Historia Clinica y Anamnesis para Cirugia Oral UAG

Historia Clínica y Anamnesis Para Exodoncia y Cirugía Oral. Dr. Carlos Taitó Takahashi AguilarCirujano MaxilofacialUNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARASCHOOL OF DENTISTRY

Septiembre 2014
Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

Mayo 2015

!Iniciamos!

Relación entre el Médico y su Paciente
•Trascendental en una buena anamnesis
•La Importancia del saludo y la presentación
•La barrera de la confianza
•El camino a una buena hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica
•Identificación del paciente
•Motivo de consulta
•Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•Anamnesis Remota: Antecedentes
-Antecedentes mórbidos
-Antecedentes ginecoobstétricos
-Hábitos
-Medicamentos
-Alergias
-Antecedentes sociales y personales
-Antecedentes familiares
-Inmunizaciones
•Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente
•Nombre
•Edad
•Previsión
•Teléfono
•RUT
•Actividad o Profesión

¿Qué lo hizo consultar?
Síntoma Cardinal
Motivo de Consulta
Síntomas secundarios

Principales Motivos de Consulta

Dolor
•Ubicación
•Irradiación
•Tipo
•Intensidad
•Evolución o Temporalidad
•Factores aliviantes o agravantes
•Manifestaciones asociadas

Tos
•Temporalidad: Aguda v/s Crónica
-2 semanas
•Tipo e Intensidad
•Con o sin expectoración
•Tipo de expectoración

Disnea
•Respiratoria v/s Cardiaca
•Temporalidad
-Aguda v/s Crónica.
-Circunstancias en las que aparece
-Ortopnea
-DPN
-Sibilancias

Anamnesis próxima
•La parte más importante de la Historia clínica
•Padecimiento actual
•Integrar antecedentes pertinentes
•Uso de fechas
-Consulto el jueves
-Consulto el 12/3

Ejemplo
•Paciente: AntonietaMedina Castro
•Motivo de Consulta: Dolor retroesternal
•Anamnesis Próxima: Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente?
•Anamnesis Remota: Antecedentes
»Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer.
»Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR.
»Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años.
»Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
»Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
»Alergias: A la penicilina.
»Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria.
»Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos.
»Inmunizaciones: Refiere que no.

Revisión por Sistemas
•Síntomas Generales
•Sistema Respiratorio
•Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.
•Sistema Digestivo
•Sistema Genitourinario
•Sistema Endocrino
•Sistema Neurológico

MISIÓN CUMPLIDA
He aquí la importancia de una buena anamnesis.
Hasta aquí el diagnóstico es claro:
SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO

Ahora …
Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General

Examen físico general
•Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual.
•Debe abarcar:
-Posición y decúbito
-Marcha o deambulación
-Facie y expresión de la fisonomía
-Conciencia y estado psíquico
-Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
-Piel y anexos
-Sistema linfático
-Pulso arterial
-Respiración
-Temperatura
-Presión arterial

¿Qué es normal?
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36°C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

1-Posición y decúbito
-Decúbito activo, pasivo,Decúbitos forzados:
-Posición ortopneica
-Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda
-Posición en gatillo Meningitis
-Decúbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares.
-Opistótonos Tetano
-Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa.

Opistótonos Plegaria mahometana
Decúbito pasivo
Riesgo de escaras Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

2-Marcha o deambulación
-Marcha parkinsoniana.
-Marcha atáxica o tabética
-Marcha cerebelosa
-Marcha equina o “steppage”
-Marcha del hemipléjico

3-Facies o expresión fisonómica
Hipotiroidismo
Sd. Cushing
Hipertiroidismo
Sd. Anémico

Caquexia Mongolismo Parkinson
Acromegalia Lupus Eritematoso Sistémico Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

LES

4-Examen mental cuantitativo y cualitativo
Nivel de conciencia (Cuantitativo)
-Capacidad de orientarse
-¿Cómo se llama?
-¿Qué fecha es hoy?
-¿Dónde estamos?
-¿Quién soy yo?
-Compromiso cuantitativo de conciencia
-Lucidez: Estado de plena alerta.
-Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.
-Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.
-Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.
-Coma: No se obtiene respuesta alguna.

