COLEDOCOLITIASIS, COLANGITIS AGUDA, FÍSTULAS BILIARES E ÍLEO BILIAR.

1. CARRERA DE MEDICINA HUMANA
MÓDULO: VIII
PARALELO: B3
“SALUD Y ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA
ADULTA Y ADULTA MAYOR”
CIRUGÍA
TEMAS:
«COLEDOCOLITIASIS, COLANGITIS AGUDA, FÍSTULAS BILIARES E ÍLEO
BILIAR»
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana
ALUMNOS:
Diego Osmany Chamba Pineda.
Pedro Alejandro Chumbi Zumba.
Janina Margoth Cueva Ludeña.
LOJA – ECUADOR
PERÍODO -LECTIVO
Marzo - Julio /2014

3. 6 a 12%
20 a 25%: > 60 años con cálculos biliares
sintomáticos
La mayoría de cálculos ductales
• Primarios: pigmento pardo (Estasis biliar e infección)
• Secundarios: colesterol
Se clasifican

4. Se explica por la obstrucción
de la vía biliar
Suele ser incompleta en un
90% de los casos, mientras
que en el resto de casos
existe obstrucción completa.
Cuadros clínicos
de obstrucción
aguda o bien de
obstrucción
crónica
intermitente de la
bilis.

6. Síntomas intermitentes Cálculo pequeño
Impactarse por completo
En sujetos con cálculos en el
colédoco
• Bilirrubina
• FA
• Transaminasas séricas.
1/3 enfermos: pruebas químicas
hepáticas son normales

8. Como los cálculos en los conductos
biliares tienden a desplazarse a parte
distal del colédoco, el gas intestinal
impide su delineación

9. • Detalles anatómicos excelentes
• Sensibilidad y especificidad de 95 y 89%
• Coledocolitiasis >5 mm de diámetro.

10. Ideal para el diagnóstico
de cálculos en el colédoco
Proporcionar una opción
terapéutica al momento
del diagnóstico
Canulación de la ampolla
de Vater en más de 90%
de los pacientes
Ecografía endoscópica es
tan buena como la ERCP
para detectar cálculos en
el colédoco.
PTC

11. Colangiografía
endoscópica
preoperatoria o la
colangiografía
intraoperatoria
Colangiografía
endoscópica delinea
cálculos
Esfinterotomía con
eliminación ductal de
ellos, seguida de una
colecistectomía
laparoscópica.
La colangiografía
intraoperatoria durante
la colecistectomía
demuestra también la
presencia o ausencia
de cálculos en el
conducto biliar

12. Cuando no se dispone de experiencia,
instrumental para exploración laparoscópica del
colédoco
Una exploración abierta del colédoco es una
opción.
Cuando se practica una coledocotomía
Los cálculos impactados en la ampolla dificultan
la eliminación ductal endoscópica y la
exploración del colédoco.
Es posible que la mejor opción en tales
circunstancias sea una coledocoduodenostomía
o coledocoyeyunostomía en Y de Roux.

13. Si los cálculos se dejaron de manera deliberada en su sitio
durante la operación o se diagnosticaron poco después de la
colecistectomía, se clasifican como retenidos
Los que se diagnostican meses o años después se catalogan
como recurrentes
Una esfinterotomía endoscópica amplia hace posible extraer
los cálculos y asimismo el paso espontáneo de cálculos
retenidos o recurrentes
En personas mayores de 70 años deben extraerse por
medios endoscópicos los cálculos en un conducto biliar.

14. Colangitis Pancreatitis
Estenosis de la papila Abscesos hepáticos
Cirrosis biliar secundaria.

15. COLANGITIS AGUDA

16. DEFINICION
Asociación de la
presencia de bacterias
en la bilis y un
aumento de la presión
intrabiliar obstrucción

17. Se distinguen cuatro tipos
Colangitis
ascendente
o no
supurativa
Obstrucción parcial
del árbol biliar
Contenido no esta
bajo presión
Manipulacion 
examenes
colangiograficos
Colangitis
supurativa
aguda (CSA)
Fulminante y
severa
complicación de la
coledocolitiasis
Rara antes de los
60 años
Drenaje biliar es
mandatorio
Colangitis
piógena
recurrente
Episodios
repetidos de
infección
bacteriana del
árbol biliar
Ocurre en vías
biliares con
formación de
cálculos de
pigmentos biliares
Colangitis
esclerosante
primaria
(CEP)
Enfermedad
hepatica colestatica
Etiologia no
determinada
Fenómenos
inflamatorios y
fibroticos del
sistema biliar
Obliteracion biliar
Cirrosis biliar
Insuficiencia
hepática

