Dra Moreno. Clínica Ruber Universidad Complutense de Madrid. Grado en enfermería Obstetricia y Ginecología

1. OBSTETRICIA Y GGIINNEECCOOLLOOGGIIAA HHOOSSPPIITTAALL
CCLLIINNIICCOO SSAANN CCAARRLLOOSS
DDRRAA.. MMOORREENNOO
CUIDADOS ENFERMEROS A LA
MUJER PUERPERA CON
ALTERACIONES

2. CLINICA
En el Puerperio Inmediato el esfuerzo orgánico está destinado a lograr
la hemostasia uterina.
En el alumbramiento se produce el desprendimiento y expulsión de la
placenta y membranas, éste se produce a nivel del límite entre decidua
compacta y esponjosa y queda en el útero un lecho esponjoso con
vasos sangrantes. La capa basal del endometrio tiene una irrigación
propia que evita los procesos necrobióticos que experimentan las capas
superiores.
.

3. Hemostasia
Para una eficaz hemostasia
se ponen en juego 2
mecanismos:
· La contractilidad: fenómeno
intermitente y activo, que
consiste en el acortamiento
temporal de la fibra muscular
uterina
· La retractilidad: fenómeno
permanente y pasivo que
consiste en un acortamiento
definitivo de la fibra muscular
uterina.

4. CLINICA: Globo de Seguridad de
Pinard
Clínicamente palpamos un útero de consistencia duro
elástica, de límites bien definidos que se denomina
"Globo de Seguridad de Pinard", periódicamente adquiere
una consistencia dura leñosa que provoca dolor,
denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica
aproximadamente a nivel umbilical.
En el miometrio las fibras musculares
hipertrofiadas vuelven a su tamaño
las fibras neoformadas sufren una
degeneración hialina, esto se
manifiesta clínicamente con
una disminución de la altura uterina
a una velocidad de 1 – 2 cm. / día .

5. CLINICA :Loquios
•La hemostasia lograda no es total, se pierden pequeñas
cantidades de sangre, acompañada de restos de decidua
esponjosa, que se eliminan por genitales después del parto y
se denominan "Loquios“.
•En las primeras 24 horas se pierden aproximadamente 500
cc. de sangre.
•Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los
loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial
con contenido leucocitario y células descamadas de cervix y
vagina.
•Los loquios nunca deben presentar olor fétido.

6. ATENCION AL PUERPERIO
 INMEDIATO
 CLINICO
 TARDIO
P. VAGINAL P. CESAREA
Hemorragia H y tromb
Curas herida
Infecciones
Mastitis

7. A: PARTO POR VIA VAGINAL:
1.PUERPERIO INMEDIATO
1.Mantener a la puérpera en la sala de partos
o de dilatación por un periodo mínimo de
1-2 horas con acceso inmediato a las me
didas de control y tratamiento de las com
Plicaciones específicas de este período.
2. Mantenimiento de la vía intravenosa.
3. Control:
• Estado general.
• Pérdida hemática.
• Constantes: tensión arterial, temperatura, pulso.
• Altura y tono uterino.
• En caso de epidural, se valorará la recuperación de la
sensibilidad y movilidad de las extremidades inferiores
y la presencia de globo vesical

8. 1. PUERPERIO INMEDIATO
4. Terapéutica:
• Sueroterapia de mantenimiento.
• Perfusión de oxitocina (px de hemorragia).
• Analgesia si es preciso.
5. Inicio precoz de la lactancia materna.
6. Traslado de la puérpera a la zona de hospitalización
cuando la evolución sea favorable. En condiciones
normales, el traslado a la planta se hará sin separar a la
madre del hijo.
7. En la zona de hospitalización los controles serán los
mismos. La venoclisis con oxitocina (si la llevaba), puede
suspenderse si no hay evidencia de hemorragia anormal o
tendencia a la atonía, una vez transcurrido un período de
4-6 horas.

9. PUERPERIO CLÍNICO
Durante los días que dure el ingreso
clínico, deberán vigilarse los
siguientes parámetros:
• Estado general, físico y psíquico.
• Constantes: Pulso y tensión arterial y Temperatura
(c/8 horas).
• Pérdida hemática.
• Involución uterina (altura y consistencia)
• Características de los loquios: cantidad, color y olor.
• Cicatrización del periné. Atención a dehiscencias,
hematomas y signos de infección. Higiene del periné
con agua y jabón., Ducha precoz.

