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Una Informe Especial delal cuidado de los Nación, Dr. Leandro Despouy
década Presidente de la Auditoría General de la fondos públicos
ACCIDENTES FERROVIARIOS

Presidencia

Auditoría General
de la Nación

ACCIDENTES
FERROVIARIOS
Y LAS TRAGEDIAS DE ONCE, FLORES Y ZANJITAS
Informe Especial del Presidente
de la Auditoría General de la Nación
Dr. Leandro Despouy

1
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

SOBRE ESTE
INFORME ESPECIAL

El presente trabajo es un complemento del “Informe
Sectorial” elaborado por el Dr. Leandro Despouy como
parte de la serie “Una década al cuidado de los fondos
públicos”.
El “Informe Sectorial” cubre todos los temas abordados por las auditorías de la AGN en cuanto
al transporte ferroviario entre 2002 y 2012, mientras que aquí el enfoque está puesto en las observaciones y recomendaciones específicas sobre mantenimiento y seguridad de los trenes, que
de haberse atendido hubieran contribuido a establecer un contexto menos propicio a accidentes.
Este informe especial se presenta en oportunidad del segundo aniversario de la Tragedia de Once,
uno de los incidentes más graves de la historia ferroviaria argentina, y a pocos días del comienzo
del juicio que determinará las responsabilidades.
El propósito de este trabajo es divulgar la importancia de que el el Poder Ejecutivo haga uso de
las herramientas provistas por los organismos de control, con el fin de evitar que ocurran futuras
catástrofes y de garantizar un servicio público seguro y eficaz.

2
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

ACCIDENTES
FERROVIARIOS
Y LAS TRAGEDIAS DE ONCE, FLORES Y ZANJITAS

INTRODUCCIÓN

La AGN ha señalado graves deficiencias en la gestión
del transporte ferroviario entre los años 2002-2012, sin
que haya habido en el período analizado un accionar
adecuado del Estado para superarlas1.
Tras la privatización de servicios públicos en la década del 90, que incluyó la concesión de las
líneas ferroviarias del país, se profundizó la decadencia del sistema ferroviario. En este proceso los
trenes, que ya eran incómodos, se convirtieron en peligrosos. Una serie de accidentes fatales ocurridos en años recientes pusieron en la crónica diaria el enorme déficit de este servicio central para
la vida cotidiana y la producción.
La existencia de un régimen sancionatorio laxo o escasamente aplicado, el abandono y la falta de
mantenimiento e inversión en el período, no son falencias exclusivas del sector de ferrocarriles
sino que se inscriben en la problemática del transporte y de los servicios públicos en general. En
este contexto, los informes que la Auditoría General de la Nación (AGN) ha realizado en elsector cobran gran relevancia, ya que señalaban desde hace muchos años las deficiencias del sistema
de transporte, aun antes de que se produjeran grandes tragedias ferroviarias, como las de Once,
Flores y Zanjitas.
•	

1. En junio de 2012, luego de que la cartera de Transporte fuera trasladada a la órbita del Ministerio de Interior y
Transporte, este dictó la Resolución 62/2012, donde establece que las áreas de su dependencia deben analizar las observaciones y/o recomendaciones de la Auditoría General de la Nación, la Sindicatura General de la Nación y las Unidades
de Auditoría Interna, y proponer a su superior jerárquico programas de acciones correctivas.

3
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

El hecho de que se desatendieran observaciones, se omitieran tareas de mantenimiento de
material rodante, vías y pasos a nivel, y que
estos incumplimientos no fueran sancionados
- por ausencia de un régimen sancionatorio o
porque, cuando se lo dictó, los prolongados
procesos de renegociación en la práctica lo
tornaron inoperante - dieron un marco propicio para que se produjeran tragedias.

Entre 2002 y 2012 los concesionarios ignoraron recomendaciones de la AGN y de la
CNRT, mientras que el Poder
Ejecutivo fomentó indirectamente los incumplimientos
mediante un régimen de sanciones escasamente aplicado.

Durante el período cubierto por este análisis,
el Poder Ejecutivo hizo caso omiso de las recomendaciones de la AGN e ignoró tanto los
informes y sanciones propuestas y aplicadas
por la Comisión Nacional de Regulación del
Transporte (CNRT) como las señales que daba la propia realidad. De hecho, las tragedias mencionadas fueron precedidas por una larga serie de descarrilamientos, choques e incidentes en todo
el mapa ferroviario del país.

4
ACCIDENTES FERROVIARIOS
En la prensa ...................................................................................................
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Accidentes y tragedias
ferroviarias
Fecha

2002

Linea *

Operador

Accidente

Lugar

Consecuencias

Un tren chocó a un colectivo en un paso Ingeniero Budge,
a nivel de la estación La Salada.
Buenos Aires

21 heridos

7 de enero

General
Roca

Choque entre dos trenes a 500 metros
de la estación Bosques.

Florencio Varela,
Buenos Aires

10 heridos

3 de marzo

General
Roca

Una camioneta chocó a un tren de
carga

General Pinto,
Buenos Aires

10 muertos

San Martín

Un tren arrolló un remís.

Presidente Derqui,
Buenos Aires

5 muertos

Belgrano
Sur

Dos trenes colisionaron en un cruce de
vías.