18. CAUSAS DE
COLANGITIS
Obstrucción  sistema
de conductos biliares
Tumor
Obstrucción por
procedimiento quirurgico
Inflamación
del páncreasBacteriemia

19. MICROORGANISMOS
EN COLANGITIS
Árbol biliar se coloniza en presencia
de litiasis, obstrucción o una
anastomosis bilioenterica
Factores que
predisponen
• Edad avanzada
• Colecistitis aguda
• Estenosis biliar
• Obstrucción de causa
maligna
• Manipulación de la vía
biliar
• Cirugía biliar previa
Aerobios (80-90%) Anaerobios (15-20%)
E. Coli Bacteroides
Klebsiella Cocos anaerobios
Enterobacter Clostridium sp.
Proteus
Pseudomonas
Enterococos

20. Fisiopatología de la Colangitis
(Obstruccion)
Presión normal del
árbol biliar 10-
14cm de agua
Excede los 15 cm
de agua flujo
disminuye
30 cm de agua se
detiene  extasis
Aumentando la
presión intraductal
Reflujo
colagiovenoso
Liberación de
bacterias de la bilis
hacia el sistema
linfático y venosos
Sepsis Fimbrias

21. CUADRO CLINICO
Manifestaciones
escasas
• Escalofrio
• Coluria
• Dolor
abdominal

22. DIAGNÓSTICO
LABORATO
RIO
CULTIVO
• Los gérmenes más
frecuentemente encontrados
en cultivos son: Echerichia
coli (25-50%), Klebsiella
pneumoniae (15-20%),
Enterobacter (5-10%) y
Enterococcus (10-20%).
• También es frecuente
encontrar gérmenes
anaerobios en bilicultivos, del
género Bacteroides y
Clostridium, que
habitualmente se presentan
en infecciones
polimicrobianas.

23. IMAGEN
• Es útil si no se reconocen de forma
previa cálculos biliares
• Revela la presencia de cálculos en la
vesícula biliar y conductos dilatados
señala el sitio de obstrucción
• Rara vez dilucida la causa.

24. ERC
PTC
Nivel y el
origen
de la
obstrucción
Cultivo de
bilis
Con posible
extracción
de los
cálculosDrenan los
conductos
biliares con
catéteres o
prótesis para
drenaje
COLANGEOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
RETRÓGRADA (ERC)

25. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA COLANGITIS AGUDA.
A. La inflamación sistémica
A-1. Fiebre y / o escalofríos
A-2. Datos de laboratorio: pruebas de la respuesta inflamatoria
B. La colestasis
B-1. Ictericia
B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales
C. Estudios de Imagen
C-1. Dilatación biliar
C-2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, piedra, etc)
Diagnóstico sospechoso: un elemento en A + un elemento en B o C
Diagnóstico definitivo: un elemento de A, un elemento de B y un
elemento en C

26. TRATAMIENTO
MANEJO
INICIAL
El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos
intravenosos y reanimación con líquidos.
Alrededor de 15% de los sujetos no responde a los
antibióticos y a la reanimación con líquidos y tal vez sea
necesaria la descompresión biliar urgente. Esta última puede
llevarse a cabo por vía endoscópica, a través de la vía
transhepática percutánea, o de modo quirúrgico.

27. La elección del
procedimiento se basa
en el nivel y naturaleza
de la obstrucción biliar.
Los pacientes con
coledocolitiasis o
afecciones malignas
periampollares se
abordan mejor por vía
endoscópica, con
esfinterotomía y
extracción del cálculo o
la colocación de una
prótesis biliar
endoscópica.
En quienes la
obstrucción es más
proximal o perihiliar, o
cuando la causa es una
estrechez en una
anastomosis
bilioentérica o fracasa
la vía endoscópica, se
utiliza el drenaje
transhepático
percutáneo.
Cuando no son posibles
ERC o PTC, quizá se
necesiten una operación de
urgencia y descompresión
del colédoco con una sonda
en T que salvan la vida.
El tratamiento quirúrgico
definitivo se pospone en tanto
se trata la colangitis y se
establece el diagnóstico
apropiado.