10. 2.PUERPERIO CLÍNICO
• Dolor, siendo normales los entuertos y las molestias
propias a la cicatrización.
• Extremidades inferiores.
•Mamas: turgencia, grietas, signos inflamatorios.
• Administración de profilaxis anti-D a la madre Rh
negativa con descendencia Rh positiva o
desconocida.
• Administración de vacuna de rubéola si no estaba
inmunizada.
• Se aconseja movilización precoz (en caso de
anestesia epidural tan pronto haya cedido el efecto de
ésta).

11. 2.PUERPERIO CLÍNICO
•Micción espontánea, sobre todo en caso de parto con
anestesia epidural. La primera micción debe producirse
antes de las 8 horas del parto. Si no ocurre, deberá
procederse al vaciado mediante sondaje vesical.
• Evacuación intestinal: se prescribirán laxantes suaves al
segundo-tercer día si es preciso. Hemorroides: frío local y
antihemorroidales tópicos
•Dieta variada y equilibrada tan pronto como tolere, rica
en fibra. Suplemento calórico de 500 Kcal/d en lactancia
materna.
• Hemograma : Puede ser necesario en casos de anemia
anteparto o si se ha producido una hemorragia
importante durante el parto o el posparto.

12. B. PARTO POR CESAREA

13. 1. PUERPERIO INMEDIATO
• Traslado de la paciente a la Unidad de Recuperación
Posquirúrgica, donde se realizarán los controles
similares a los descritos para el parto vaginal.
• En este caso es imprescindible la vigilancia estrecha de
la diuresis, así como la administración de sueroterapia
continuada durante las primeras 24 horas, hasta que la
paciente comience a tolerar la ingesta oral.
• Control del apósito quirúrgico y del sangrado por los
drenajes quirúrgicos.

14. 1. PUERPERIO INMEDIATO
Se añaden las circunstancias propias de un posoperatorio.
Sueroterapia. Se mantiene la venoclisis con sueroterapia de
mantenimiento hasta que la paciente tolere la ingesta líquida. Oxitocina
en las primeras 6-12 horas dependiendo del estado del tono uterino.
Controles:
• Estado general.
• Pérdida hemática.
• Constantes: tensión arterial, temperatura, pulso c/8 h
• Altura y tono uterino.
• Hemograma a las 24 h de la cesárea
•Diuresis. La sonda vesical se mantiene hasta la retirada de la
sueroterapia. En el caso de que ésta deba mantenerse para la
administración de medicación, la sonda vesical se retirará cuando la
paciente tolere la ingesta hídrica.

15. 1. PUERPERIO CLINICO
Profilaxis antitrombótica.
Heparina de bajo peso molecular vía subcutánea. Medias
compresivas. Movilización precoz
Dieta. Dieta absoluta durante las primeras 12 horas y hasta el
inicio del peristaltismo intestinal. Iniciar la dieta de forma
progresiva.
Deposiciones. Si durante el ingreso hospitalario la paciente no
ha realizado deposiciones espontáneas, se recomienda
administrar un supositorio de glicerina o un laxante suave.
La movilización debe ser lo más precoz posible. Puede
autorizarse la ducha pasadas las 24 horas tras la intervención.
Cuidados de la herida abdominal
• Las curas diarias se realizarán con un antiséptico tópico
(Clorhexidina)
• Analgesia: con paracetamol ó ibuprofeno

16. RIESGOS DEL PUERPERIO
 La valoración de la mujer es prioritaria en los cuidados de
enfermería durante el puerperio. Detectar una complicación y
realizar una rápida actuación es vital para que el tratamiento sea
efectivo.

17. RIESGOS DEL PUERPERIO
1. Hemorragia del puerperio
2. Infección. Endometritis, salpingitis,
herida quirúrgica y mastitis
3. Cambios emocionales en el
puerperio; psicosis puerperal
En el puerperio inmediato la más frecuente es la hemorragia. En
el puerperio tardío puede aparecer la infección puerperal, en
cualquiera de sus formas, y la depresión puerperal que en su
forma más grave es la psicosis puerperal.

18. Hemorragia puerperal. Factores
predisponentes
 Paridad múltiple.
 Hidramnios (exceso de líquido amniótico).
 Embarazo múltiple. Macrosoma.
 Trabajo de parto prolongado o precipitado.
 Utilización de anestésicos con relajación muscular.
 Trastorno de la coagulación.
 Anemia durante el embarazo
 Fibroma uterino.