Tapiales, Buenos Aires 5 heridos

10 de marzo

Mitre

Un tren que aguardaba un cambio de
vías fue embestida por otro.

Palermo, Buenos Aires 140 heridos

General
Roca

Un tren chocó a otro que no había salido Sarandí, Avellaneda,
de la estación.
Buenos Aires

12 de agosto

Sarmiento

Un tren embistió a un auto.

27 de febrero

Mitre

Dos vagones desprendidos de un
Rumbo a José León
carguero fueron embestidos por un tren. Suárez

13 heridos

San Martín

Un tren impactó contra un colectivo
que había cruzado con las barreras
bajas.

San Miguel, Buenos
Aires

6 muertos y 14
heridos

7 de diciembre

Sarmiento

Descarriló un tren que se dirigía desde
Once hacia Moreno

Rumbo hacia Moreno

21 heridos

9 de diciembre

2005

Belgrano
Sur

29 de octubre

2004

Una locomotora diésel chocó
frontalmente a un tren eléctrico.

1 de mayo

2003

General
Roca

General
Roca

Descarriló un tren.

Entre City Bell y
9 heridos
Gonnet, Buenos Aires

6 de enero

Sarmiento

Un auto fue arrollado por un tren en
un paso a nivel sin barreras.

Marcos Paz, Buenos
4 muertos
Aires

28 de enero

Belgrano
Norte

Un auto fue embestido por un tren al Los Polvorines,
cruzar con la barrera baja.
Buenos Aires

15 de marzo

3 de noviembre

19 de abril

2006

18 de junio

2007

UGOFE

Ezeiza, Buenos Aires

Moreno, Buenos
Aires

40 heridos

69 heridos

4 muertos

6 muertos

* Se incluyen solo líneas auditadas por la AGN.

5
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Entre estaciones
Gonnet y Ringuelet,
Buenos Aires

General
Roca

Descarriló un tren.

27 de noviembre

Mitre

Una formación con contenedores
General Pacheco,
descarriló al llegar a la estación General
Buenos Aires
Pacheco.

No hubo heridos

4 de abril

Mitre

El tren "El Rosarino" embistió un
camión.

Fighiera, Rosario,
Santa Fe

No hubo heridos

30 de abril

Mitre

Un tren chocó con otro, que estaba
detenido.

La Lucila, Buenos
Aires

44 heridos

2 de febrero

2008

10 heridos

26 de julio

UGOFE

General
Roca

Un tren arrolló a un auto que había
cruzado con la barrera baja.

Lomas de Zamora,
Buenos Aires

5 muertos

4 de diciembre

UGOFE

Belgrano
Sur

Un tren colisionó con un camión

Parque Patricios,
Buenos Aires

No hubo heridos

2009

3 de enero

UGOFE

Belgrano
Sur

Un tren descarriló en las zonas de
cambios de vía.

Aldo Bonzi, Buenos
Aires

No hubo heridos

2010

4 de agosto

UGOFE

General
Roca

Un tren de la línea Roca atropelló a
una camioneta.

Cañuelas, Buenos
Aires

1 adulta y una
menor muertas y
una menor herida

Sarmiento

Un tren arrolló un auto.

Merlo, Buenos Aires

2 muertos

San Martín

Un tren embistió a una combi.

La Paternal, Buenos
Aires

2 heridos

Mitre

Choque de dos trenes en un puente.

Palermo, Ciudad de
Buenos Aires

51 heridos

General
Roca

Un tren embistió a un autobús de
pasajeros.

Lomas de Zamora,
Buenos Aires

8 heridos

Sarmiento

Un tren embistió a un colectivo y
luego chocó con otra formación.

Estación Artigas,
Flores, Ciudad de
Buenos Aires.

11 muertos y 228
heridos

General
Roca

Un tren de cargas embistió a baja
velocidad al bus turístico porteño.

Av. Huergo y Juan de
Garay, Puerto Madero,
6 heridos
Ciudad de Buenos
Aires

San Martín

Un tren arrolló a un micro escolar en
Zanjitas, San Luis
el que viajaban alumnas de 5° grado.

6 de septiembre

2 de noviembre

UGOFE

31 de diciembre

2011

18 de agosto

13 de
septiembre

26 de octubre

2 de noviembre

UGOFE

6

Muerieron 2
adultos y 6 niñas
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Linea Belgrano
Norte

18 de diciembre

2012

UGOFE

2 de enero

Un tren arrolló a un motociclista.

Estación Alberti,
Pilar, Buenos Aires

1 muerto

General
Roca

Una locomotora chocó a una formación
detenida.

Estación Temperley,
Lomas de Zamora,
Buenos Aires

16 adultos y una
bebé heridos

Mitre

19 de noviembre

Descarriló un tren que se dirigía de
Estación Díaz, Santa
Retiro a Tucumán con 1400 pasajeros a
Fe
bordo.

No hubo heridos

8 heridos

4 de enero

UGOFE

San Martín

8 pasajeros de un vagón cayeron a las
vías.

13 de enero

UGOFE

San Martín

Un hombre cayó de un tren.

La Paternal, Ciudad
de Buenos Aires

22 de febrero

Sarmiento

Un tren embistió el paragolpes de la
terminal de Once.

Estación de Once,
51 muertos y más
Balvanera, Ciudad de
de 600 heridos
Buenos Aires

27 de febrero

Sarmiento

Principio de incendio en un tren.