28. DRENAJE BILIAR ENDOSCOPICO
Pancreatocolangiografía retrograda
endoscópica (PCRE) es el
tratamiento de elección para
descomprimir la VB
Efectividad del
90-95%
El objetivo del
procedimiento es lograr
una canulación adecuada
del colédoco que permita
la descompresión.
Para un mejor acceso
al lavado y extracción
de cálculos de la VB,
se puede realizar la
esfinterotomía
endoscópica.
Superior al
drenaje
percutáneo y
quirúrgico
Complicaciones:
Sangrado,
perforación,
pancreatitis (5-
10%).

29. DRENAJE BILIAR ENDOSCOPICO

30. DRENAJE BILIAR TRANSHEPÁTICO PERCUTÁNEO
Efectividad
90%
Morbilidad: 30-
80%
Mortalidad 5-
15%
Mejor que
Pancreatocolangiografía
retrograda endoscópica
(PCRE) en:
Hepatolitiasis,
Colangitis
intrasegmenta
l, falla de
PCRE.
Complicaciones:
peritonitis biliar;
hemorragia
intraperitoneal.

31. DRENAJE BILIAR QUIRÚRGICO
Alta mortalidad.
Se recomienda un
procedimiento simple
que permita la
inserción de un Tubo-T
para el drenaje de la
VB
Se debe limitar a:
Coledoctomía,
descompresión,
inserción de tubo en T.

32. FÍSTULAS
BILIARES

33. DEFINICIÓN
Es la comunicación o
pasaje anormal del tracto
biliar hacia un órgano,
cavidad o la superficie
Fístulas
biliobiliares
F. Biliares
internas
F. Biliares
externas

34. CLASIFICACIÓN
ESPONTÁNE
AS
IATROGÉNIC
AS
POST-
OPERATORI
AS
POST-
TRAUMÁTIC
AS
SEGÚN
LA
CAUSA

35. SEGÚN EL SITIO DE SALIDA
EXTERNAS INTERNAS
 Bilioentérica
s
 Biliobiliar
 Broncobiliar
 Pleurobiliar
 biliovascular

36. FÍSTULAS BILIARES EXTERNAS
Colecistectomía
laparoscópica
Drenaje
prolongad
o
Derrame
de bilis
por
trauma
de
hígado
Desprendimiento
de la sonda en T
Drenan al exterior como al peritoneo
CAUSAS

37. CUADRO CLÍNICO
HD
ÁREA
PERIUMBILICAL,
LUMBAR,
GLÚTEOS
DOLOR
ABDOMINAL
FIEBRE
ERITEMA
EN LA
PIEL
ESCALO
FRIÓ

38. Fistulografía
con
contraste
hidrosoluble
TC
ECO
abdominal
Colangiografí
a
DIAGNÓSTICO
Presencia
de
abscesos,
neoplasias

39. TRATAMIENTO
E. foco
inflamatorio
Obtención de
vía
permeable
de drenaje
de bilis
E. cuerpo
extraño
QUIRÚRGICO
Colecistectomí
a +
fistulectomía
Derivación
bilio-digestiva

40. FÍSTULAS BILIARES
INTERNAS

41. FÍSTULAS BILIARES INTERNAS
EPIDEMIOLOGÍA
• Baja incidencia, aunque incierta.
• Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, iría en
franca disminución.
• Mujer/Varón: 3 a 1.o 7º década de la vida.
• Al momento del diagnóstico, 2/3 de los pacientes tiene
síntomas de dos o mas años de evolución.
• 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad
biliar de 12 años de evolución en promedio

42. FÍSTULAS BILIARES INTERNAS
Obstrucción
del C. cístico
o VB
Distención,
aumento de
presión
intraluminal
Compromiso
del aporte
vascular
Inflamación y
áreas de
necrosis
Formación de
absceso
vesicular
Drenaje hacia
el duodeno,
colon o pared
abdominal
FISIOPATOLOGÍA