19. Causas de la hemorragia puerperal
 Atonía uterina. PARTO PROLONGADO
 Laceraciones del canal del parto. TOCURGIA
 Retención de restos placentarios. ACRETISMO
 Hematomas. ABRUPTIO PLACENTAE
 Los trastornos de coagulación, tumores uterinos,
infecciones, accidentes obstétricos, se pueden
clasificar como causas de hemorragia posparto, pero
son menos frecuentes y de naturaleza más
indirecta.

20. HEMORRAGIA PUERPERAL.
Acciones independientes
 Valorar ALTURA y TONO UTERINOS
 Masaje del fondo del útero hasta que esté firme.
 Vaciar el útero de coágulos. Estimar la cantidad de hemorragia.
 Controlar el vaciado de la vejiga y/o practicar cateterismo vesical.
 Control de signos vitales cada 5 o 15 min. Tº, FC, TA
 Posición de Trendelemburg.
 Satisfacer las necesidades de la paciente y
de la familia (proporcionar apoyo, información y
confianza).

21. HEMORRAGIA PUERPERAL.
Acciones independientes
 Mantener ayuno
 Cateterizar vía periférica permeable
 Si la hemorragia persiste, y se acompaña el resto de las
manifestaciones por el cuadro clínico de shock hay que avisar
inmediatamente al equipo médico.
 Alertar a la familia o compañero a permanecer con la paciente el
mayor tiempo posible.

22. HEMORRAGIA PUERPERAL.
Acciones dependientes
 Cateterizar por vía intravenosa
 Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de
coagulación. Pruebas cruzadas
 Suministrar medicamentos según prescripción
Sistemático de sangre, Pruebas cruzadas
Infusión periférica de cristaloides
Oxitócicos: 20U/500 ml de suero salino o Ringer lactato a 10-15
mU/min
 Ergotínicos: 0,2mg parenteral.
 Derivados de 15-metil F2alfaPG: carboprost (Hemabate®),
Intramuscular-intramiometrial.
 Misoprostol (Cytotec®): 1mg intrarectal.
 Transfusión sangre y derivados
.

23. 2. INFECCION PUERPERAL.
Vías de penetración
 Herida placentaria que es un medio de cultivo excelente.
 Heridas abiertas del cuello uterino, vagina, vulva y perineo.
 Herida quirúrgica
 Los gérmenes causantes más frecuentes son: Escherichia coli
(50 %), estreptococos anaerobios, estreptococos hemolíticos
(beta y alfa), Estaphylococcus aureus, Klebsiella, Proteus
mirabilis, Entorobacter, Pseudomonas, Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae y otros.

24. INFECCION PUERPERAL.
Cuadro clínico

25. Acciones de enfermería dependientes
 Diagnóstico del foco de infección
 Diagnóstico de la gravedad de la infección
 Infección de herida:
1. Medidas generales
2. Cura local: cura húmeda y desbridar los tejidos para drenar
colecciones. Friederich
En la endometritis, salpingitis:
1. Medidas generales: Constantes vitales , estado de
consciencia
2. Muestra para microbiología. Cultivo y antibiograma
3. Sistemático de sangre. Cruzar sangre para transfusión en
previsión de coagulopatía.
4. Antibióticos de amplio espectro
5. Ecografía para decidir si existe tejido placentario que indique
realizar un legrado uterino
6. Cuando haya infiltración inflamatoria del miometrio
(miometritis) se debe valorar la histerectomía.

26. Acciones de enfermería independientes
Fomentar el máximo contacto posible entre la madre y su
hijo, dentro de los requisitos de aislamiento y estado
general materno.
 Constantes vitales
 Observar características del drenaje y
estado de la herida.
 Observar respuesta al tratamiento.
 Facilitar reposo y sueño.
•Aplicar medidas físicas para favorecer
el descenso de la fiebre.
•Efectuar la higiene del periné y/o
curas de herida quirúrgica.
•Verificar los conocimientos de la mujer
con relación a la higiene y autocuidado.

27. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
(cesárea o episiotomía)
FFaaccttoorreess ddee DDEE RRIIEESSGGOO::
 TTééccnniiccaa qquuiirrúúrrggiiccaa iinnaaddeeccuuaaddaa
 BBaajjoo nniivveell ssoocciiooeeccoonnóómmiiccoo
 PPaarrttoo yy RRPPMM pprroolloonnggaaddoo :: CCoorriiooaammnniioonniittiiss
 Obesidad // DDBBTT II
 CCoorrttiiccooiiddeess,, iinnmmuunnoossuupprreessoorreess

28. INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA:
Tratamiento
 Conservador:
Sistemático de sangre, control de constantes,
antibioterapia, punción evacuadora de absceso bajo
control ecográfico
 Quirúrgico:
Preoperatorio. Friederich: Apertura de herida + limpieza
del tej de granulación o cicatricial. Cierre por primera
intención, drenaje.
 Cierre por segunda intención. Curas ambulatorias
 Antibióticos (penicilina y derivados)
 Antiinflamatorios: vía rectal en episiotomía

29. MASTITIS. Diagnóstico de enfermería
 Lactancia materna ineficaz, relacionada con malestar
secundario a una complicación puerperal (mastitis).
 Enfermedad inflamatoria de la mama
Síntomas
 Fiebre
 Dolor
 Area eritematosa y caliente

30. Acciones de enfermería independientes
 Ayudar a que la madre supere el desconocimiento acerca del
cuidado de las mamas, con las orientaciones específicas
sobre las técnicas de la lactancia y de los cuidados de la
mama y el pezón.
 Comentar los síntomas de la mastitis con el objetivo de
disminuir los riesgos.
 Proporcionar una relación de apoyo para facilitar el
aprendizaje y la aceptación de las técnicas de la lactancia y
de los cuidados del pezón.
 Cambiar los vendajes.
 Vigilar progreso de la curación.
 Vigilar signos vitales.
Evaluación: La atención de enfermería es eficaz cuando:
 La madre recupera su estado exento de síntomas.
 La madre continúa de manera eficaz amamantando a su
hijo.
 Los signos vitales de la madre son estables.

31. MASTITIS. Intervención. Acciones de
enfermería dependientes
 La madre puede extraer leche del
seno afectado en intervalos periódicos
cuando disminuye el dolor para continuar
amamantando a su hijo.
 La mastitis se suele prevenir al evitar que
se desarrollen fisuras en el pezón,
por lo que se requiere tratamiento,
si estas se presentan.
 Participar en los procedimientos (incisión y drenaje).
 Suministrar antibióticos y analgésicos según indicación médica.
 Suministrar compresas frías o calientes

32. MASTITIS TRATAMIENTO MEDICO
 MASTITIS:
• Lactancia normal
• Sistemático de sangre (leucocitosis, neutrofilia)
• Analgésicos: Paracetamol
• Antibióticos: Penicilina (suele se infección por stafilococo
aureus)
 ABSCESO:
• Se contraindica la lactancia unilateral durante el proceso.
sacaleches y supresión de lactancia si es necesario.
• Preoperatorio
• Ecografía+drenaje+toma de cultivo
• Drenaje quirúrgico, toma de cultivo
• Analgésicos: Paracetamol
• Antibióticos: Penicilina IV (suele se infección por stafilococo
aureus) Clindamicina en alérgicas

33. INFECCION TRACTO URINARIO
• Retención urinaria, relacionada con distensión vesical,
disminución de la sensación de plenitud vesical y miedo
al dolor.
• Intervención
 El personal de enfermería hace una observación y
valoración de los síntomas y signos de la infección y
suministrar tratamiento médico según indicación
médica.
 Notificar las observaciones.
 Recoger muestra de orina para cultivo y antibiograma.
 Vaciamiento de la vejiga, siempre que sienta urgencia
de orinar.
 Higiene perineal.
 Aportar abundantes líquidos.
 Vigilar signos vitales.

34. 3. PUERPERIO: CAMBIOS
EMOCIONALES

35. Cuidados en la maujer con cambios en la
adaptación psíquica. DISFORIA puerperal
 La depresión puerperal o tristeza puerperal es el proceso de
ajuste y readaptación relacionada con los cambios hormonales
que se producen, de forma rápida, después del parto. 5500--7700%%
ddee ppaacciieenntteess
 Este tipo de depresión ocurre entre 3 o 5 días después del parto.
 Diagnóstico por enfermería:
• La mujer se siente decaída.
• Llora fácilmente.
• Siente fatiga.
• Poca concentración.
• Tristeza.
• Hostilidad hacia la pareja.
 Estos síntomas negativos, por lo general, desaparecen pocos días
después del parto.

36. Acciones de enfermería
independientes. PREVENCION
 Brindar apoyo para enfrentar la nueva situación a su
llegada al hogar.
 Seguimiento domiciliario en el puerperio.
 Informar a la madre los factores de riesgo que el equipo
de salud ha podido detectar.
 Informar a la madre y a la pareja sobre la posible
aparición de tristeza en los primeros días después del
parto.
 Informar a la madre y a la pareja los síntomas de una
psicosis o neurosis puerperal.

