Tratamiento de cáncer colorectal

Tratamiento del Cáncer
Colorrectal según estadío
Dra. Silvia Meneses Cortés R3CG

 El cáncer colorrectal se define como
cáncer originado en el epitelio
(revestimiento) del colon o del recto
14/08/2013 2
Diagnosis and management of colorectal cancer, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 2011

Porcentaje de distribución
por localización
14/08/2013 3
The diagnosis and management of
colorectal cancer: full guideline NICE
2011)

 Los cánceres de colon y de recto en
conjunto son el tercer tipo de tumor
más común en todo el mundo.
14/08/2013 4
Labianca, R. Clinical practice guidelines. Primary colon cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and
follow-up; Annals of Oncology, 2010. P 70-77.

14/08/2013 5
2011)

14/08/2013 6
2011)

 El 90% de los casos son esporádicos
14/08/2013 7

 <1% de los cánceres colorrectales se
presentan en pacientes menores de
40 años.
14/08/2013 8

 En el tratamiento del cáncer
colorrectal un papel crucial para la
atención primaria es reconocer que
el paciente puede tener la
enfermedad, y remitirlo para su
investigación.
14/08/2013 10

 Un aspecto importante de la
estadificación preoperatoria es la
visualización completa del intestino
grueso.
14/08/2013 11

 Los cánceres sincrónicos ocurren en
el 5% de los pacientes, y estos
pueden no ser fácilmente detectable
en la cirugía.
14/08/2013 12

Diagnóstico
 Tres métodos han demostrado ser
eficaces:
 Endoscopia
 Enema de bario con doble contraste
 Tomografía computarizada
14/08/2013 13

 La estadificación identifica a los
pacientes que podrían beneficiarse
del tratamiento sistémico y la
resecabilidad.
14/08/2013 20

 La estadificación preoperatoria de
colon y cáncer rectal difiere en cierta
medida.
14/08/2013 21
K. Soreide. Advances in the understanding and
treatment of colorectal cancer. Discov. Med. 2011
12(66):393-404.

Para el cáncer de colon, no hay datos
que apoyen la terapia neoadyuvante.
 Se dirige principalmente a la
resecabilidad del tumor y evidencia
de enfermedad metastásica.
14/08/2013 22
12(66):393-404.

 Para el cáncer rectal mostró una
probabilidad del 50% de reducción de la
recurrencia local en estadio II y III, el
cáncer de recto con radioquimioterapia
neoadyuvante.
14/08/2013 23
12(66):393-404.

 Gran toxicidad a largo plazo
(disfunción anogenital) que sustenta
la necesidad de estadificación más
precisa.
14/08/2013 24
12(66):393-404.

14/08/2013 27

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
Resección quirúrgica sola:
 Etapa I 85% -95%
 Etapa II 60% -80%
 Etapa III 30% -60%
 Etapa IV <3%
14/08/2013 28

14/08/2013 29
2011)

14/08/2013 31
2011)

14/08/2013 33
 Algunos tipos de cáncer
pueden ser extirpados
mediante polipectomía y no
requieren cirugía adicional
a menos que haya
evidencia de excisión
incompleta.
ETAPA CLÍNICA I

Etapa I
 Se puede identificar después RHP de un
pólipo resecado endoscópicamente por
lo general insospechada en el momento
de la polipectomía.
14/08/2013 34
2011)

14/08/2013 35
Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who
and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282

14/08/2013 36
Jayan Mannat, Endoscopic mucosal resection: who
and how? Ther Adv Gastroenterol (2010) 4(5) 275282

 La escisión endoscópica incompleta
es el predictor más fiable de
recurrencia del (Distancia <1 mm)
14/08/2013 37
2011)

 Casi todos los pólipos malignos
localmente eliminado son cánceres
en estadio I y por lo tanto se
esperara que tengan un pronóstico
muy bueno.
14/08/2013 38
2011)

ETAPA II (T1-4 N0 M0)
14/08/2013 39

CIRUGÍA
 El objetivo es una resección amplia
del segmento implicado de colon.
14/08/2013 40