Estación de Once,
Balvanera, Ciudad de
Buenos Aires

1 herido

5 de marzo

Mitre

Un tren chocó a un micro escolar.

Cerca de Campana,
alt. Kilómetro 69 de la
Ruta 9, Buenos Aires

11 heridos (8 de
ellos, menores)

8 de marzo

Mitre

Descarriló un tren.

Estación de El Talar,
No hubo heridos
El Tigre, Buenos Aires

28 de abril

Sarmiento

Un auto fue arrollado por un tren.

Ciudadela, Buenos
Aires

1 muerto

11 de marzo

Mitre

Se incendió una locomotora en viaje.

Buenos Aires

No hubo heridos

Sarmiento

Un tren arrolló un auto.

Belgrano
Sur

Un tren del Belgrano Sur embistió a
un auto.

Paso de la ruta 21 y
la avenida Ezeiza,
Buenos Aires

1 muerto y 3
heridos

Mitre

Un tren descarriló y y chocó con el
puente de señalamiento.

Retiro, Ciudad de
Buenos Aires

39 heridos

5 de junio

11 de junio

6 de agosto

UGOFE

1 muertos

2 muertos

* Accidentes con
víctimas fatales

7
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

LAS OBSERVACIONES
DE LA AGN
El análisis de tres grandes tragedias de los últimos
tiempos muestra la imperiosa necesidad de tomar en
cuenta las advertencias de la AGN y otros organismos
de control y actuar en consecuencia para proteger la
seguridad pública.
Los 25 informes de gestión que la AGN realizó en el sector de transporte ferroviario en la última
década dan cuenta de una alarmante situación. Ausencia de mantenimiento, vías con alto deterioro, pasos a nivel sin barreras o falta de funcionamiento, material rodante obsoleto y una serie de
fallas de seguridad demuestran el estado de vulnerabilidad bajo el cual se transportan pasajeros y
carga en el país.
Si bien los problemas se detectan en mayor o menor medida a lo largo de todas las líneas ferroviarias auditadas, cobra especial relevancia el análisis de dos: el Sarmiento en transporte de pasajeros
y el San Martín Cargas en transporte de cargas, donde ocurrieron grandes tragedias hacia el final
del período cubierto por el este Informe Especial.
A continuación se expone una breve síntesis de las observaciones de la AGN con relación a los
contratos de concesión de TBA (línea Sarmiento) y ALL Central (línea San Martín Cargas), que
evidencian la preexistencia de problemas que luego repercutirían en las tragedias de Flores, Once
y Zanjitas.

8
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

| La Tragedia de Flores
Fecha: 13.10.2011
Línea afectada: Ferrocarril Sarmiento
Concesionario: Trenes de Buenos Aires (TBA)
Tipo de incidente: choque entre formación de TBA y un ómnibus
Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 23/08, que
audita el período 2005 a 2006, presentado al secretario de Transporte Ricardo Jaime.
Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 16/12, que
audita el período entre 2007 y 2009, presentado al secretario de Transporte Juan Pablo Schiavi.
El choque que ocurrió en la estación de Flores de la línea Sarmiento en 2011 aún se investiga en
la Justicia, por lo cual las causas no han sido hasta el presente establecidas legalmente. Sin embargo, testigos oculares y un informe de la Policía Metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires dan
testimonio de que la barrera en el cruce no estaba en posición horizontal sino a 45 grados, lo que
permite que –en contravención– un vehículo la cruce, como efectivamente lo hizo el colectivo de
la línea 92, provocando 11 muertos y 228 heridos.
El informe de auditoría de la concesión de Trenes de Buenos Aires (TBA) entre 2005 y 2007
(aprobado y presentado en 2008) contiene advertencias puntuales sobre ciertos déficit en los pasos
a nivel del ramal Sarmiento, que se resaltan a continuación a la luz de los hechos.
En primer lugar, TBA no normalizó casi ninguna de las falencias constatadas por la CNRT en la
señalización de los pasos a nivel. Más aún, en 2006, no solo perduraban la mayor parte de las que
habían sido reportadas el año anterior, sino que el número total había ascendido.
Se labraron actas de inspección sobre el mal estado de conservación de los pasos a nivel y cerramientos
perimetrales en varios tramos del ramal Sarmiento, y se presentaron al concesionario con un plazo para
realizar las tareas necesarias y subsanar los déficits. Sin embargo, de 23 notas remitidas por la CNRT
a TBA comunicando las deficiencias, solo 3 fueron respondidas informando las medidas adoptadas.

9
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Al igual que en años anteriores, TBA
respondió a la mayoría de las actas con un
pedido de vista de la actuación, lo que en la
práctica resultaba una medida dilatoria. Al
respecto, el informe de la AGN explica que
así se “retrasa la posible normalización de las
deficiencias constatadas”, y agrega que “en los
casos en que la CNRT realizó inspecciones
de seguimiento de las deficiencias observadas
oportunamente, [comprobó] un constante
incumplimiento por parte del Concesionario”.

Los informes de la AGN
presentados antes y después
del accidente ocurrido en
Flores muestran que el
concesionario no reparaba la
mayor parte de falencias
observadas en la señalización
de los pasos a nivel a lo largo
de la línea Sarmiento.

