El documento resume las opciones de tratamiento endoscópico para los cálculos biliares difíciles. Describe litotripsia mecánica, electrohidráulica, láser y extracorpórea como opciones para fragmentar cálculos grandes o densos que no pueden ser extraídos mediante esfinterotomía simple. También discute factores como el tamaño y la densidad del cálculo que predicen el éxito de cada técnica.

1. Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
MANEJO DEL CÁLCULO
DIFICIL

2. PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

3. SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL
COLESTEROL
• 80% de los cálculos son de colesterol
• 20% son de pigmento
• En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad
del esterol
• Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares
y fosfolipidos
• Supersaturación de colesterol
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

4. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Incremento en la concentración de bilis
Incremento en la hidrofobicidad de las
sales biliares
Fosfolípidos con cadenas acil
insaturadas

5. Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol
Inmunoglobulinas M y G
Haptoglobina
Alfa 1 glicoproteina ácida
N- aminopeptidasa
Alfa 1 antiquimitripsia
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

6. Proteínas pro nucleación
Apolipoproteina A - I
Ig A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

7. VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL
Colecistoquinina
Deterioro en el vaciamiento
de la vesícula
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

8. Buen vaciamiento Mal vaciamiento
Incremento e el
volumen de bilis en
ayunas o residual
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

9. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

10. Cálculos de
pigmento
Negro
Bilirrubinato de
calcio
Café
Infección bacteriana
crónica
B- glucuronidasa
Fosfolipasa A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183

11. APROXIMACIÓN CLÍNICA

12. EPIDEMIOLOGÍA
• 1.8 millones de visitas ambulatorias
• Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados
Unidos
• Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000
habitantes entre 1992 – 2000
• Costo anual estimado de US$ 5,8 billones
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

13. Obstrucción biliar
Colangitis
Pancreatitis
Cirrosis biliar secundaria
1 de cada 10
colecistectomizados (10 –
18%)
Presenta coledocolitiasis
1. Evaluar la
probabilidad
2. Tratar los cálculos
del colédoco
3. Tratar los cálculos
de la vesícula
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

14. PREDICTORES DE
COLEDOCOLITIASIS
• Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1%
• Ictericia preoperatoria
• Evidencia ecográfica de cálculos
• LR > 10 en cada caso
• Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7
• Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta
(>50%)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

16. CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

17. CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

18. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9

19. IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN
• El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las
complicaciones en paciente de probabilidad
intermedia
• Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs
• Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40%
en el grupo de CPRE
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

20. OPCIONES TERAPÉUTICAS
• La técnica quirúrgica a sido desplazada por
la endoscópica
• CPRE efectividad 98% en manos expertas
• Metanalisis Cochrane: 13 estudios
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)

21. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

22. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

23. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

24. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of
SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

25. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

26. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

27. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

28. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

29. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327

30. CPRE PRE VS POP
• CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con
menor morbilidad
• Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio
• Pre vs intraoperatoria
• Morbilidad 23 vs 8,5%
• Pancreatitis 12,7 vs 1,7%
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Endoscopy 2006;38:779-86

31. MANEJO ENDOSCÓPICO

32. ESFINTEROTOMIA
• London Middlesex Hospital se utilizo para el
manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en
985
• Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y
se removieron con balón y canastilla en el 85%
• Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis
2%, pancreatitis 1% y perforación en 1%
Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet
1989;2(8660):431–4

33. ESFINTEROTOMÍA
• Esfinterótomo
• Cateter de teflon de 20 a 35 mm
• Corte entre las 11:30 y 12:30
• Longitud de la incisión de 7 a 15 mm
• Retiro de los cálculos con canastilla o con balón
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

34. ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN
• Alternativa a la esfinterotomia
• Preserva la función del esfinter de
Oddi
• Efectividad del 85 al 98%
• La misma tasa de complicaciones
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

35. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

36. Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

37. REMOCIÓN DEL CÁLCULO
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

38. COMPLICACIONES
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

39. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

40. EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945

41. PRECORTE
• Utilidad en el 85% de casos en los que
había fallado la técnica convencional
• Pacientes con Billroth II
• Abordaje con corte hacia el meato papilar
• Fistulotomía
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

42. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

43. ¿QUÉ ES UN CÁLCULO
DIFÍCIL?

44. Número de cálculos
Tamaño del
cálculo > 1cm
Cirugía Biliar o Gástrica previa
Síndrome de Mirizzi
Papila
intradiverticular
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

45. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
• Edad > 65 años
• Post gastrectomía
• Cálculo con un diámetro > 15 mm
• Uso de lititriptor mecánico
• Coledoco > 36 mm
• Ángulo distal del colédoco > 135º

46. LITOTRIPSIA MECÁNICA
• 1982 Riemann
• Canastilla con un alambre fuerte
• Atrapa el cálculo y lo fragmenta
• Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica
utilidad 90 – 97%
• Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm
• Tasa de complicaciones 3,6%
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

47. World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Canastilla electiva a través del endoscopio
Dispositivo de emergencia para canastillas
impactadas

48. LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

49. • La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm
• Estudio retrospectivo: 162 pacientes
• Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue
>90%
• > 28 mm fue 68%
• Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto
• Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del
cálculo
LITOTRIPSIA MECÁNICA
Br J Surg 1997; 84: 1407-1409
Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605

50. • Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx)
• Pueden resistir la fragmentación mecánica
• Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6%
• Impactación de la canastilla o su fractura
• Fractura de la empuñadora
• Perforación del ducto biliar
LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

51. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

52. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

53. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

54. LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
• Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile
duct. Endoscopy 1977; 9: 95-98
Sonda de litotripsia bipolar
Generador de ondas bajo el
agua
Ondas de presión hidráulica de
alta frecuencia
Fragmentación
del cálculo
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

55. • Las ondas pueden causar daño accidental del ducto
biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del
conducto
• Se puede realizar por fluoroscopia o por visión
colangioscópica directa
• Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo
• Irrigación continua de agua durante el procedimiento
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

56. • Tasa de complicaciones del 7 al 9%
• Hemobilia, colangitis y perforación ductal
• Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes
• Tasa de fragmentación del 77 al 100%
• Arya y cols: tasa de fragmentación del 96%
• Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de
complicaciones 7,7%
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
Endoscopy 1993; 25: 201-206
Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334
Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296

57. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

58. LITOTRIPSIA LASER
Luz laser con una
longitud de onda
especifica
Es enfocada sobre
la superficie del
cálculo
Inducir su
fragmentación
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

59. • Primer uso se reportó en 1996
• Evolución en los tipos de laser FREDDY
• Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia
• Tasa de efectividad del 64 al 97%
• Menor costo por menor duración del tratamiento
• Canastilla de doble lumen
LITOTRIPSIA LASER
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

60. World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

61. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
• Ondas de choque de alta presión generadas
externamente
• Energía electrohidráulica
• Generadas por cristales piezoeléctricos
• Tecnología de membrana electromagnética
• Se enfocan por transductores a través de un liquido
• Bajo ultrasonido o fluoroscopia
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173

62. • Los litroptores de primera generación el paciente debe estar
inmerso en agua
• Bolsas de agua comprimidas
• Gel aplicado en la superficie de la piel
• Bajo anestesia general
• Tamaño del cálculo y estructura microcristalina
• Sauerbruch y cols eficacia del 90%
• Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173

63. • Cólico biliar transitorio
• Equimosis subcutanea
• Hemobilia
• Colangitis
• Pancreatitis
• Perforación intestinal
• Ruptura esplénica
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173

64. • Tasa de recurrencia
de 1 a 2 años
• Extracorporea vs
laser
• Mejor la laser: libre
de recurrencia (73 vs
97%)
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173

65. LITOTRIPSIA GUIADA POR
COLANGIOSCOPIO
• Colangioscopio madre y bebe
• Colangioscopio bebe tiene un canal de
instrumentación
• Litotriptor elctrohidráulico o laser
• Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados
Unidos y 5 en Europa
• Eficacia del 71%
Gastrointest Endosc 2011; 74: 805-814

66. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

67. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011

68. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter
y dentro del ducto biliar
• Tiene muchas ventajas
• Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso
al colédoco
• Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE
• Presión manual sobre el abdomen
• Formación de asa en el estómago
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2006; 63: 853-857

69. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011

70. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Moon y cols: técnica con balón intraductal
• Avanzado por el conducto biliar intrahepático
• Difícil el retiro del balón
• Se ha reportado embolismo aereo
• Litotripsia: eficacia del 90%
• Promedio de 1,6 sesiones por paciente
World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
Gastrointest Endosc 2009; 70: 297-302

71. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011

72. World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173

73. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011

74. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Balones de 12 a 20 mm
• Agrandar el orificio papilar
• Remover cálculos de gran tamaño
• Estudios retrospectivos o con tamaño
de muestra limitado
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

75. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Attasaranya y cols: balón de 12 mm
• 103 pacientes en 5 centros
• Tasa de utilidad 95%
• Complicaciones del 6%
Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52

76. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Heo y cols en Corea
• Aleatorizarón 200 pacientes
• Cálculos de 15 mm
• Resultados similares
• Pancreatitis en 4%
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6

77. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Tasa de remoción completa del 95 al 100%
• Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3%
• Tasa baja de pancreatitis
• Complicaciones mayores: hemorragia severa y
perforación
• Útil en papila intradiverticular
Gastrointest Endosc 2007;66:720–6

78. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

79. J Gastroenterol (2012) 47:655–663

80. J Gastroenterol (2012) 47:655–663

81. EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663

82. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA
J Gastroenterol (2012) 47:655–663

83. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE
SUBGRUPOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663

84. COMPLICACIONES
J Gastroenterol (2012) 47:655–663

85. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

86. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

87. COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
• Inicialmente reservada para pacientes ancianos
y con complicaciones serias (Bergman)
• Complicación mas importante 16% la infección
• Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3)
• Adición de UDCA
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

88. • Reducción del tamaño en 60%
• Posiblemente por irritación mecánica
• Estudio 28 pacientes geriátricos
• Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del
cálculo
• Posteriormente la remoción endoscópica se pudo
hacer en 26 pacientes
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421

89. • Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar
• Tasa de utilidad del 44 – 92%
• Reducción del tamaño del cálculo
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7

90. The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7

91. DESVENTAJAS
Colangitis:
3,5 – 40% de pacientes
16 semanas
Aumenta con el tiempo
Oclusión:
No se conoce la causa exacta
Reflujo biliar es una hipótesis
Migración del stent
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7

92. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

93. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275

94. SÍNDROME DE MIRIZZI
• Seitz y cols: 38 casos
• Lititripsia mecánica
• Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes
• Colangioscopia con SpyGlass
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

95. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97

96. PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA
QUIRÚRGICAMENTE
• Billroth I: acceso por CPRE
• Billroth II: Papila esta vía asa aferente
• Y de Roux: la papila esta a la anastomosis
• Litotripsia con laser
• Enteroscopia de doble balón
• Técnica de sobretubo
Digestive Endoscopy 2013

97. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227

98. GRACIAS