5-Constitución y estado nutritivo
-Mesomorfo
-Endomorfo
-Ectomorfo
IMC : Peso / Talla2

6-Piel y anexos
-Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones.
-Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).
7-Sistema linfático
-Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.
-Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico.
-Axilas
-Regiones Inguinales

8-Pulso arterial
-Forma
-Amplitud
-Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA)
¿Dónde lo buscamos?
Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.
++ ++
++
++
++
++
++
++
+
++
++
++
(-)
(-)

TIPO
COMENTARIO
SE OBSERVA EN
Pulso magnus o amplio
Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal
Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo
Pulso de amplitud aumentada
Aquí se pierde la morfología normal
Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente
Pulso celler o en martillo de agua
Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada.
Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler
Insuficiencia aórtica significativa
Pulso parvus o pequeño
Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología
Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa
Pulso tardus, en meseta o anacrónico
Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja
Estenosis aórtica acentuada
Pulso bisferiens
Amplitud aumentada y con doble cúspide
Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada
Pulso dicroto
Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada
Fiebre tifoidea
Pulso alternante
Una pulsación amplia y otra débil
Insuficiencia ventricular izquierda
Pulso bigeminado
Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)
Intoxicación digitálica
Pulso de Kussmaul o paradójico
Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta
Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva
Pulso filiforme
Escasa amplitud y rápido, apenas perceptible
Bajo débito cardiaco, Shock Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

9-Respiración
-Frecuencia
-Relación Inspiración/Espiración = 5:6
-Características
•Tipos
-Hiperpnea o hiperventilación
-Respiración de Kussmaul
-Respiración de Cheyne-Stokes
-Respiración de Biot.

10-Temperatura
Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.
Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°.
Tipos de fiebre
* En un día
* En varios días

11 -Presión Arterial
Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras
Categoría
PAS (mm Hg)
PAD(mm Hg)
Óptima
<120 y
<80
Normal
120-129 y/o
80-84
Normal-Alta
130-139 y/o
85-89
HTA Grado 1
140–159 y/o
90–99
HTA Grado 2
160–179 y/o
100-109
HTA Grado 3
≥180 y/o
≥110
HTA Sistólica aislada
≥140 y
<90

¿Entonces? Recordar lo normal, y realizar los cambios pertinentes
Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.
Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
Temperatura: 36°C axilar.
PA: 120/80 mm de Hg.

15 MINUTOS DE DESCANSO
“Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …
… Y el fruto del mañana que compartiré”. Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

Examen Físico Segmentario

Examen Físico Segmentario
•Examen prolijo en cada sistema.
•Consta de:
-Inspección
-Palpación
-Percusión
-Auscultación
•A veces, sobre todo en urgencias, no hay tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo cuál es importante la anamnesis para ir a buscar dirigidamente signos clínicos sugerentes de enfermedad.

Examen Físico segmentario
•Cabeza
-Cráneo
-Ojos
-Nariz
-Boca
-Oídos
•Cuello
-Carótidas
-Yugulares
-Adenopatías
-Tiroides
•Tórax
-Caja torácica
-Examen pulmonar
-Examen cardiaco
•Abdomen
-Hígado y vías biliares
-Aparato gastrointestinal
-Sistema urinario
•Región Genital
•Extremidades
-Pulsos
-Sensibilidad
-Tono muscular
-Deformidades
-Articulaciones

Ojos
•Pupilas: Tamaño, Forma y Reflejos.
•Escleras: Ictéricas o anictéricas.
•Conjuntivas: Rosadas o pálidas.
•Otros: Párpados, Pestañas, etc.
Paciente normal
Ojos: Pupilas isocóricas, isorreactivas. Escleras anictéricas. Conjuntivas rosadas.

¡Describa!

Nariz, Boca, Oídos
•Muchas veces esta parte del examen físico se deja de lado, por la ausencia de instrumental (Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).
•Siempre OBSERVAR, buscar patrones de anormalidad.
•Son zonas de nutrida información semiológica, requieren un examen acucioso.