 La resección debe incluir un
segmento de colon con márgenes de
5 cm, aunque generalmente son más
amplios.
14/08/2013 41

MÁRGENES DE RESECCIÓN
DEL COLON
 Márgen proximal y distal
• Necesidad de una eliminación
adecuada de los ganglios linfáticos y
el suministro arterial que es
consistente con la creación de una
anastomosis bien vascularizado.
14/08/2013 42
Smith AJ, Optimization of surgical and pathological quality performance in
radical surgery for colon and rectal cancer: margins and lymph nodes.
Guideline recommendations. Cancer Care Ontario; 2008

 Márgenes Radiales
 Se deben obtener márgenes de
resección negativos histológicamente
libres de la enfermedad (R0) para
lograr una resección curativa.
14/08/2013 43

 La resección en bloque de vísceras
adheridas o partes de órganos debe
realizarse, siempre que sea posible
obtener una resección R0 .
14/08/2013 44

American Joint Committee
on Cancer
 R0: Sin tumor residual
 R1: Tumor microscópico residual
 R2: Tumor macroscópico residual
14/08/2013 45

 Los tipos de manejo quirúrgico van a
depender de la ubicación del tumor
primario.
14/08/2013 46

1. Hemicolectomía derecha.
 Incluye la resección de los últimos 8
cm del íleo terminal, colon
ascendente, flexura hepática, hasta
antes de la arteria cólica media.
 Está indicada para tumores de la
región de ciego y colon ascendente.
14/08/2013 47
Calderillo Ruíz, Germán. Adjuvant chemotherapy
in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología,
2008. P 38-84

2. Hemicolectomía derecha
extendida.
 Incluye lo anterior más resección de
cólica media en su base y los 2/3
proximales colon transverso.
14/08/2013 50
in colon cancer. Sociedad Mexicana de
Oncología, 2008. P 38-84

3. Colectomía transversa.
 3. Se utiliza para lesiones de colon
transverso de la región media, es
una cirugía poco frecuente ya que
los tumores de esta área del colon
transverso son los menos frecuentes.
14/08/2013 51

4. Hemicolectomía
izquierda.
 La resección abarca la parte distal
del colon transverso, ligadura de la
rama derecha de la cólica media y
todo el colon descendente hasta
sigmoides, asimismo, ligadura de la
rama izquierda de la mesentérica
 inferior.
14/08/2013 52

5. Sigmoidectomía
 Resección de la porción distal del
colon descendente y sigmoides, con
ligadura en su base de los vasos
mesentéricos inferiores.
14/08/2013 55
in colon cancer. Sociedad Mexicana de Oncología,
2008. P 38-84

6. Colectomía subtotal.
 Resección de todo el colon dejando la
región rectal, este tipo de cirugía se
realiza para lesiones multicéntricas o para
aquellas que coinciden con poliposis.
14/08/2013 57

 Si el recto tiene + de 20 pólipos, en
se debe considerar la
proctocolectomía con reservorio.
14/08/2013 58

Tumor sincrónico
 El diagnóstico es muy importante.
 La falta de diagnóstico conduce a
errores en tratamiento y mal
pronóstico. Es importante palpar
todo el colon cuidadosamente antes
del final de la operación
14/08/2013 59
Yang, Jun Synchronous Colorectal Cancers: A
Review of Clinical
Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis.
Dig Surg 2011;28:379–385

 Se eporta una frecuencia de 60,1%
del diagnóstico preoperatorio
mediante el examen de bario de
doble contraste o colonoscopia.
14/08/2013 60
Review of Clinical
Dig Surg 2011;28:379–385

 Se recomienda que los pacientes
con lesiones en los segmentos
adyacentes recibir una resección
amplia
14/08/2013 61
Review of Clinical
Dig Surg 2011;28:379–385

Quimioterapia Adyuvante
 Estadio II alto riesgo
 Muestreo deficiente de ganglios linfáticos
<12
 Tumor poco diferenciado
 Invasión vascular, linfática o perineural
 Presentación del tumor con obstrucción
perforación y el estadio T4
14/08/2013 62

