5. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA
Se define ictericia como el color
amarillento de la piel, escleróticas y
membranas mucosas debido a
hiperbilirrubinemia. La concentración
normal de bilirrubina en sangre oscila
entre 0.2 - 1 mg/ dl.
SINDROME ICTERICO
Conjunto de sintomas y signos que
aparecen cuando la bilirrubina se eleva
en sangre por encima de 2-3mg/dl y
se deposita en los tejidos.
El dato cardinal al hablar de Sindrome
Icterico es la Ictericia
6. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
TIPOS DE ICTERICIA SEGÚN: BILIRRUBINA ELEVADA
• Hiperbilirrubinemia no conjugada : La
alteración del metabolismo de la bilirrubina en
su etapa de formación, transporte plasmático,
captación hepática y conjugación, ocasiona la
retención exclusiva de bilirrubina no conjugada
en el suero. No existe bilirrubinuria.
• Hiperbilirrubinemia conjugada: Se produce por
la alteración de la excreción biliar y catabolismo
intestinal, caracterizándose por la retención
sérica de bilirrubina conjugada, cursando con
bilirrubinuria.
7. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
• La ictericia obstructiva se debe a la interrupción del
flujo de bilis hacia el tracto digestivo, por obstrucción
de la vía biliar intrahepática o extrahepática, esta
obstrucción puede ser congénita o adquirida, completa
o incompleta y ser consecutiva a patología benigna o
maligna.
• El aumento de flujo eventualmente ocasiona la
elevación sérica de bilirrubina directa, fosfatasa
alcalina (FA) y gamaglutamil-transpeptidasa (GGT).
• La obstrucción del árbol biliar a cualquier nivel, desde
los canalículos hasta el esfínter de Oddi, da lugar a la
disminución de la excreción de la bilis, ocasionando
colestasis, colestasis se clasifica en intra y
extrahepática.
8. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
• colestasis intrahepática: colestasis benigna recurrente, colestasis
gravídica, enfermedades congénitas, hepatitis, cirrosis hepática,
cirrosis biliar primaria, fármacos, ictericia postoperatoria,
colangitis esclerosante primaria
• colestasis extrahepática: quiste de colédoco, litiasis biliar,
colangitis esclerosante primaria, parasitosis, pancreatitis,
estenosis biliar postquirúrgica, tumores de la vía biliar, carcinoma
de páncreas, ampuloma
Las causas más frecuentes de ictericia obstructiva comprenden:
coledocolitiasis, colangitis, colangiocarcinoma, estenosis del
conducto pancreático y tumores de la cabeza de páncreas.
9. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es una presentación frecuente de colelitiasis
previa no diagnosticada. Los litos migran a través del conducto
cístico hacia el conducto biliar común y se introducen en el
ámpula de Vater, causando pancreatitis y colangitis.
10. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ESTENOSIS BILIAR
La estenosis biliar se presenta comúnmente por lesión
iatrogénica a los conductos biliares después de una
colecistectomía. La incidencia de conducto biliar posterior a
colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.3% y en colecistectomía
laparoscópica 0.4 a 0.5%.
• Una ictericia temprana, en los primeros días del postoperatorio,
puede indicar la presencia de lito residual, ligadura o sección del
conducto biliar común, fuga biliar del muñón cístico, lesión y fuga de
los conductos hepáticos o del común, que pueden causar un biloma
hepático.
• La ictericia tardía se presenta en el primer año posterior a la
colecistectomía, indicando una lesión parcial no reconocida del
conducto biliar, con la subsecuente cicatrización y obstrucción.
Pacientes con cirugías del pedículo hepático
(pancreaticoduodenectomía o hepatoyeyunostomía) pueden
desarrollar estenosis anastomótica y obstrucción subsecuente
11. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
CARCINOMA DE CABEZA DE PÁNCREAS
• Constituye el 80% a 90% de las neoplasias periampulares
• El adenocarcinoma de las células ductales ocupa el 75 a 85% de
los mismos
• Su incidencia es mayor en hombres de 60 años o mas y es 2
veces mas frecuente en diabéticos
• La ictericia esta presente en el 75% de los pacientes , suele ser
progresiva sin remiciones. Se debe al crecimiento infiltrativo
que rodea o comprime al coledoco o la ampolla de Vater
• En ocasiones es muy intensa alcanzando un tinte verdoso y no
esta acompañado de dolor, aunque un 20 a 30% refiere dolor
en epegastrio o dolor de espalda y se debe a la invasión
retroperitonial e infiltración de los nervios esplenicos
• El prurito es secundario a deposito de sales biliares en piel
12. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLANGIOCARCINOMA
CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES:
• Se presenta en hombres de 50 a 70 años con una
incidencia de 0.01 a 0.2%
• Generalmente se trata de adenocarcinomas que se
presentan bajo la forma papilar, nodular o difusa
• Ubicación:
• 50% porción distal del coledoco
• 30% en la porción proximal del coledoco y
conducto hepático común
• De 15 a 20% en el hilo hepático. Tumor de
Klastin
13. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNOSTICO
CLÍNICO:
• INTERROGATORIO
• Edad
• Hábitos tóxicos
• Ingesta de medicamentos hepatotoxicos
• Forma de comienzo
• Presencia de fiebre y escalofríos
• Dolor
• Prurito
• Deterioro del estado general
• Otros antecedente
• EXAMEN FÍSICO
• Inspección
• Grado de ictericia
• Piel
• Palpación
16. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
(CPRE)
• Permite la visualización directa de la vía biliar así como de los
conductos pancreáticos.
• La CPRE es más invasiva que el ultrasonido y la TC. El
procedimiento implica una duodenoscopia, cateterización del
ámpula de Vater y la inyección de medio de contraste al conducto
biliar común, conducto pancreático o ambos.
• Está indicada, cuando los hallazgos en el ultrasonido demuestran
dilatación de la vía biliar, en casos de coledocolitiasis, estenosis
postquirúrgica de la vía biliar y pancreatitis crónica. Otra
indicación, es la sospecha de obstrucción biliar y ausencia de
dilatación en el ultrasonido.
• Además de la obtención de imágenes radiográficas, permite la
toma de biopsias y cepillados para citología de las lesiones
biliares distales y periampulares. La práctica de técnicas
terapéuticas puede realizarse en la misma sesión, como
esfinterotomía y extracción de cálculos del colédoco, dilatación de
estenosis, colocación de drenajes y endoprótesis
17. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
COLANGIOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA (CTHP)
• consiste en el pasaje de una aguja a través de la
piel y tejidos subcutáneos hasta el parénquima
hepático y el conducto biliar dilatado,
posteriormente se inyecta medio de contraste.
• También pueden efectuarse maniobras
terapeúticas como la dilatación y colocación de
endoprótesis, durante la descompresión del
tracto biliar.
• El principal reto técnico de esta prueba, se
presenta cuando no hay dilatación de la vía biliar
intrahepática.
18. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ICTERICIA INTRAHEPATICA
• Hepatitis A: paciente joven, generalmente existe
un antecedente epidemiológico. Transaminasas
>100 U/l. ecográficamente puede haber litiasis
vesicular, pero la vía biliar no esta dilatada, se
certifica por marcadores virales. El tratamiento
consiste en reposo, dieta y antipireticos
• Enfermedad de Caroli: la colangioresonancia
mostrara dilataciones y cálculos. El tratamiento
es drenar la vía biliar y posterior trasplanté
hepático.
19. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA EXTRA HEPÁTICA
• Parasitosis: cólico intenso y posterior ictericia. La
ecografía muestra la vía biliar dilata, con el
parasito en su luz. Tratamiento: si el paciente
esta operado de vesícula se realiza una
papilotomia, si no se realiza colecistectomía y
extracción del parasito.
• Pancreatitis crónica: antecedente es importante
que por lo general tiene antecedentes etílico.
Síntomas parecido al ca de páncreas.
Ecográficamente se evidencia dilatación del
conducto pancreático y radiológicamente
calcificaciones. Tratamiento: recesiones
pancreáticas
20. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
ICTERICIA EXTRA HEPÁTICA
• Ulcera duodenal penetrante: dolor característico,
la endoscopia muestra lesión ulcerosa.
Tratamiento medico luego quirúrgico (colocación
de stend, papilotmia
• Ampuloma: ictericia que sede espontáneamente
y sin dolor. Si lo hay, es pon colangitis.
Tratamiento: duodenopancreatectomia. Si el
paciente no esta apto para el procedimiento, se
realiza tratamiento paliativo, (stend en papila,
anastomosis biliodigestivas + quimioterapia.
21. SÍNDROME ICTÉRICO OBSTRUCTIVO
TRATAMIENTO
• El tratamiento de la ictericia obstructiva dependerá fundamentalmente de
la causa que la ocasiona.
• En la urgencia (colangitis aguda) el recurso terapéutico más importante es
la resucitación del enfermo, es decir la rehidratación, el inicio del
tratamiento antibiótico, el que en general controla el cuadro séptico con la
hipotensión.
• Un recurso terapéutico muy útil en estas circunstancias es el drenaje
endoscópico de la vía biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la
extracción definitiva de los cálculos. Para ello se hace una colangiografía
retrógrada, una papilotomía y se instala una sonda nasobiliar
• En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de
neoformación se trata en forma electiva idealmente también en forma
endoscópica, evitándose así una nueva intervención sobre la vía biliar.