La AGN, por su parte, recorrió las instalaciones
de la Concesión en mayo de 2007 y comprobó
deficiencias en los pasos a nivel y en los
cerramientos, como así también ausencia de
estos últimos, a lo largo de la línea Sarmiento. En
el informe constan fotografías que documentan
las inspecciones. Entre las recomendaciones,
la AGN incluye la necesidad de “arbitrar las
medidas necesarias para que TBA brinde
solución a los pasos a nivel no habilitados, a
las deficiencias de señalización de los PAN [pasos a nivel] y a la protección del tercer riel. Aplicar
las sanciones que correspondan en caso de que TBA no brinde las respectivas soluciones”.
El accidente de Flores ocurre tres años después de la presentación del informe de la Resolución
AGN 23/08, en octubre de 2011, precedido por una serie de incidentes que se reseñan en la
línea de tiempo (ver páginas 6 a 9). Cuatro meses más tarde –sobre la fecha de un nuevo y mayor
incidente en el tren Sarmiento, la Tragedia de Once— se aprobó el informe de la Resolución
AGN 16/12, que audita el período 2007-2009, revelando que las recomendaciones del anterior
informe no habían sido tenidas en cuenta por la Secretaría de Transporte.

10
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Material fotográfico de la Resolución 23/2008 de la AGN
Inspecciones realizadas por técnicos de la AGN constataron fallas en los pasos a nivel y vías a lo
largo de la línea Sarmiento.

Estación Caballito

Estación Flores

Estación Ituzaingo

Estación Castelar

11
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

| La Tragedia de Once
Fecha: 22.02.2012
Línea afectada: Ferrocarril Sarmiento
Concesionario: Trenes de Buenos Aires (TBA)
Tipo de incidente: choque de formación de TBA contra andén
Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 23/08, que
audita el período 2005 a 2006, presentado al secretario de Transporte Ricardo Jaime.
Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 16/12, que
audita mantenimiento, calidad de servicio, y seguridad pública y operativa entre 2007 y 2009.
Cuatro meses después de la Tragedia de Flores, nuevamente una formación del ferrocarril Sarmiento protagoniza un trágico accidente, esta vez en la estación de Once. El tren no detuvo su
marcha al ingresar y se estrelló contra el paragolpes del andén, llevándose la vida de 51 pasajeros y
dejando más de 600 heridos. Se convirtió así en la tercera tragedia ferroviaria más grave del país.
El 24 de mayo de ese año, cien días después del hecho, el gobierno nacional mediante el Decreto
793/12 rescindió los contratos a TBA, la empresa que concesionaba desde 1995 las líneas Sarmiento y Mitre, con motivo de los “reiterados incumplimientos y serias irregularidades” cometidos
por TBA.
En la actualidad hay causas judiciales en curso para terminar de establecer las responsabilidades
de los distintos actores que pudieron haber evitado la tragedia, y los informes de la AGN forman
parte del expediente.
En los informes de 2008 y 2012 sobre TBA –ambos en conocimiento de la Secretaría de Transporte antes de la Tragedia de Once 2, la AGN había observado graves incumplimientos de TBA;
las falencias más frecuentes y recurrentes en casi todas las unidades inspeccionadas eran las relacionadas con la falta de mantenimiento. Es decir que las razones por las cuales el Poder Ejecutivo
decide rescindir el contrato con TBA eran preexistentes y habían sido advertidas por este órgano
de control.
•	

2- Si bien el informe de la Resolución AGN 16/2012 fue aprobado días después de la Tragedia de Once, el borrador
había sido remitido a la Secretaría de Transporte del Ministerio de Planificación en diciembre de 2011.

12
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

La tercera tragedia más grave de la historia argentina
ocurrió en un contexto propenso a accidentes, advertido en las auditorías de la
AGN de 2008 y 2012.

En el capítulo de observaciones sobre mantenimiento y seguridad operativa del informe de la
Resolución AGN 23/08 se concluye que el concesionario no realiza el mantenimiento que exige el contrato. El informe cita las inspecciones
de la CNRT de 2005 y 2006, que no detectaron
mejoras de un año al otro. Las consecuencias de
la falta de mantenimiento del material rodante
se evidencian, por ejemplo, en el último período relevado: cerca de cuatro equipos por día del
ramal Once-Moreno presentaban fallas, con las
consecuentes demoras y cancelaciones.

El informe de la AGN hace un resumen de las falencias más frecuentes y en general recurrentes en
casi todas las unidades inspeccionadas:
1. Certificación de habilitación técnica
-	Ausencia de certificados de habilitación
-	Certificados de habilitación técnica vencidos
2. Seguridad
-	Falta de indicación visible del sistema de despresurización de puertas para casos de emergencia
-	Sistema de enclavamiento de puertas inoperante
-	Falta de manija de freno de emergencia
-	Freno de mano inoperante
-	Volante de freno de mano faltante
-	Ventana con rejas de alambre fijas
3. Mantenimiento
-	Cilindro de freno inoperante
-	Zapata de freno fuera de banda de rodadura o acanalada
-	Banda de rodadura deformada o exfoliada o acanalada o con lengüetas de material
-	Pestañas de rueda fuera de norma
-	Pedestal de ruedas fisurado
-	Falta collar de control de ultrasonido
-	Falta de retentores de puertas
-	Falta de luces de cola
El informe de la Resolución AGN 16/12 de la AGN, aprobado en 2012, confirma que persisten
los incumplimientos, pese a las recomendaciones de la anterior auditoría.

