2. Generalidades
Incidencia 6-12% en pacientes con colecistolitiasis
Puenden ser únicas, múltiples, pequeñas, grandes
Su incidencia se incrementa con la edad
Pac. > 60@ (20-25%)
Primarias se asocian a colangitis y estásis en
asiáticos
Las secundarias se asocian a migración en
colecistolitiasis y son más frecuentes en el occidente.
Schwartz, Principles of Surgery, 8th Ed., Chapter 31, Pages
1200-1218
3. Generalidades
Riesgo de coledocolitiasis
Cólico biliar
Ictericia obstructiva
Colangitis
Pancreatitis
Primarias
Asia del sur – Secuela de infección
Secundarias
Occidente – asociadas a colecistolitiasis 5–12%
El 15% de pacientes sometidos a colecistectomía
Un tercio presenta resolución espontánea
Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328
6. Generalidades
TAC
Sensibilidad 65 - 93%
Especificidad 84 – 100%
Colangioresonancia (MRCP)
Sensibilidad y especificidad mayor al 90%
Ultrasonido Endoscópico (EU)
Sensibilidad y especificidad mayor al 95%
Polkowski M, Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile
duct stones, Gut 1999;45:744–9.
Demartines N, Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones.
Arch Surg 2000;135:148–52.
8. Generalidades
Factores Predictivos de Coledocolitiasis
Preoperatorio – Transoperatorio – Postoperatorio
Elobjetivo del cirujano es utilizar el número más pequeño de
procedimientos con el riesgo más bajo de morbilidad
Riesgo elevado (>50%)
Ictericia sintomática, colangitis, colédocolitiasis visible, CBD
dilatado por ultrasonografía
Riesgo moderado (10%)
Hiperbilirrubinemia, Phalk elevada, pancreatitis, microlitiasis
ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
10. Generalidades
Alto riesgo
ERCP con/sin esfinterotomía
Éxito 70-90% - Normal en 40%
Riesgo de perforación, sangrado, pancreatitis y mortalidad
de 0.2%.
Riesgo moderado
MRCP
Ultrasonido endoscópico (EUS)
Colangiografía transcística intraoperatoria (IOC)
Petelin JB, Pruett CS. Common bile duct stones. In: Cameron JL, editor. Current
surgical herapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 392–9.
11. Colangiografía intraoperatoria
Altamente sensible (95%)
A favor
Colédocolitiasis no sospechadas 1 to 14 % (promedio 5%) en pacientes de bajo riesgo
cuando se utiliza IOC de rutina
Puede prevenir lesión de VB (identificación de anatomía)
Bagnato VJ,. Justification for routine cholangiography during laparoscopic
cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.
En contra
Falsos positivos (0.6 – 6%, promedio 3.1%)
Qué tan factible es realizar canulación de cístico por laparoscopía?
Del 90-99%
Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for
common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7;
discussion 377-9
12.
13.
14.
15.
16.
17. Exploración de VB abierta (EVBA)
Primer EVBA en 1889
New York – Robert Abbé
Mujer de 37 años con ictericia severa- extrajo el lito – cerró el conducto
colédoco con seda
Indicaciones
Contraindicaciones absolutas para anestesia general
Contraindicaciones absolutas y relativas para laparoscopía
Conversión
Necesidad de realizar esfinteroplastía transduodenal
Litos muy grandes o múltiples
Inexperiencia
Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328
18.
19.
20. Coledocoscopía intraoperatoria
Ventajas
Visión completa del árbol biliar intra y extrahepático
Litiasis no sospechada posterior a colangiografía 6-18%
En EVB abierta reduce la incidencia de litos residuales
En un estudio de vigilancia internacional la incidencia de litiásis
residual fue del 4.5% y ocurrió en centros que omitían IOC o
coledocoscopía de manera rutunaria
DenBesten L, Berci G. The current status of biliary tract surgery: an
international study of 1,072 consecutive patients. World J Surg
1986;10:116-22.
Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible
choledochoscopy.
Topal B - Surg Endosc - 01-DEC-2007; 21(12): 2317-21
21.
22.
23.
24. Exploración de VB laparoscópica (EVBL)
El 80% de las colecistectomías son laparoscópicas
La EVBL es realizada con mayor frecuencia
Requiere habilidades laparoscópicas avanzadas
Ventajas claras
Solo un procedimiento aborda la colecistectomía y la EVBL
Mínima invasiva (EIH corta, menor dolor)
Morbilidad (2-17%)
Mortalidad (1-5%)
Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct
stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.:
CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.
25.
26.