14/08/2013 63

14/08/2013 64

ETAPA III (T1-4 N1-2, M0)
 La quimioterapia
adyuvante mejora la
supervivencia de los
pacientes con estadio III.
14/08/2013 65

 En pacientes más jóvenes, los
regímenes de combinación de
oxaliplatino con inhibidores de la
enzima timidilato sintasa (TS)
(capecitabina, ácido 5-
fluorouracil/folinic) son más eficaces
que los inhibidores solos.
14/08/2013 66

Todos los pacientes con Estadio III
deben ser considerados para
quimioterapia adyuvante
14/08/2013 67

 Las decisiones relativas a la terapia
adyuvante para pacientes >75 años
debe basarse en el equilibrio riesgos -
beneficios potenciales del tratamiento.
 La edad biológica puede ser más
importante que la edad cronológica.
14/08/2013 68

Primera línea de QT
 Varios fármacos activos están
disponibles que pueden utilizarse en
combinación.
14/08/2013 69

 FOL
 F
 OX
 IRI
 XE
 L
14/08/2013 70

 Están identificadas diez secuencias
basadas en estos regímenes de
quimioterapia que se consideran
relevantes para la práctica clínica
actual
 Las secuencias se limita a dos líneas
de tratamiento.
14/08/2013 71
2011)

14/08/2013 72
2011)

ÁCIDO FOLÍNICO O
LEUCOVORIN
 Es un derivado 5-formil del ácido
tetrahidrofólico
14/08/2013 73
2011)

 Su acción como modulador del
metabolismo celular del 5-
fluorouracilo (5-FU) se basa en que
algunos tumores, como el cáncer
colorrectal, son resistentes al 5-FU.
14/08/2013 74
2011)

POSOLOGÍA
 20-500 mg/m2/día I.V.
 20-30 mg/m2 oral
 Media a 1 hora antes de la droga
citostática
 La duración del tratamiento es de 3-
5 días hasta 10-14 días repetido
cada 3 a 4 semanas.
14/08/2013 75
2011)

OXALIPLATINO
 Medicamento citostático, alquilante
que previene la replicación y la
transcripción del ADN al causar
puentes cruzados entre las bases de
ADN.
14/08/2013 78
2011)

 La dosis recomendada es de 130
mg/m2, repetida cada 21 días si no
existen fenómenos significativos de
toxicidad.
 Se administra en perfusión corta de
2 a 6 horas, diluido en una solución
de glucosa al 5% con volumen
variable de 250 y 500 ml.
14/08/2013 79
2011)

5- FLUORACILO
 Antimetabolito que bloquea la
reacción de metilación del ácido
desoxiuridílico para convertirlo en
ácido timidílico mediante la inhibición
de una enzima que es importante
para la síntesis de la timidina, que
siendo parte de la molécula de ADN
detiene su formación.
14/08/2013 80
2011)

 Iny.: 370 mg/m 2 /día, 5
días, posterior a la administración de
leucovorina, repetir cada 4-5
sem, alternativamente administrar
fluorouracilo 425 mg/m 2 /día, 5 días
y leucovorina a bajas dosis en los
días 1 al 5
14/08/2013 81
2011)

 Perfusión continua: régimen
bisemanal (posterior a leucovorina)
400 mg/m 2 bolo seguido de 600
mg/m 2 en perfus. continua de 24
h, ambos los días 1 y 2.
14/08/2013 82
2011)

IRINOTECAN
 Es un derivado de
la
camptotecina, sust
ancia que se
obtiene del árbol
Camptotheca
acuminata, originar
io de China.
14/08/2013 83
2011)

 Su mecanismo de acción se basa en
interferir la acción de la enzima
topoisomerasa I que desempeña un
importante papel en el
mantenimiento de la estructura del
ADN durante la mitosis celular.
14/08/2013 84
2011)

