Ictericia obstructiva Cirugia general

1. Ictericia obstructiva

2. Ictericia obstructiva
 Es un síndrome clínico caracterizado por prurito,
ictericia y elevación de enzimas colestásicas.

3. Clasificación
 Congénita o Adquirida
 Benigna o Maligna
 Totales o Parciales
 Intrahepatica o extrahepatica

4.  La causa más frecuente es la obstrucción por cálculo
 Otras causas relativamente frecuentes son las
obstrucciones malignas por cáncer vesicular
avanzado y cáncer de cabeza de páncreas.
 Los tumores de la vía biliar y de la papila de Vater
son más infrecuentes.

5.  El 10% de los pacientes que tienen cálculos en la
vesícula pueden tener además cálculos en el
colédoco.
 Un número pequeño de estos tienen síntomas dados
por la obstrucción mecánica del cálculo en el
colédoco

6. Cuadro clínico
 Los síntomas más habituales son:
 Dolor que se localiza en general en el epigastrio y
tiene una irradiación hacia el dorso, como una
clavada. Puede ser cólico.
 Ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden
ser oscilantes.

7. Cuadro clínico
 La presencia de cálculos en la vía biliar se acompaña
en alrededor del 80% de los casos de contaminación.
Cuando hay obstrucción esto puede desencadenar
una infección de la vía biliar, la colangitis aguda.

8.  Esta infección puede ser rápidamente progresiva y
ser muy grave, incluso comprometer el hígado con
microabscesos hepáticos.
 A diferencia de esto las obstrucciones neoplásicas se
manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa),
progresiva, rara vez intermitente

9. Cuadro clínico
 Aún cuando los enfermos con coledocolitiasis de
larga evolución pueden presentar baja de peso y
compromiso del estado general, esto se ve
habitualmente en las obstrucciones malignas

10. DIAGNÓSTICO
 El examen físico es de utilidad en primer lugar en
confirmar la presencia de ictericia.
 Buscar de masas abdominales que puedan
corresponder a la vesícula biliar distendida en
obstrucciones distales a la desembocadura del cístico
en el hepático común (signo de Curvoisieur Terrier)

11.  Compromiso del hígado por una masa tumoral
neoplásica, y además lesiones de la piel por rasquido
gratage, ictericias de más larga evolución presentan
prurito.
 Los exámenes de laboratorio certificarán la
magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrarán alza
de las fosfatasas alcalinas.

12.  En las obstrucciones agudas de la vía biliar se
pueden elevar en forma transitoria las transaminasas
y la gamaglutamil-transferasa las que en general
regresan precozmente

13. Ecografía abdominal
 Es importante en el estudio considerar la
visualización directa de la vía biliar ya que de esta
forma se podrá establecer el diagnóstico y planificar
el tratamiento.

14.  Esto se puede hacer por punción transhepática o en
forma retrógrada endoscópica en la cual se tratar
tambien ya que luego de abrir la papila de Vater, se
pueden extraer cálculos o instalar prótesis
endoscópicas retrógradas para sobrepasar zonas
estenóticas

15.  La colangiografía transparieto-hepática tiene un
discreto mayor riesgo que la vía retrógrada, pero es
particulamente útil en el diagnóstico de
obstrucciones malignas proximales.

16.  Una causa relativamente infrecuente de ictericia
obstructiva es el síndrome de Mirizzi, fístula
colecisto-coledociana en la cual el cálculo en tránsito
obstruye la vía biliar principal.

17.  Este diagnóstico se puede sospechar con la imagen
ecográfica y en general se diagnóstica claramente con
la colangiografía

18. TRATAMIENTO
 El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá
fundamentalmente de la causa que la ocasiona.
 En la urgencia (colangitis aguda) el recurso
terapéutico más importante es la resucitación del
enfermo.

19.  Un recurso terapéutico muy útil en estas
circunstancias es el drenaje endoscópico de la vía
biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la
extracción definitiva de los cálculos.

20.  Para ello se hace una colangiografía retrógrada, una
papilotomía y se instala una sonda nasobiliar que
permite un drenaje eficiente de la vía biliar evitando
el enclavamiento del cálculo.

21.  En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis
residual o de neoformación se trata en forma electiva
idealmente también en forma endoscópica,
evitándose así una nueva intervención sobre la vía
biliar.

22.  Aquellos enfermos con una colelitiasis asociada
pueden ser tratados en forma combinada retrógrada
y laparoscópica o en forma quirúrgica convencional.
 Ambas técnicas tienen una baja morbilidad y son
seguras.

23.  En las obstrucciones malignas de la vía biliar
interesa fundamentalmente conocer el grado de
avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento
de acuerdo a ello.

24. Bibliografía
 Tratado de Patología Quirúrgica Sabiston 19 edición
Capitulo 55 Sistema biliar pag 1501
 http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Pa
tolQuir/PatolQuir_017.html
 Manual CTO Digestivo y Cirugía general pag 75
 Schwartz Principios de Cirugía 9 edición cap 45