27. Abordaje Transcístico
Prerequisitos
Cístico corto de inserción anterior
Dilatación si el lito mayor es más grande que el diámetro del
cístico (3-5 mm)
Balón (no mayor a 8 mm)
Litos de 4 mm o menores (canastilla guiada por fluoroscopía)
Litos de 4-8 mm (visión directa con coledocoscopía)
ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5
Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy
and Common Bile Duct Exploration
28. Abordaje Transcístico
EVB laparoscópica guiada por fluoroscopía
Litos
pequeños (2-4 mm) – Glucagon IV
Canstilla de plástico helicoidal
Se abre en el ámpula de Vater
Se retira suavemente con movimientos a favor de manecillas
de reloj
No utilizar Fogarty (litos pueden ascender hacia los
conductos hepáticos)
ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5
Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21
Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration
29. Abordaje Transcístico
EVB laparoscópica guiada por coledocoscopía
Litos de 4-8 mm diámetro
Inserción sin grasper (protección con plástico)
Solución salina (distensión del CBD)
Canastilla 2.4 French es insertada a través del canal de trabajo
Los litos cercanos al cístico son retirados primero
Colangiograma
Ligadura del cístico con endoloop
Litos en conductos proximales
Él ángulo creado por la retracción cefálica de la vesícula biliar dificulta el paso
de coledocoscopio
Trendelemburg reverso
ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
32. Abordaje por Coledocotomía
Litos grandes ( > 1cm )
Disección de la pared anterior del colédoco (15-20 mm)
Evitar utilizar electrocauterio
Corte longitudinal con bisturí (1-1.5 cm)
Sutura para retracción de bordes de coledocotomía
Colocar puertos adicionales de ser necesario
Colocación sonda en T
Ramas cortas
Cierre del colédoco con sutura simple con material absorbible
Nudos intra-corporeos
Extracción de sonda a través de un puerto y se realiza Colangiograma
ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
34. Procedimientos de Drenaje
Colédoco-duodenostomía
Colédoco-yeyunostomía
Esfinterotomía transduodenal
Litosimpactados
Generalmente mayores de1.5 cm
Colédoco mayor a 2 cm
Múltiples cirugías o ERCPs no exitosas
Se puede realizar por laparoscopía
35. Tratamiento quirúrgico de
Porcentaje de éxito alto
Del 83 – 93%
Morbilidad 10%
Náusea, vómito, fiebre, diarrea y retención urinaria
ISQ, fuga biliar, abscesos intra-abdominales , complicacions de
la sonda en T, cardiacas, pulmonares o insuficiencia renal
Mortalidad
Menor al 1%
Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct
stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.:
CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.
37. Sonda en T o cierre primario?
Morbilidad asociada a la sonda en T
Colonización bacteriana
Sépsis posterior a colangiografía por sonda en T
Alteraciones electrolíticas
Ruptura al retirarla
Salida accidental u obstrucción
Peritonitis biliar posterior a su retiro
Abscesos incisionales
Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of
laparoscopic surgery. Arch Surg 1995;130:265-8; discussion
268-9.
38. Sonda en T o cierre primario?
Durante la era de colecistectomía abierta, resultados de estudios
aleatorios demostraron que el cierre primario del CBD reducía
morbilidad:
Disminución de sepsis
Reducción de costos
Menor estancia hospitalaria
Exploración laparoscópica
No se han reportado estudios aleatorios de drenaje vs cierre primario
Una tasa de 5.5% de morbilidd debido a la presencia de sonda en T se
ha reportado
Re-operaciones por extracción accidental
Croce E. Laparoscopic choledochotomy with primary closure. Surg Endosc
1996;10:1064-8
39. Sonda en T o cierre primario
Indicaciones para cierre primario:
Verificacion de limpieza del colédoco por colangiografía o
coledocoscopía
Permeabilidad del esfínter de Oddi
Cierre adecuado de colédoco no inflamado
Ausencia de colangitis severa
Paraevitar complicaciones postoperatorias relacionadas a la
sonda en T, (De Paula y cols) describió el drenaje biliar interno
con endoprótesis.
Desventaja – ERPC postoperatoria
Fielding G. Towards T-tube free laparoscopic bile duct
exploration. Ann Surg 1998;228:29-34
40. CPRE pre o postoperatoria?
En sospecha de colédocolitiasis
El tratamiento médico (24-48 hs) permite que en un tercio de
pacientes la colédocolitiasis se resuelva de forma espontánea
Un meta-análisis retrospectivo demostró que realizar la ERCP
posterior a laparoscopía reduce significativamente costos y
morbilidad
En pacientes con pancreatitis biliar con:
CBD >8 mm, hiperbilirubinemia >1.7 mg/L, hiperamilasemia >150 UI/L
La CPRE post-colecistectomía demostró la reducción en estancia
hospitalaria, costos, reducción significativa del uso de CPRE sin
incremento en el porcentaje de fracaso
Chang L. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde
cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a
prospective randomized trial. Ann Surg 2000;231:82-7
41. CPRE + Esfinterotomía vs Cirugía
Ninguno del los RCTs a la fecha han concluido la superioridad del
tratamiento endoscópico solo o asociado a cirugía versus el tratamiento
quirúrgico de primera línea
La mortalidad postoperatoria asociada fue de 2.6% en el grupo
endoscópico vs 1% en el grupo quirúrgico
Análisis multivariado reveló que la esfinterotomía endoscópica
preoperatoria fue un factor de riesgo independiente de complicaciones
postoperatorias inmediatas
La EE no sin cirugía se asoció a riesgo de síntomás biliares
recurrentes
Hammarstrom LE. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ . Br J Surg
1995;82:1516-21.
Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93. Review
Cuschieri A. et al. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc
1996;10:1130-5.
Stiegmann GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, Reveille RM, Norton L. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct exploration. Am J Surg
1992;163:227-30
42. Coledocolitiasis + Colangitis
La CPRE + esfinterotomía endoscópica:
Reduce complicaciones (34% vs 66%) p<0.05
Reduce litiasis residual (7% vs 30%) p<0.05
Mortalidad (10% vs 32%) p<0.05
Drenaje nasobiliar
Lau JY, Chung SC, Leung JW, Ling TK, Yung MY, Li AK.
Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute
cholangitis. Br J Surg 1996;83:181-4.
43. Embarazadas
Tercér trimestre
Open – Lap – SILS – Endoscópico – Combinado?
Post Bypass
Múltiple Post-Cole con ERCP fallida
Litos impactados
Litotripsiaintracorpórea
Esfinteroplastía transduodenal
48. Gracias
“Todos los médicos tenemos un cementerio
en el corazón que debemos de visitar a
menudo para seguir siendo humildes”
Dr. Mentor Tijerina de la Garza