Este documento presenta un resumen de una sesión clínica sobre lesiones de la vía biliar. Discute la definición, epidemiología, factores de riesgo, clasificación, diagnóstico, y opciones de tratamiento quirúrgico para lesiones de la vía biliar, incluyendo anastomosis termino-terminal, hepatoyeyuno anastomosis en Y de Roux, y la técnica de Hepp-Couinaud. El objetivo del tratamiento quirúrgico es restablecer el flujo biliar y lograr una anastomosis sin tensión entre te

1. SESIÓN CLINICA SEMANAL
LESION DE VIA BILIAR
Ansony Roger Godinez Vidal
Residente de segundo año de Cirugía
General

2. Definición
Lesión iatrógena ocasionada a la vía biliar extra hepática
durante la colecistectomía o cualquier procedimiento
invasivo.
Chapa O. Et. Al. Tratamiento quirúrgico de las lesiones iatrógenas de la vía biliar. Rev Med Hosp Gen Méx 2013;76(1):7-
14

3. Antecedentes
1990 Sir Alfred Chuschieri
Pasos para la realización de colecistectomía
1992 National Institute of Health
Colecistectomía laparoscópica como Gold
Standard
1995 Strasberg
Visión Critica de Seguridad
Evaluación sobre la incidencia de lesiones de la
vía biliar.
Veltoretto et al. Critical View of Safety During Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS (2011)15:322–325)

4. EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
2.6% en colecistectomía laparoscópica
(n=8856)
0.3-0.5% en colecistectomía abierta
Fuga biliar 0.3-0.9%
Lesión de la vía biliar 0.26-0.6%
• Veltoretto et al. Critical View of Safety During Laparoscopic Cholecystectomy. JSLS (2011)15:322–325
• Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.
• Thurley et. Al. Laparoscopic cholecystectomy: postoperative imaging. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):794.

5. EPIDEMIOLGIA
MEXICO: 0.4-0.56%
Hospital General de México:
1995: 1.06%
2002: 0.23%
2010: 0-0.07%
Chapa O. Et. Al. Tratamiento quirúrgico de las lesiones iatrógenas de la vía biliar. Rev Med Hosp Gen Méx 2013;76(1):7-14

6. Incidencia
1990´s incremento con la introducción de la
Colecistectomía laparoscópica
Colecistectomía abierta 0.1 a 0.2%
Colecistectomía laparoscópica 0.1 a 0.55%
Fuga biliar 0.3%
Estudio retrospectivo 10 123 CL entre 1991-
2013, 19 casos 0.2%
Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained during 10,123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume
referral center.Pekolj J, Alvarez FA, Palavecino M, Sánchez ClariáR, Mazza O, de Santibañes EJ Am Coll Surg. 2013 May;216(5):894-
901. Epub 2013 Mar 18.

7. FACTORES DE RIESGO
CIRUJANO
Técnica quirúrgica
Experiencia
PACIENTE
Colecistitis aguda
Colangitis
Pancreatitis
Anomalías anatómicas

8. CIRUJANO
1. EXPERIENCIA
8 839 procedimientos. 55 cirujanos. 54%
practica privada. 46% Hospitales escuela
90% de las LVB ocurren durante los primeros 30
procedimientos de un cirujano en
entrenamiento.
En los primeros procedimientos: incidencia de 1.7
Procedimiento #50: incidencia de 0.17
Moore MJ & Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg.
1995;170(1):55.

9. CIRUJANO
2. TECNICA QUIRURGICA
Visión Critica de Seguridad
Colangiografia Transoperatoria

10. Visión Critica de Seguridad

11. CUADRO CLINICO
Dolor abdominal
Nauseas y vomito
Fiebre
Ictericia
Bilioperitoneo
Fuga biliar

12. DIAGNOSTICO
Reconocimiento transoperatorio
Elevación de FA, GGT y BD
Leucocitosis
Colangioresonancia Magnética
Colangiopancreatografia retrograda
endoscópica
Dixon E. Et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy: resection of the entire extrahepatic biliary tree. J Am Coll Surg.
2003;197(5):862.