13
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

En las observaciones y recomendaciones de la Resolución AGN 16/12 relativas a Mantenimiento se
cita el informe técnico de la CNRT, que tras inspeccionar el tramo Once-Castelar de la línea Sarmiento concluye: “las tareas de mantenimiento no se están realizando o se realizan deficientemente” y
que las negligencias en cuanto al material rodante tienen consecuencias directas en la seguridad del
sistema ferroviario concesionado.
Entre las rutinas de mantenimiento con insuficiente previsión, se mencionan las relativas a la reparación de elementos sensibles para la seguridad como los bogies, reperfilado y control de ruedas, control por ultrasonido de ejes, revisión y recambio de elementos desgastados o faltantes de suspensión
y de freno, y control y reparación de elementos de acople. Según el cálculo técnico, se requerían al
menos 223 intervenciones de mantenimiento en dichos elementos, pero TBA solo programó 20
(91% menos). En cuanto al cumplimiento del programa de 2008 relativo a los mismos elementos
sensibles, el concesionario realizó solo 6, un desvío de 97% con respecto a la previsión de la CNRT.
En otra sección de las observaciones sobre mantenimiento, el informe de la AGN concluye que la
mitad de los descarrilamientos de la línea Sarmiento denunciados en 2008 y 61% de los correspondientes a 2009 se debieron a falencias del material rodante y la infraestructura de vías. Como consecuencia de los incumplimientos detectados, la CNRT aplicó para el ejercicio 2008 y (en el marco de
la Resolución CNRT 1770/08), penalidades por $2.840.000.
Con respecto a las sanciones que habían sido propuestas el año anterior, la AGN revela que quedaron
varadas en la Secretaría de Transporte. Explica que “fueron remitidos desde la CNRT a la Secretaría
de Transporte 53 expedientes conteniendo los incumplimientos detectados en el año 2007, de los
cuales 15 corresponden a TBA” y que a la fecha del informe la actuación se encontraba “paralizada”. A
continuación, la AGN observa: “lo expuesto deja de manifiesto la demora en que incurre la Autoridad
de Aplicación para definir la aplicación de penalidades derivadas de los incumplimientos detectados y
elevados por el Órgano de Control como consecuencia de su acción fiscalizadora”.
Los informes de la AGN sobre el contrato de concesión de TBA muestran las grandes falencias en
materia de mantenimiento, obras y reparaciones en la línea Sarmiento, y su persistencia a lo largo de
la década bajo análisis en este Informe Especial. Esas negligencias se debieron a la inacción del concesionario y también a una actitud laxa de la Secretaría de Transporte, favorecida por la existencia de un
prologado proceso de renegociación de los contratos de concesión. Por su parte, la CNRT cumplió
en informar los desvíos e hizo un esfuerzo por aplicar multas a partir de 2008, que que finalmente no
alcanzaron aplicación efectiva. La AGN recomendó hacer públicas las penalidades (observación 6.10
del informe 16/12), en función de ejercer mayor presión sobre los concesionarios, pero la CNRT no
adoptó dicha modalidad.
En conclusión, en el tiempo que precedió a la Tragedia de Once fueron ignoradas todas las advertencias realizadas por este órgano de control.

14
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

La Tragedia de Zanjitas
Fecha: 02.11.2011
Línea afectada: Línea San Martín Cargas
(entre Mendoza y Rosario)
Concesionario: América Latina Logística (ALL)
Tipo de incidente: choque entre formación de TBA y un ómnibus
Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 109/06, que
audita el cumplimiento de las obligaciones contractuales en la concesión del corredor ferroviario de carga explotado por ALL Central entre 1997 y 2004, con tareas de campo realizadas entre julio y noviembre de 2005.
Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 30/13, que audita el cumplimiento de las obligaciones contractuales en la concesión del corredor ferroviario de
carga explotado por ALL Central entre 2004 y 2011, con tareas de campo realizadas entre mayo
y octubre de 2012. Presentado al Ministro de Interior y Transporte, Aníbal Florencio Randazzo.
En noviembre de 2011, un tren de la línea San Martín Cargas protagonizó una colisión fatal con un
transporte escolar en Zanjitas, San Luis, en la que perdieron la vida dos adultas y seis niñas, y otras
treinta y siete personas, casi todas menores de edad, quedaron internadas. El informe policial revela
que el paso a nivel donde se produjo el impacto no tenía barrera ni señalización lumínico-sonora.
El Fiscal de Estado de la Provincia solicitó a la AGN los antecedentes del concesionario que explotaba la línea en el momento –América Latina Logística Central (ALL Central)— así como
también una auditoría del sistema ferroviario de carga que atraviesa la provincia de San Luis, en
particular los pasos a nivel, lo que fue incluido en el plan de 2012.
Ya en 2006, la AGN había enumerado una serie de apartamientos de ALL Central de sus obligaciones contractuales, entre los que figuraban desvíos permanentes y muy significativos en el
programa de inversiones obligatorias; falta de mantenimiento de la infraestructura e incumplimiento de las rutinas de mantenimiento tanto de locomotoras como de vagones (informe de la
Resolución AGN 109/06).