43. CAUSAS.
Litiasis
90%
CA
vesícula
Traumatis
mos
10%
Ulceras
gastrodu
odenale
s

44. CLASIFICACIÓN
BILIOENTÉRICA
BILIOBILIAR
PLEUROBILIAR
BILIOVASCULAR
BRONCOBILIAR

45. BILIOENTÉRICA
0,22- 0,9%
- Carcinoma del aparato biliar
- Episodios repetidos de
inflamación, gangrena,
erosión.
- Presión directa sobre la
pared
- Diarrea verdinica
Clasificacion según su
trayecto:
• Colecistoduodenales 72-
80%
• Colecistocólicas 8-12%
• Colecistogástricas 3-5%
• Coledocoduodenales 3-5%
• Otras 2-3%

46. BRONCOBILIAR
- Proceso inflamatorio
del pulmón 80%
- Bilioptisis, disnea,
bronquiectasia,
neumonia.
PLEUROBILIAR
- Absceso subfrénico,
absceso intrahepatico
con o sin el.
- Restauracion del
drenaje biliar

47. BILIOVASCULAR
- Ramas arteriales hepáticas, ramas portales
- Traumática la mas común
- Absceso piógeno o parasitario
- Dolor en HD, ictericia, hemorragia digestiva.
- Drenaje del absceso, Qx

48. BILIOBILIAR
Se presenta en un 3% y encontramos el
Síndrome de Mirizzi y fistula colecistobiliar: Attila
Csendes realizo la siguiente clasificación: para el
manejo adecuado.

49. CLASIFICACIÓN
I - Compresión externa del hepatocoledoco por un calculo,
enclavado en el cístico o en la bolsa de arma, el tratamiento es de
colecistectomia, con o sin exploración del colédoco dependiendo
del caso.
II - Fistula colecistobiliar con erosión de menos de un tercio de la
circunferencia de la vía biliar principal. Se puede realizar sutura
de la fistula o coledocoplastia con parte de la vesícula
III – Fistula compromete hasta dos tercios de la circunferencia de
la vía biliar principal. Se trata con coledocoplastia con la vía biliar.
IV – Hay completa destrucción de la vía biliar, esta indicada la
anastomosis bilioentérica (coledocoyeyunoanastomosis)

50. CLÍNICA
Ictericia
50%
Sensación de
plenitud
Dolor en
HD
Nauseas
vómito
Fiebre
escalofrío
Intolerancia
a alimentos
grasos
Diarrea
intensa
Distensión
abdominal

51. DIAGNÓSTI
CO43-53%
Antes de operación
Rx
ECO
CPRE

52. TRATAMIENTO
Enterotomía
duodenostomía
Colecistectomía
+ reparación de fístula
Colecistectomía + Tubo
de kehr + reparación de
fístula
Colecistectomía +
hepatoyeyunostomía

53. ILEO BILIAR

54. ILEO BILIAR
Obstrucción
intestinal
mecánica
De origen
vesicular o
de la vía
biliar
Secundaria
al impacto
intraluminal
de un cálculo
75%
2,5cm

55. ILEO BILIAR
CLÍNICA
Nausea,
vomito, dolor
abdominal
Dolor
episódico y
recurrente

56. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ILEO BILIAR
Rx
abdomen
Enterotomí
a proximal
Revisión
del
intestino
Signos de
obstrucción
intestinal
Neumobilia
cálculo
Suprimir la
fistula

57. BIBLIOGRAFÍA
• SCHWARTZ. 2010. Principios de Cirugía. 9na Edición. Capítulo 32:
Vesícula Biliar y Sistema Extrahepático: Colangitis. Pag: 1149-1151.
• Bases anatomopatológicas de la enfermedad quirúrgica, Eduardo
Vazquez Valdés, tomo II.
• http://www.slideshare.net/lasaludquequeremos/fistulas-biliares
• http://www.slideshare.net/NinoskMendozaSolis/fistula-biliar-
29829620.
• http://www.slideshare.net/KattyOviedo/fstulas-biliares-31206261