 En monoterapia (pacientes
previamente tratados): dosis
recomendadas 350 mg/m 2 en
perfus. IV de 30-90 min, cada 3
sem. I.H. (bilirrubina hasta 1,5 veces
LSN): 350 mg/m 2 . I.H. (bilirrubina
entre 1,5-3 veces LSN): 200 mg/m 2
14/08/2013 85
2011)

 - En terapia combinada (pacientes
no tratados previamente): en
combinación con 5-fluorouracilo/ác.
folínico: 180 mg/m 2 en perfus. IV
cada 2 sem durante 30-90
min, seguido de perfus. con ác.
folínico y 5-fluorouracilo.
14/08/2013 86
2011)

 Aplicar una reducción del 15 al 20 %
en la dosis, si se produce toxicidad
hematológica
(leucopenia, trombocitopenia, fiebre)
14/08/2013 87
2011)

CAPACITABINE
 La capecitabina es un
profármaco, que se convierte
enzimáticamente en 5-fluorouracilo
en el tumor, donde inhibe la síntesis
de ADN.
14/08/2013 88
2011)

 La dosis inicial habitual es de 2.500
mg/m2/día en dos dosis divididas
cada 12 horas.
 Un ciclo incluye dos semanas de
tratamiento seguidas de una semana
sin tratamiento. Los ciclos pueden
repetirse cada tres semanas.
14/08/2013 89
2011)

Segunda línea de QT
14/08/2013 90

Raltitrexed
 Ensayos clínicos de fase II
 Mayor incidencia de la toxicidad sin
embargo, puede ser útil en el
tratamiento de pacientes con
enfermedad coronaria grave, ya
que, en contraste con otros
regímenes, no induce vasoespasmo
coronario.
14/08/2013 91

Terapia biológica
 El factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), bevacizumab,
aumenta la tasa de respuesta, la
supervivencia libre de progresión y la
supervivencia global en tratamiento
de primera línea en combinación con
5-FU/leucovorin/irinotecan y en
combinación con 5-FU solo.
14/08/2013 92

 También mejora la supervivencia
libre de progresión en combinación
con 5-FU/leucovorin/oxaliplatin en
segunda línea tratamiento.
14/08/2013 93

 El tratamiento con bevacizumab se
asocia con aumento de la toxicidad
incluyendo el riesgo de
hipertensión, proteinuria, sangrado, l
as complicaciones tromboembólicas
o rara vez, perforación
gastrointestinal.
14/08/2013 94

 Los factores de crecimiento
epidérmico receptor (EGFR)
cetuximab y panitumumab mejoran
la supervivencia en pacientes
refractarios a quimioterapia aunque
la actividad parece limitarse a
pacientes con K-ras de tipo salvaje
14/08/2013 95

ETAPA IV (T1-4, N1-2, M1)
 Para los pacientes con metástasis
hepáticas sólo resección quirúrgica
completa parece ofrecer la mejor
oportunidad de supervivencia a largo
plazo (> 30%)
14/08/2013 96

 Aproximadamente el 25% de los
pacientes con cáncer colorrectal
tienen enfermedad metastásica en el
momento de la presentación inicial
14/08/2013 97

14/08/2013 98
2011)

 El cáncer colorrectal que se ha
metastatizado al hígado pueden ser
susceptibles de resección
quirúrgica, con mejoría de la
supervivencia a largo plazo o
intención curativa.
14/08/2013 99
2011)

 La supervivencia esperada 5 años
después de la cirugía hepática, ahora
se acerca al 60%, con 10 años de
supervivencia cercana al 30%.
14/08/2013 100
2011)

 En la actualidad > 20% de los
pacientes con metástasis hepáticas
de cáncer colorrectal pueden ser
considerados candidatos para la
hepatectomía con intención curativa.
14/08/2013 101
2011)

Metástasis hepáticas
resecables
 La quimioterapia perioperatoria con
el fluorouracilo (5-FU) / leucovorina /
oxaliplatino mejora la supervivencia
libre de progresión de 8.7% a los
tres años en comparación con la
resección sola.
14/08/2013 102