15
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Recién en 2013, después de
la Tragedia de Zanjitas, se
le rescindió el contrato a
ALL Central. Sin embargo,
el nivel de incumplimiento
del concesionario ameritaba
que se hubiese tomado esta
medida varios años antes.

En materia de señalamiento, que fue uno de
los temas relevantes en la Tragedia de Zanjitas,
se destaca la falta de instalación de 250 señales
eléctricas y 150 barreras automáticas, una obligación contractual que debió haberse cumplido
entre los años 5 y 10 de la concesión.
En cuanto al material rodante, se indica que el
concesionario disminuyó significativamente la
frecuencia de las rutinas de mantenimiento, y
que no realizaba las reparaciones necesarias en
vagones y locomotoras.

El informe 109/06 concluye que “el grado de
incumplimiento alcanzado por ALL Central lo
convierte en el Concesionario de carga con mayor cantidad de multas y sanciones acumuladas”. A
fin de octubre de 2005 había sido multado en 80 oportunidades, por un total de $11,1 millones,
el 31,44% del monto de las multas aplicadas a todos los concesionarios de cargas del país.
A pesar de que la AGN señaló en aquel informe que “producto de los significativos apartamientos
a sus obligaciones ALL Central reúne varias causales de rescisión del Contrato”, en 2007 se llegó a
un acuerdo entre el concesionario, el Ministerio de Planificación, el Ministerio de Economía y la
Unidad de Renegociación y Análisis de Contratos de Servicios Públicos (UNIREN) para renovar
el contrato.
Este acuerdo se firmó desatendiendo también un informe de la CNRT que calificaba a ALL Central como “la empresa que peor cuida el mantenimiento y las condiciones de seguridad y cuenta
con escaso personal idóneo abocado a las tareas”. Según la CNRT, el promedio de descarrilamientos ocurridos en ALL Central superaba el promedio de la red de carga concesionada, y la principal
causa del 90% de los descarrilamientos era el deficiente estado de la vía y material rodante. Si bien
el acuerdo de renegociación de la concesión no fue ratificado por el Poder Ejecutivo, en la práctica
ALL Central continuó operando las líneas concesionadas durante seis años más, hasta después de
la Tragedia de Zanjitas, cuando finalmente se rescindió el contrato.
El informe presentado con posterioridad, que cubría el período en el que había ocurrido el incidente, no detecta mejoras con respecto a las falencias observadas en el informe de auditoría presentado en 2006. Nuevamente se alude a incumplimientos múltiples en todas las áreas posibles.
La obligación de instalar 150 barreras automáticas –observada ya en el informe anterior– tampoco
fue cumplimentada en el nuevo período de análisis, solo se habían instalado 20 barreras en forma
completa y otras 20 en forma parcial.

16
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

La AGN realizó una inspección in situ en julio de 2012, verificando el estado de las instalaciones
entre las estaciones Justo Daract y La Paz, entre las cuales se ubica la estación Zanjitas.
En la inspección de las vías, se detectaron a lo largo del sector fijaciones flojas, con clepes torcidos
y plaquetas ranuradas salidas o faltantes, así como durmientes de madera dura envejecidos. La
AGN comprobó también un gran número de descarrilamientos, por diversas causas, todas ligadas
a insuficiente mantenimiento. En cuanto a los rieles, los técnicos pudieron observar que a pesar de
que estaban todos en el final de su vida útil, solo se reemplazaban los sectores cuyo estado impedía
la circulación de los trenes.
En los pasos a nivel, la AGN detectó “deficiencias de seguridad por ineficacia tanto del concesionario como de las autoridades viales a cargo de su mantenimiento”. En la inspección se observaron
las siguientes falencias en los cruces públicos:

17
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Material fotográfico de la Resolución 30/2013 de la AGN
Inspecciones realizadas por técnicos de la AGN constataron fallas en los pasos a nivel, vías, estaciones y puentes en el tramo de la línea San Martín Cargas que incluye la estación Zanjitas,
persistentes aún después del trágico accidente.

Falta de demarcacion en los cruces

Falta de visibilidad

Puente sobre el Rio Desaguadero

Alcantarilla lado descendente

18
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Pero el deterioro no está circunscripto a la zona del accidente de Zanjitas, sino que el concesionario muestra un abandono a lo largo de toda la infraestructura de vía, como consecuencia del incumplimiento del plan de inversiones y también del plan de mantenimiento que debía ejecutarse
sobre la red concesionada, ya puesto de manifiesto en el informe de auditoría de 2006.
En junio de 2013, el Ministerio del Interior y Transporte decidió finalmente rescindir la concesión de ALL por “graves incumplimientos” en los contratos, falta de inversión y abandono del
material y las vías, dejando la concesión de las cargas de las líneas Urquiza y San Martín a la estatal
Belgrano Cargas y Logística.
La concesión se termina después de muchos años de descarrilamientos y un accidente trágico. ALL
Central devuelve una flota desgastada (30% sin posibilidades de uso, de acuerdo al informe 30/13
de la AGN), y deja impagas las penalidades aplicadas, que la observación 4.4.1 del mismo informe
cuantifica en $23,4 millones. Este monto representa 95,5% de la garantía de cumplimiento del
contrato, lo que supera largamente el porcentaje con el que legalmente se podía rescindir el contrato.