13. CRM

14. CLASIFICACION
BISMUTH
STRASBERG

15. BISMUTH
Chapa O. Et. Al. Tratamiento quirúrgico de las lesiones iatrógenas de la vía biliar. Rev Med Hosp Gen Méx 2013;76(1):7-14

16. STRASBERG
• Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.

17. • Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.

18. • Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.

19. • Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.

20. • Strasberg et. Al. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg.
1995;180(1):101.

21. Tratamiento Quirúrgico
Objetivos:
Establecer flujo de bilis hacia el tracto GI proximal para
prevenir colangitis, litiasis o cirrosis
Lograr anastomosis libre de tensión entre tejidos sanos
Elección depende extensión y localización de la lesión,
experiencia del cirujano y tiempo de reparación
F. Charles Brunicardi. Principios de Cirugía Schwartz. Novena Edición.2010.

22. Cuando posponer
el tratamiento quirúrgico
Lesión muy proximal
Conductos biliares muy pequeños
Inflamación
Limitaciones técnicas o del cirujano
Drenaje biliar para evitar peritonitis y referencia
hacia un servicio especializado.
Reparación 6-8 semanas después del control de la
fuga
www.uptodate.com.pbidi.unam.mx/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract

23. Opciones
Lesión Conducto Accesorio: <3mm,
colangiografía drenaje segmentario.
Ligadura y drenaje
Coledocotomía: Colangiografía transoperatoria
demuestra clip en el colédoco. Se remueve el
clip, colocación sonda en T, drenaje. Estenosis
tratamiento endoscópico con balón de dilatación
y stents
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract/10

24. Colangiografía Intraoperatoria
Falta de flujo retrógado del medio de contraste

25. Tratamiento Sección del
Colédoco o del Hepatico
ComúnObjetivos:
• Mantener la longitud del conducto, no sacrificar
tejido
• Evitar fuga biliar
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract

26. Anastomosis Termino Terminal
Segmento afectado corto < 1cm, lesión
distal
Colocación de sonda en T
Alto riesgo de estenosis: desbridamiento de
los bordes
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract

27. Anastomosis
Terminoterminal

28. INDICACIONES

29. Hepatoyeyuno anastomosis en Y
de Roux

30. Técnica Quirúrgica
Colocación Catéter trans anastomótico:
• Identificar el conducto lesionado
• Descomprime el arbol biliar, disminuye fuga
biliar
• Colangiografía posoperatoria
• Disminuye estenosis
Hepatoyeyunoanastomisis termino – lateral
en Y de Roux.
Colocación de drenaje
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract

31. Técnica de Hepp Couinaud
Exámenes preoperatorios:
Exploración Física
Laboratorios: Función hepática, colestasis, factores
de la coagulación
USG: valorar el tamaño del hígado, de la vía biliar
en la región hiliar, dilatación de las vías biliares
intrahepáticas
Colangiografía Transhepática: Ubicar el muñón biliar
en relacion a la convergencia de los conductos
hepáticos, diámetro de la VB supraestenótica
BISMUTH H, LAZORTHES F. Les traumatismes opératoires de lavoie biliaire principale, Monograph ies de "Associationde
chirurgie. Masson, Paris, 1981, vol 1.

32. Puntos clave
• La reparación biliar quirúrgica técnica de elección.
• RM es el mejor examen radiológico no invasivo para evaluar las
lesiones biliares.
• El descenso de la placa hiliar permite obtener una buena
exposición del conducto hepático izquierdo en su porción
extrahepática. Permite reparación biliar de calidad.
• La reparación biliar se efectúa con un asa en Y de Roux que
debe medir 70 cm de largo para evitar reflujo de líquido digestivo
en las vías biliares intrahepáticas.
BISMUTH H, LAZORTHES F. Les traumatismes opératoires de lavoie biliaire principale, Monograph ies de "Association de
chirurgie. Masson, Paris, 1981, vol 1.