Metástasis hepáticas no
resecables
 En determinados casos los pacientes
con respuesta significativa a la
quimioterapia se pueden convertir de
status irresecable a resecable.
14/08/2013 103

 Los regímenes de quimioterapia
irinotecán/oxaliplatino puede causar
la esteatohepatitis y lesión hepática
sinusoidal y por lo general se
recomienda re-evaluación de dos a
tres meses después del inicio de la
quimioterapia
14/08/2013 104

 La radioterapia interna selectiva
puede prolongar el tiempo de
progresión de las metástasis
hepáticas en pacientes que han sido
tratados previamente con
quimioterapia.
14/08/2013 105

 Los sitios comunes de metástasis
extra-hepáticas son los ganglios
linfáticos distantes, el peritoneo y los
pulmones. Sitios raros de metástasis
incluyen glándulas
suprarrenales, sistema nervioso
central y los huesos.
14/08/2013 106

CÁNCER RECTAL
 Se encuentra entre la terminación
del colon sigmoide, por lo general a
nivel del promontorio sacro, y la
línea dentada.
14/08/2013 107

 El recto se divide en tres secciones:
recto inferior (0-5 cm del margen
anal), el recto medio (5-10 cm de
margen anal) y el recto superior (10-
15 cm del margen anal).
14/08/2013 108

14/08/2013 110
Glen C Balch. Modern management of
rectal cancer: A 2006 update. World J
Gastroenterol 2006; 3186-3195

MÁRGENES DE RESECCIÓN
DEL RECTO
 El determinante principal de la
extensión de la resección de recto
está determinada por
consideraciones técnicas para la
adecuada linfadenectomía y
reconstrucción.
14/08/2013 111

Para los tumores del recto proximal y
medio, la longitud margen distal debe
ser de un mínimo de 5 cm desde el
borde distal del tumor primario.
14/08/2013 112

 Para los tumores del extremo del
recto una longitud de margen distal
de 2 cm es suficiente.
 Un margen distal negativo no debe
ser comprometida en un esfuerzo
para evitar una colostomía
permanente.
14/08/2013 113

 La supervivencia del cáncer de recto
es ahora superior a la del cáncer de
colon
 Este cambio es, con mucho, el efecto
de la estandarización de la cirugía
(es decir, la extirpación total del
mesorrecto, TME)
14/08/2013 114
12(66):393-404.

ESCISIÓN TOTAL DEL
MESORRECTO
 Disección cortante bajo visualización
directa en el plano entre la fascia
parietal de la pelvis y la fascia
visceral del mesorrecto.
14/08/2013 115
Seiji Ohigashi. A New Laparoscopic Surgical Procedure
to Achieve Sufficient Mesorectal Excision in Upper
Rectal Cancer. International Journal of Surgical
Oncology, 2011. P. 1-4

 La indicación más apropiado para
esta técnica es la tratamiento del
cáncer rectal superior
14/08/2013 117

 Después de confirmar visualmente
los nervios hipogástricos izquierdo
y derecho se diseca el mesorrecto en
la capa justo por encima del nervio.
14/08/2013 118

Plexos y troncos nerviosos
autonómicos pélvicos
 Del plexo hipogástrico superior se
originan, a la altura del
promontoriosacro, los nervios
hipogástricos, que se deben
visualizar y respetar al inicio de la
disección posterior del
mesorrecto, en el plano areolar
avascular existente entre la fascia
visceral y la fascia parietal presacra.
14/08/2013 120
Lledó Matosesa, Salvador . Tratamiento quirúrgico y resultados
del cáncer de recto Cir Esp 2003;73(1):25-9

 Estos troncos hipogástricos finalizan
lateralmente en los plexos
hipogástricos inferiores, junto con los
nervios erectores o esplácnicos
pélvicos parasimpáticos.
14/08/2013 121

 Del plexo hipogástrico inferior nacen
las ramas que forman en el espacio
anterolateral las confluencias
neurovasculares, que generalmente
no se visualizan durante la disección
mesorrecto anterior, pero debe
intentarse evitar su lesión, ya que de
las mismas surgen las ramas que
inervan las estructuras urogenitales.
14/08/2013 122