19
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

CONCLUSIONES

Llevará muchos años reconstruir el sistema ferroviario
que en esta última década fue profundamente dañado.
Los informes de la AGN son una herramienta clave
para guiar el camino hacia un transporte seguro y
renovado.
Las auditorías de la AGN de los últimos diez años grafican el deterioro y la falta de mantenimiento en el sector ferroviario, así como también la ausencia de mecanismos de prevención, adecuada
capacitación y planificación para mitigar los efectos de los incidentes que se produjeron.
Pese a las reiteradas advertencias sobre la existencia de un contexto propicio a accidentes, el Gobierno Nacional no tomó las medidas necesarias para modificar la situación. Los incumplimientos
de los concesionarios –en oportunidades tan altos que justificaban rescindir los contratos– nunca
fueron efectivamente sancionados, fomentando así la operación de ferrocarriles en condiciones
cada vez más precarias.
Luego de la Tragedia de Once, el Gobierno Nacional dio de baja el contrato de concesión de TBA,
y luego de la Tragedia de Zanjitas también puso fin a la concesión con ALL Central. Estas acciones
dejaron al desnudo aquello que había sido largamente denunciado: de la mano de operadores
incumplidores y sin un efectivo control Estatal, los trenes argentinos se habían vuelto altamente
inseguros.
Si bien es importante que el Gobierno Nacional finalmente reaccione, la cantidad y gravedad
de incidentes ocurridos en la última década advierten sobre la importancia de actuar preventivamente, usando los informes de la AGN y de otros organismos de control como alertas tempranas
de aquello que se puede evitar.
En marzo de 2014 se elevará a juicio la causa de la Tragedia de Once, donde los informes de la
AGN constituyen un elemento de prueba importante en la determinación de responsabilidades
civiles y penales de funcionarios, empresarios y demás actores involucrados.

20
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Los efectos de los cambios promovidos desde el Ministerio de Interior y Transporte creado en
2012 aún no pueden ser evaluados por esta institución, pues están en ejecución los informes de
auditoría que analizan los primeros pasos de la nueva gestión. Sí podemos observar en la crónica
cotidiana nuevos incidentes, reveladores de que la vulnerabilidad sigue caracterizando a nuestros
ferrocarriles, lo cual es consistente con la magnitud de reformas necesarias para reconstruir un sistema devastado. En un ámbito en el que se requiere implementar medidas estructurales durante
un largo período de tiempo para revertir la situación, anhelamos que el trabajo de la Auditoría
General de la Nación cobre su real sentido, y los informes sean utilizados como herramientas de
gestión para corregir desaciertos históricos y subsanar problemas que repercuten directamente
tanto en la seguridad de los ciudadanos como en el desarrollo económico y territorial.
Creemos de crucial importancia que la nueva etapa se caracterice por una mayor transparencia,
comenzando por poner información relevante en conocimiento público, tal como esta institución
ha recomendado. La CNRT debe hacer públicas las sanciones aplicadas a los concesionarios, y
actualizar su evolución, permitiendo un seguimiento del estado de las mismas. Del mismo modo,
las estadísticas sobre descarrilamientos, choques y todo incidente ferroviario que se produzca,
también deben ser divulgadas por el organismo de modo tal que los ciudadanos estén debidamente informados y puedan ejercer sus derechos.

21
ACCIDENTES FERROVIARIOS
Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy

Presidencia Auditoría General de la Nación
Hipólito Yrigoyen 1236 - 1er piso
(C1086AAV) Ciudad de Buenos Aires
Argentina
(5411) 4124-3700
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www.agn.gov.ar

