Sobre fiebre pueperal, definiciones y clasificacion

1. DEL PINO HERNÁNDEZ
FIEBRE PUERPERAL

2. DEFINICIÓN
• TEMPERATURA MAYOR O IGUAL a 38°C (100.4°F),
en por lo menos 2 de los 10 días post parto,
excluyendo las primeras 24 horas.
• Hasta seis semanas postparto.
• En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser
superior a 38.5 º C para considerarla clínicamente
significativa.

3. Fiebre benigna de un solo día seguida de un parto vaginal
• Si se ha dado en las primeras 24 horas, y se ha
resuelto espontáneamente, y no puede ser
explicado por una infección identificable.

4. significado
• La fiebre no es un indicador automático de la infección
puerperal.
• Una nueva madre puede tener fiebre debido a una
enfermedad previa o una enfermedad sin relación con
el parto.
• Sin embargo, si tiene fiebre dentro de los 10 días
después del parto debe ser investigado detalladamente.
• Los síntomas físicos tales como dolor, malestar,
pérdida de apetito, y otros señalan a la infección.

5. Epidemiología
• La frecuencia de los puerperios febriles varía
entre el 1,5 y el 4% de todos los partos.

6. Factores locales:
– Rotura prematura de membranas (RPM), tactos vaginales numerosos, monitorización fetal
interna.
– Partos operatorios,
• heridas en el canal blando.
• Isquemización del útero posparto,
• procesos de regresión del útero,
• exudación de la herida placentaria,
• retención de algún cotiledón.
– Intervenciones de urgencia, reintervenciones, bisturí eléctrico, drenajes.

7. Factores generales:
• – Enfermedades coexistentes con la gestación:
obesidad, deficiencias nutricionales, diabetes mellitus.
La anemia es un punto controvertido.
• – La anemia ferropénica cursa con aumento de
transferrina que parece tener algún efecto
antibacteriano.
• – Ciertas bacterias no crecen si existe déficit de hierro.
Por tanto, se podría afirmar que un cierto grado de
anemia previene ciertas infecciones.

8. causas
Fiebre fisiológica
Atelectasia pulmonar
Ingurgitación mamaria
Mastitis puerperal
Flebitis
Complicaciones respiratorias
Infección urinaria
Infección episiotomía
Infección herida laparotómica
Endometritis
Tromboflebitis pélvica-trombosis venosa profunda (se considera diagnóstico de exclusión. A considerar únicamente en los
casos de persistencia del cuadro febril después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal).
Septicemia

9. Atelectasia pulmonar
• Da fiebre en las primeras 24-48 h, aunque no
se pueda comprobar su existencia por la
exploración física ni por radiología.
• Se resuelve con la reexpansión del pulmón.

10. Ingurgitación mamaria
• Es más frecuente entre el segundo y tercer días
posparto.
• Aparece como una súbita turgencia mamaria con dolor
local, aparente red venosa superficial y, en algunas
ocasiones, con aparición de nódulos en la axila.
• Se diferencia de la mastitis en que la ingurgitación es
bilateral y da febrícula (de duración menor de 24 h).

11. manejo
• – Mujer lactante. Sujetador ajustado además de vaciado
mamario, calor local y analgesia si precisa. Si estas medidas
no fueran suficientes se puede utilizar oxitocina: 10
unidades de oxitocina (1 ampolla) intramuscular (i.m.) cada
8 h o bien 5 unidades de oxitocina (media ampolla) i.m.
media hora antes de cada toma.
• – Mujer no lactante. Vendaje mamario junto con frío local,
restricción hídrica, analgesia y un antagonista de la
prolactina (p. ej., bromocriptina o cabergolina, ambos
agonistas dopaminérgicos).

12. Mastitis puerperal
• Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con
la lactancia materna.
• La fuente principal de microorganismos causales son la boca y
faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios)
• Con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es
necesario un tratamiento antibiótico de amplio espectro.
• El momento de presentación más habitual es a las 2 – 3 semanas del
inicio de la lactancia.

13. Mastitis
• Cursa con fiebre (39-40 ºC)
que suele durar más de 24 h
• Localmente se presenta
como zona eritematosa,
indurada, dolorosa en un
cuadrante o en toda la
mama

14. Tratamiento
Tratamiento antibiótico
ambulatorio:
De elección,
AMOXICILINA
CLAVULÁNICO 875 mg/8
h 5-7 días vía oral.
En alérgicas a penicilina:
CLINDAMICINA 300
mg/8h 5-7 días vía oral.
Desbridamiento quirúrgico.
Aproximadamente el 10 % de los
cuadros de mastitis desarrollan un
abceso.
AMOXICILINA
CLAVULÁNICO ev 1 g/6
horas ev.
En alergias penicilina:
CLINDAMICINA 600 mg/8
horas ev.
Al alta completar 7-10
días con la pauta
ambulatoria.
Recomendar vaciamiento mama y
medidas físicas. Se debe insistir, en
la importancia de NO interrumpir
la lactancia materna y el correcto
vaciado de la mama.

15. Infección urinaria
• Generalmente en las primeras 72 h, pero si el parto ha
sido vaginal puede ser antes.
• Se manifiesta con febrícula o fiebre en agujas, síndrome
miccional y a veces con puñopercusión renal positiva,
en cuyo caso se sospechará infección de vías urinarias
altas.
• La clínica, junto con el análisis sistemático de orina, el
urocultivo y el antibiograma, nos dará el diagnóstico.