14/08/2013 123

 Planos fasciales alrededor del
mesorrecto: la delgada fascia
visceral que envuelve el
mesorrecto, que no se debe vulnerar
con el fin de realizar una exéresis
oncológica, y la fascia parietal
presacra, cuya lesión o
arrancamiento puede provocar
hemorragias graves por lesión de los
plexos venosos presacros.14/08/2013 124

 El concepto anatómico clásico de
ligamentos o aletas laterales del recto.
Condensación de tejido adiposo que
envuelve estructuras vasculares
variables de pequeño calibre (vasos
hemorroidales medios), así como las
ramas nerviosas rectales procedentes
del plexo hipogástrico inferior.
14/08/2013 125

LINFADENECTOMÍA
 La resección apropiada del tejido
linfático proximal y la escisión total
del mesorrecto del recto proporciona
una linfadenectomía adecuado para
el cáncer rectal.
14/08/2013 126

 El cáncer de recto puede tratarse
con intención curativa con cualquiera
de las siguientes opciones
quirúrgicas:
- Resección local
- Resección anterior con sus variantes
- Resección abdominoperineal (AAP).
14/08/2013 127

Resección Local
 La resección local transanal surge
como una alternativa a los
procedimientos radicales. Sin
embargo, sólo aproximadamente el
5% de los tumores rectales es
susceptible de este tipo de
tratamiento.
14/08/2013 128

 La exéresis local del tumor se
fundamenta en el hecho de que los
tumores rectales limitados a la
mucosa y submucosa (pT1)
presentan metástasis nodales
simultáneas en un porcentaje bajo
de casos (3-17%)3-5
14/08/2013 129

 Cuando afecta a la muscularis propia
(pT2), la incidencia de afectación
linfática neoplásica se eleva hasta el
12-38%
14/08/2013 130

 El acceso transanal está limitado a
tumores rectales situados por debajo
de 8-10 cm del margen anal
14/08/2013 131

 La exéresis transanal debe consistir
en una biopsia-escisión completa e
incluir toda la pared rectal y parte de
la grasa perirrectal con un margen
de tejido sano por fuera de la
tumoración de, al menos, 1 cm.
14/08/2013 132

 Los criterios ideales para
considerarla un tratamiento curativo
son:
 Bien o moderadamente diferenciado
 Sin invasión venosa ni linfática
 No penetre la muscular
 Márgenes estén libres de infiltración.
14/08/2013 133

Resección Anterior Baja
 Actualmente la proporción de
resecciones anteriores debe ser
superior al 60%-90%
 Menos de un 10% de resecciones
abdominoperineales
14/08/2013 134

 En los tumores del tercio superior del
recto, situados entre 11 y 15 cm, si
se acepta la necesidad de realizar
una exéresis del mesorrecto de 5 cm
distal al tumor, no es necesario llevar
a cabo una exéresis total del
mesorrecto.
14/08/2013 135

 En los tumores de los dos tercios
inferiores del recto, los criterios
oncológicos anteriormente descritos
obligan a realizar la exéresis total del
mesorrecto (ETM), y originan la
denominada resección anterior
ultrabaja.
14/08/2013 137

 Aspectos técnicos importantes son la
movilización completa del ángulo
esplénico, la ligadura “alta” de la vena
mesentérica inferior a la altura del
cuerpo del páncreas y la preservación
de los vasos marginales del colon para
conseguir una anastomosis colorrectal
sin ningún tipo de tensión y buena
vascularización
138

Resección Abdominoperineal
 Esta operación debe limitarse a los
tumores que infiltran el aparato
esfintérico.
 La regla de los 2 cm como margen
distal.
14/08/2013 139

 Otra indicación de la AAP es la
existencia de una incontinencia fecal
previa a la aparición de la
sintomatología tumoral o pacientes
muy ancianos o con enfermedades
asociadas que supongan un alto
riesgo de fracaso anastomótico o
bien de incontinencia fecal grave.
140

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