33. Disección de la placa hiliar
Disección de la placa hiliar con torunda montada. Se separa
progresivamente del parénquima hepático, lo que desciende el
confluente biliar superior y sobre todo el conducto hepático izquierdo

34. Confección de la boca hiliar
Confección de la boca biliar sobre el conducto izquierdo.

35. Confección del asa Yeyunal
Confección del asa yeyunal
excluida. Se excluye el asa
yeyunal en unos 70 a 80cm y
se cierra su extremo.
La apertura yeyunal realizada
sobre la convexidad del asa,
en la proximidad del fondo de
saco terminal tiene una
longitud iguala la de la boca
hiliar.
DAVIDS PHP, TANAKA AKF, RAUWS EAJ et al. Benign biliarystrictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993

36. Confección de la boca hiliar
Confección de la Boca Hiliar
• Dos criterios de calidad: Amplia, localizarse
en pared biliar sana
• Boca biliar de al menos 2-3cm
DAVIDS PHP, TANAKA AKF, RAUWS EAJ et al. Benign biliarystrictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993

37. Colangiografia
postoperatoria
Valorar anastomosis y
presencia de fuga

38. Resultados
Mortalidad posoperatoria 1.7%
Incidencia de complicaciones
posoperatorias 43%:
Infección de Herida8%
Colangitis 6%
Absceso intraabdominal 3%
http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx/contents/complications-of-laparoscopic-cholecystectomy/abstract

39. Intraoperative management and repair of bile duct injuries sustained
during 10,123 laparoscopic cholecystectomies in a high-volume
referral center.
Pekolj J, Alvarez FA, Palavecino M, Sánchez ClariáR, Mazza O, de Santibañes E
J Am Coll Surg. 2013 May;216(5):894-901. Epub 2013 Mar 18.
STUDY DESIGN: Single-institution retrospective analysis of a prospectively
collected database. Patients with diagnosis of BDI sustained during LC between
October 1991 and November 2010 were extracted.
RESULTS: Among 10,123 LC performed during the study period, 19 patients had a
BDI sustained during the procedure. Intraoperative cholangiography was routinely
used. Bile duct injury was diagnosed intraoperatively in 17 patients (89.4%). Mean
age was 56.4 years (range 18 to 81 years) and 15 patients were women (88%).
According to the Strasberg classification of BDI, there were 3 type C lesions, 12
type D lesions, and 2 type E2 lesions. There were no associated vascular injuries.
Twelve cases (71%) were converted to open surgery. The repairs included 10
primary biliary closures, 4 Roux-en-Y hepaticojejunostomies, 2 end to end
anastomosis, and 1 laparoscopic transpapillary drainage. Postoperative
complications occurred in 5 patients (29.4%). During the follow-up period, early
biliary strictures developed in 2 patients (11.7%) and were treated by percutaneous
dilation and a Roux-en-Y hepaticojejunostomy with satisfactory long-term results.
CONCLUSIONS: The intraoperative repair of BDI sustained during LC by
experienced hepatobiliary surgeons either by open or laparoscopic approach
appears of paramount importance to assure optimal results.

40. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Factors that influence the
results of treatment.
Stewart L, Way LW
Arch Surg. 1995;130(10):1123.
OBJECTIVE: To analyze the treatment of bile duct injuries during laparoscopic
cholecystectomy to discern the factors affecting outcome.
DESIGN: An analysis of the treatment of 88 patients with laparoscopic bile duct injuries.
RESULTS: When cholangiographic data were complete, the first repair was successful
in 16 (84%) of 19 patients. A primary end-to-end repair over a T tube (13 patients) was
unsuccessful in every case in which the duct had been divided. Direct closure of a partial
defect in the duct was successful in four of seven patients. Fifty-four (63%) of 84 Roux-
en-Y hepaticojejunostomies were successful. Factors responsible for the unsuccessful
outcomes were the following: incomplete excision of the scarred duct, use of
nonabsorbable suture material, use of two-layer anastomosis, and failure to eradicate
subhepatic infection before the attempted repair. Patients first treated by the primary
surgeon had an average length of illness of 222 days (P<.01). Patients whose first repair
was performed by tertiary care biliary surgeons had a length of illness of 78 days
(P<.01), and 45 (94%) of 48 repairs by tertiary care biliary surgeons were successful.
CONCLUSIONS: Surgeons who specialize in the repair of bile duct injuries achieve
much better results than those with less experience. Nonsurgical treatment was usually
unsuccessful and substantially increased the duration of disability.
Department of Surgery, University of California, San Francisco, USA.
PMID