37. DEPRESION POSTPARTO
Depresión que ocurre en mujeres, usualmente dentro de
las cuatro semanas posteriores al parto. El grado de
depresión varia de depresión transitoria leve hasta
desórdenes neuróticos o psicosis depresiva del
puerperio.
 Riesgo de Recurrencia: 5500--110000%% ((eenn ssiigguuiieennttee ppaarrttoo))
 2200--3300%% pprreesseennttaann aanntteecceeddeennttee ddeepprreessiivvoo
 DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall ccoonn HHiippoottiirrooiiddiissmmoo ppuueerrppeerraall
TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
 PPSSIICCOOTTEERRAAPPIIAA
 FFAARRMMAACCOOTTEERRAAPPIIAA:: IInnhhiibbiiddoorreess ddee llaa rreeccaappttaacciióónn ddee
SSeerroottoonniinnaa:: FFlluuooxxeettiinnaa//PPaarrooxxeettiinnaa//SSeerrttrraalliinnaa

38. Acciones de enfermería
independientes. TRATAMIENTO
 Brindar apoyo emocional.
 Estimular la capacidad de enfrentarse a la situación
y disminuir la depresión.
 Orientar como obtener ayuda para las labores
domésticas y cuidados del recién nacido, que
permita a la madre pueda dormir adecuadamente.
 Enseñar técnicas de relajación.
 Las madres que sufren complicaciones psiquiátricas
graves requieren del médico de la familia y de
especialistas para asesoría en salud mental y terapia
con antidepresivos y tranquilizantes.
 Cuando la depresión no se controla con
medicamentos la hospitalización puede ser
necesaria.

39. PSICOSIS PUERPERAL
Debuta en la primera semana qquuee ssiigguuee aall ppaarrttoo eenn eell
4400%% ddee llooss ccaassooss,, yy eenn eell pprriimmeerr mmeess ppoossttppaarrttoo eenn eell
8800%% ddee llooss ccaassooss
SSIINNTTOOMMAASS:: aa)) RRááppiiddoo ccaammbbiioo ddee ssiinnttoommaattoollooggííaa bb)) LLaabbiilliiddaadd
ddee hhuummoorr.. cc)) SSiiggnnooss ccoonnffuussiioonnaalleess
TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
 HHoossppiittaalliizzaacciióónn!!!!!!!!!!!!!!
 TTeerraappiiaa:: AAnnttiippssiiccóóttiiccooss,, AAnnttiiddeepprreessiivvooss,, NNeeuurroollééppttiiccooss,, LLiittiioo
 TTaassaa 55%% SSuuiicciiddoo -- 55%% IInnffaannttiicciiddiioo
 EEll pprroonnóóssttiiccoo eess ggeenneerraallmmeennttee ffaavvoorraabbllee ccoonn uunnaa ccuurraacciióónn
eenn eell 7700 aa 8800%% ddee llooss ccaassooss.. LLooss eessttuuddiiooss ddee llaarrggaa
dduurraacciióónn iinnddiiccaann qquuee ddee uunn 1100 aa uunn 1155%% ddee llaass ppssiiccoossiiss
ppuueerrppeerraalleess eevvoolluucciioonnaann hhaacciiaa uunnaa eessqquuiizzooffrreenniiaa ccrróónniiccaa..

40. PSICOSIS PUERPERAL
El riesgo general es de 1-2 casos por cada 1.000
nuevos nacimientos.
FACTORES DE RIESGO.
 50-60% de los casos ocurren en primíparas,
 en el 50% de los casos se asocian a complicaciones
psiquiátricas perinatales.
 un 50-60% de las mujeres afectadas tienen antecedentes
familiares con trastornos afectivos.
 El riesgo está muy aumentado en las mujeres que tienen
antecedentes personales de trastornos del humor
unipolares o bipolares (especialmente un trastorno bipolar
I). En estos pacientes el riesgo pasa de 2/1000 al 25%.

41. Evaluación
 En el caso de la depresión puerperal la atención de
enfermería es eficaz cuando la mujer:
 Expresa sus sentimientos.
 Identifica patrones para seguir adelante.
 Acepta ayuda de otros.
 Toma decisiones propias.
 Lleva a cabo cambios deseados.
 Asume las responsabilidades.
 Proporciona atención al recién nacido y a la familia
con ánimo positivo.

42. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION