediante
trombolisis para la prevencion de
complicaciones y progresion de la enfermedad
vascular cerebral en cada caso especifico de
pacientes con EVC Isquemico

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