•Oído:
-Evaluar anatomía
-Evaluar audición
-Evaluar equilibrio
-Preguntar antecedentes
•Nariz:
-Buscar vibrisas: Importante en quemados
-Evaluar anatomía, permeabilidad
-Evaluar nervio olfatorio
-Preguntar antecedentes
•Boca:
-Piezas dentarias
-Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia.
-Mucosas, cara interna de las mejillas y encías.
-Paladar
-Amígdalas
-Glándulas salivales.

Cuello
•Arterias carótidas
•Vena yugular
•Tiroides
•Ganglios linfáticos
Paciente normal
En cuello, pulsos carotideos presentes, simétricos, sin soplos. Sin ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenopatías. Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

¿Qué es eso?
Ingurgitación Yugular
¿En que pensamos?
Insuficiencia Cardiaca Derecha
¿Qué es esto?
Exoftalmo
¿Qué vamos a ir a palpar?
Tiroides

Inspección
•Estado de la piel, conformación del tórax, deformaciones torácicas localizadas.

Examen Pulmonar
•Inspección
-Forma del tórax
-Expansión del tórax
-Uso de musculatura accesoria
-Frecuencia respiratoria
•Palpación
-Vibraciones vocales
-Frémitos
-Crepitaciones de la pared

Examen Pulmonar
•Percusión
-Resonancia
-Matidez
-Hipersonoridad
-Timpanismo
•Auscultación
-Ruidos respiratorios normales: Murmullo pulmonar.
-Transmisión de la voz.
-Ruidos agregados o adventicios.

¿Dónde auscultar?

Examen pulmonar normal
•Inspección: Tórax simétrico, Expansión pulmonar normal.
•Palpación: Vibraciones vocales se palpan normales.
•Percusión: Sonoridad normal (timpánico).
•Auscultación: MP+ SRA(Murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados)

Examen Cardiaco
•Inspección
-Acordarse de ver las venas yugulares.
-Buscar latidos
•Palpación
-Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5° espacio intercostal en línea media clavicular
-Ventrículo derecho, 4-5°espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.
-Frémitos, Frotes pericárdicos.
•Percusión
-Sirve poco para delimitar el corazón, sobre todo por que hay regiones en las que se interpone el pulmón, o el esternón.

Auscultación cardiaca
•Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide
Evaluar:
-Primer y Segundo ruido.
-Otros ruidos: 3°y 4° ruido.
-Chasquido de apertura valvular
-Frote pericárdico
-SOPLOS
Sistólicos
Diastólicos

Examen Cardiaco normal
•Inspección y Palpación: Choque de la punta en el 5°espacio Intercostal izquierdo, a nivel de la línea media clavicular.
•Auscultación: RR 2TSS(Ritmo regular, 2 tiempos sin soplos)

Examen abdominal
Hipocondrio Derecho
Epigastrio
Hipocondrio
Izquierdo
Flanco Derecho
Región Umbilical
Flanco Izquierdo
Región Iliaca Derecha
Hipogastrio
Región Iliaca Izquierda

Inspección
•Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices, asimetrías, lesiones en la piel, circulación colateral, latidos, etc.

Inspección
•Buscar cicatrices de posibles intervenciones quirúrgicas previas

Examen Físico Abdominal
•Inspección
•Auscultación
•Percusión
•Palpación: Superficial y Profunda
NO ME TOQUE
POR FAVOR!!!!

Examen Físico Abdominal
•Auscultación
Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las arterias renales.
•Percusión
Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc). Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

Palpación
•Puntos dolorosos
•Masas
-Localización
-Tamaño
-Forma
-Consistencia
-Si es sensible a la palpación
-Si tiene latido
-Si se desplaza al parparla
-Si forma parte de una víscera
•Palpación específica de todas las vísceras
-Hígado
-Bazo
-Riñones
-Vejiga
•Hernias crurales e inguinales

Signos Abdominales Importantes de Conocer
•Signo de Blumberg: Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente. Duele más al retirar que al presionar. Signo de Irritación Peritoneal
•Signo de Murphy: Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración profunda. Signo de Colecistitis.
•Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora. Signo de Cáncer de Cabeza de Páncreas

Examen Abdominal Normal
•Abdomen BDI(Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos. Ruidos Hidroaéreos normales.
•Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.
•Bazo: No se encuentra aumentado de tamaño.
•Riñones: No se logran palpar.