16. tratamiento
• El tratamiento habrá que comenzarlo antes de
saber el resultado del cultivo:
• acidificación de la orina, abundante ingesta de
líquidos,
• antibioterapia (teniendo en cuenta que el gérmen
más frecuente es E. coli). Si es necesario, el
antibiótico se modificará según el antibiograma.
(Cefalosporina 1 a 2g c/6h)

17. ENDOMETRITIS PUERPERAL:
• Es una causa frecuente de fiebre posparto y su
principal factor de riesgo es el parto por
cesárea
– – Muchas horas de bolsa rota.
– – Muchos tactos vaginales.
– – Partos prolongados.

18. • Los gérmenes más frecuentemente implicados:
son:
– Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias,
estreptococos., Enterococcus faecalis, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis *, Ureaplasma
urealitycum*)
– Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides, fragilis,
Peptostreptocuccus spp)

19. • La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas
posparto) es más frecuentemente monomicrobiana y
los agentes causales más frecuentes son:
Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos
del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium
spp.
• La Chlamydia trachomatis está relacionada con la
endometritis de aparición tardía (más de una semana
posparto).

20. Clínica
• Suele producir fiebre de 38,5-39 ºC en serrucho, así como
subinvolución uterina, retención de loquios (lo que da lugar a un
útero aumentado de tamaño), loquios malolientes e
hipersensibilidad uterina.
• En el hemograma se pretende detectar la leucocitosis,que es
relativamente frecuente, con desviación izquierda (aunque cifras de
leucocitos de hasta 15-20.000/ml pueden ser normales en el
puerperio)
• en el estudio de coagulación puede detectarse una posible
coagulopatía por extensión de la infección a niveles sistémicos.

21. Tratamiento
• La endometritis puerperal es criterio de ingreso
hospitalario
• Tratamiento antibiotico hospitalario (parenteral ev):
– De elección, CEFTRIAXONA 1 g/ 12-24 h + METRONIDAZOL
500 mg/ 12 h.
– Alérgicas penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8h +
GENTAMICINA 240 mg/24h (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso
de IMC extremos). Iniciar esta pauta aun cuando estos
antibióticos se hayan utilizado en la profilaxis quirúrgica

22. • En los casos de endometritis de aparición tardía (más
de una semana posparto) y sin respuesta clínica al
antibiótico, considerar la eventualidad de infección por
chlamydia
• añadir al tratamiento inicial parenteral DOXICICLINA
100 mg/12 h vía oral x 14 días.
• Debe suspenderse la lactancia materna durante el
tratamiento con doxicilina puesto que no existe
alternativa terapéutica.

23. • Se indicará legrado aspirativo en los siguientes
casos:
– Ante signos ecográficos compatibles con retención de
restos placentarios (endometrio heterogéno
engrosado, evidencia de vascularización en el estudio
Doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).
– Existencia de hematometra, coágulos o esfacelos
intrauterinos

24. INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA (CESÁREA O EPISIOTOMÍA):
• La infección de la pared abdominal a nivel de la
herida quirúrgica complica aproximadamente el 5
% de los partos por cesárea.
• Los microorganismos causantes de la infección
pueden proceder de la propia flora cutánea
(Staphylococcus aureus) o de la cavidad amniótica
(flora aerobia y anaerobia como en la
endometritis puerperal).

25. Medidas profilácticas intraoperatorias para disminuir riesgo de infección herida quirúrgica:
• - Si es posible, considerar el lavado de la zona con jabón yodado el día
previo a la intervención.
• - Lavado previo a la intervención con povidona yodada.
• - El rasurado se ha de realizar inmediatamente antes de la intervención
y no durante la noche anterior.
• - Realizar una incisión lo más limpia posible.
• - Evitar separar la fascia del tejido subcutáneo suprayacente (disminuye
la irrigación sanguínea y puede favorecer la infección).
• - Hemostasia cuidadosa.
• - Minimizar el uso de materiales de sutura irreabsorbibles.
• - Minimizar el uso de drenajes.

26. Tratamiento de la infección herida quirúrgica:
1) Comprobar correcta vacunación antitetánica.
2) Realizar desbridamiento amplio, retirada de materiales de sutura.
3) En casos seleccionados, con respuesta óptima al tratamiento antibiótico, es
posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de
infección local.
En estos casos seleccionados en los que se plantee nueva episiorrafia
valoraremos:
–
–
–
–
- profilaxis antibiótica con CEFAZOLINA 2 g ev prequirúrgica
- preparación intestinal previa (enema 2 litros)
- comprobación de integridad de la mucosa rectal y esfínter anal
- misma técnica y mismo material de sutura que epifisiorrafia.

27. Tratamiento antibiótico:
• Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: De elección:
AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h vía oral x 5-7 días.
• Pacientes CON CELULITIS y/o CRITERIOS DE INGRESO
hospitalario:
– De elección: AMOXICILINA CLAVULÁNICO 1 g/6 h ev.
– Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8h ev +
GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de
IMC extremos)
• La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril

30. PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL
CLÍNIC BARCELONA, año 2008

31. Gracias por su atención