Examen Inguinal
•Examen genital masculino
-El vello pubiano
-El pene
-El glande
-El meato uretral
-El escroto
-Los testículos
-Los epidídimos
-Los cordones espermáticos
•Examen genital femenino
-Caracteres sexuales secundarios
-Desarrollo del clítoris
-Desembocadura de la uretra
-Aspecto de labios mayores y menores
-Coloración de las mucosas
-Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
•Tacto rectal Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

Examen de extremidades
•Inspección
-Piel
-Lesiones
•Palpación
-Pulsos
-Sensibilidad
-Tono muscular
-Características de la piel

Examen de extremidades
•Evaluar articulaciones
•Buscar asimetrías
•Lesiones, micosis.

Pie diabético
•SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en puntos de apoyo y entre los ortejos.
•Más de alguna vez nos encontraremos con estos “Hallazgos”.

Signos relevantes en Examen de Extremidades
•Signo de Homan TVP
•Signo de empastamiento gemelar TVP
•Signo de la fóvea Edema
Paciente normal
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos. Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

EN RESUMEN
•Examen Físico General
Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de turgor y elasticidad conservada e hidratada, decúbito dorsal activo, deambulación conservada, con mucosas rosadas y húmedas, pulso, temperatura y presión normal, eupneico.

EN RESUMEN
•Examen Físico Segmentario
Cabeza
Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal.
Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.
Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal.
Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.
Cuello
Simétrico, adenopatías negativas, tiroides no palpables, pulsos caarotídeos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular

EN RESUMEN
•Examen Físico Segmentario
Tórax
Examen cardíaco:RR2TSS
Examen pulmonar: MP+ SRA
Abdomen
BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable.
Extremidades
Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.
Extremidades simétricas, examen de articulaciones sin alteraciones.
Signo de Homan y de empastamiento gemelar negativos.

Nunca Olvidar
•Usen sus Oídos
•Usen sus Ojos
•Usen su Olfato
•Usen su Tacto
Con esto, Hagan una detallada historia clínica con lo que escucharon y preguntaron, y describan minuciosamente lo que vieron, olfatearon, y tocaron.

FIN
“Llegaras cuando vayas …
… más allá del intento,
Llegaremos a tiempo”

Referencias
BIBLIOGRAFÍA
-Apuntes de Semiología, Examen físico general. Pontificia Universidad Católica de Chile
-Goic A. Chamorro G. Semiología Médica. Examen Físico General.
-Borja H. Apuntes Examen físico. Marzo 2010.
-Cercado V. Guía práctica clínica. Cirrosis Hepática.
-Diccionario de la Lengua española, RAE, vigésima segunda edición.
-M. Rodríguez Cerrillo, L. Jiménez de Diego, Manejo del paciente con obstrucción intestinal en un Servicio de Urgencias
-Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 4, enfermedades infecciosas, Páginas 68-73.
-Patologías garantizadas AUGE, 21-Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. Gobierno de Chile, superintendencia de salud.
-Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Vasculopatía Hipertensiva, páginas 1617-1637.
-Rodrigo Tagle V., “Hipertensión arterial 2006: El camino inverso; de la práctica clínica a la fisiopatología de la hipertensión arterial”, Boletín escuela de medicina UC, VOL. 31 Nº1 2006
-Gamboa R. Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial,
-Manual de HTA, MEDYNET, capítulo 5.
-Stephen J. McPhee, William F. Ganong, Fisiopatología Médica, 5º edición, Capítulo 18, Trastornos del páncreas endocrino, Páginas 521-526
-A. Hernández Mijares, C. Morillas Ariño, C. Riera Fortuny, J. Graña Fandos, C. Melia Suárez. Diabetes Gestacional
-Fauci, Braunwald, Kasper. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16ª Ed. Asma, páginas 1666-1675
-Primera encuesta nacional de factores de Riesgo (Argentina). Tabaquismo
-Joan Truyols Bonet, Antonio Martínez Egea, Ana García Herola, Ulceras gastroduodenales, Guía de actuación clínica
-M. Antonieta Guzmán M, Jessica Salinas L, Paola Toche P y Alejandro Afani S. Alergia a b-lactámicos, Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 285-298 Dr. Taito Takahashi. UAG 2014

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