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Accidentes ferroviarios

  • 1. Una Informe Especial delal cuidado de los Nación, Dr. Leandro Despouy década Presidente de la Auditoría General de la fondos públicos ACCIDENTES FERROVIARIOS Presidencia Auditoría General de la Nación ACCIDENTES FERROVIARIOS Y LAS TRAGEDIAS DE ONCE, FLORES Y ZANJITAS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación Dr. Leandro Despouy 1
  • 2. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy SOBRE ESTE INFORME ESPECIAL El presente trabajo es un complemento del “Informe Sectorial” elaborado por el Dr. Leandro Despouy como parte de la serie “Una década al cuidado de los fondos públicos”. El “Informe Sectorial” cubre todos los temas abordados por las auditorías de la AGN en cuanto al transporte ferroviario entre 2002 y 2012, mientras que aquí el enfoque está puesto en las observaciones y recomendaciones específicas sobre mantenimiento y seguridad de los trenes, que de haberse atendido hubieran contribuido a establecer un contexto menos propicio a accidentes. Este informe especial se presenta en oportunidad del segundo aniversario de la Tragedia de Once, uno de los incidentes más graves de la historia ferroviaria argentina, y a pocos días del comienzo del juicio que determinará las responsabilidades. El propósito de este trabajo es divulgar la importancia de que el el Poder Ejecutivo haga uso de las herramientas provistas por los organismos de control, con el fin de evitar que ocurran futuras catástrofes y de garantizar un servicio público seguro y eficaz. 2
  • 3. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy ACCIDENTES FERROVIARIOS Y LAS TRAGEDIAS DE ONCE, FLORES Y ZANJITAS INTRODUCCIÓN La AGN ha señalado graves deficiencias en la gestión del transporte ferroviario entre los años 2002-2012, sin que haya habido en el período analizado un accionar adecuado del Estado para superarlas1. Tras la privatización de servicios públicos en la década del 90, que incluyó la concesión de las líneas ferroviarias del país, se profundizó la decadencia del sistema ferroviario. En este proceso los trenes, que ya eran incómodos, se convirtieron en peligrosos. Una serie de accidentes fatales ocurridos en años recientes pusieron en la crónica diaria el enorme déficit de este servicio central para la vida cotidiana y la producción. La existencia de un régimen sancionatorio laxo o escasamente aplicado, el abandono y la falta de mantenimiento e inversión en el período, no son falencias exclusivas del sector de ferrocarriles sino que se inscriben en la problemática del transporte y de los servicios públicos en general. En este contexto, los informes que la Auditoría General de la Nación (AGN) ha realizado en elsector cobran gran relevancia, ya que señalaban desde hace muchos años las deficiencias del sistema de transporte, aun antes de que se produjeran grandes tragedias ferroviarias, como las de Once, Flores y Zanjitas. • 1. En junio de 2012, luego de que la cartera de Transporte fuera trasladada a la órbita del Ministerio de Interior y Transporte, este dictó la Resolución 62/2012, donde establece que las áreas de su dependencia deben analizar las observaciones y/o recomendaciones de la Auditoría General de la Nación, la Sindicatura General de la Nación y las Unidades de Auditoría Interna, y proponer a su superior jerárquico programas de acciones correctivas. 3
  • 4. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy El hecho de que se desatendieran observaciones, se omitieran tareas de mantenimiento de material rodante, vías y pasos a nivel, y que estos incumplimientos no fueran sancionados - por ausencia de un régimen sancionatorio o porque, cuando se lo dictó, los prolongados procesos de renegociación en la práctica lo tornaron inoperante - dieron un marco propicio para que se produjeran tragedias. Entre 2002 y 2012 los concesionarios ignoraron recomendaciones de la AGN y de la CNRT, mientras que el Poder Ejecutivo fomentó indirectamente los incumplimientos mediante un régimen de sanciones escasamente aplicado. Durante el período cubierto por este análisis, el Poder Ejecutivo hizo caso omiso de las recomendaciones de la AGN e ignoró tanto los informes y sanciones propuestas y aplicadas por la Comisión Nacional de Regulación del Transporte (CNRT) como las señales que daba la propia realidad. De hecho, las tragedias mencionadas fueron precedidas por una larga serie de descarrilamientos, choques e incidentes en todo el mapa ferroviario del país. 4
  • 5. ACCIDENTES FERROVIARIOS En la prensa ................................................................................................... Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Accidentes y tragedias ferroviarias Fecha 2002 Linea * Operador Accidente Lugar Consecuencias Un tren chocó a un colectivo en un paso Ingeniero Budge, a nivel de la estación La Salada. Buenos Aires 21 heridos 7 de enero General Roca Choque entre dos trenes a 500 metros de la estación Bosques. Florencio Varela, Buenos Aires 10 heridos 3 de marzo General Roca Una camioneta chocó a un tren de carga General Pinto, Buenos Aires 10 muertos San Martín Un tren arrolló un remís. Presidente Derqui, Buenos Aires 5 muertos Belgrano Sur Dos trenes colisionaron en un cruce de vías. Tapiales, Buenos Aires 5 heridos 10 de marzo Mitre Un tren que aguardaba un cambio de vías fue embestida por otro. Palermo, Buenos Aires 140 heridos General Roca Un tren chocó a otro que no había salido Sarandí, Avellaneda, de la estación. Buenos Aires 12 de agosto Sarmiento Un tren embistió a un auto. 27 de febrero Mitre Dos vagones desprendidos de un Rumbo a José León carguero fueron embestidos por un tren. Suárez 13 heridos San Martín Un tren impactó contra un colectivo que había cruzado con las barreras bajas. San Miguel, Buenos Aires 6 muertos y 14 heridos 7 de diciembre Sarmiento Descarriló un tren que se dirigía desde Once hacia Moreno Rumbo hacia Moreno 21 heridos 9 de diciembre 2005 Belgrano Sur 29 de octubre 2004 Una locomotora diésel chocó frontalmente a un tren eléctrico. 1 de mayo 2003 General Roca General Roca Descarriló un tren. Entre City Bell y 9 heridos Gonnet, Buenos Aires 6 de enero Sarmiento Un auto fue arrollado por un tren en un paso a nivel sin barreras. Marcos Paz, Buenos 4 muertos Aires 28 de enero Belgrano Norte Un auto fue embestido por un tren al Los Polvorines, cruzar con la barrera baja. Buenos Aires 15 de marzo 3 de noviembre 19 de abril 2006 18 de junio 2007 UGOFE Ezeiza, Buenos Aires Moreno, Buenos Aires 40 heridos 69 heridos 4 muertos 6 muertos * Se incluyen solo líneas auditadas por la AGN. 5
  • 6. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Entre estaciones Gonnet y Ringuelet, Buenos Aires General Roca Descarriló un tren. 27 de noviembre Mitre Una formación con contenedores General Pacheco, descarriló al llegar a la estación General Buenos Aires Pacheco. No hubo heridos 4 de abril Mitre El tren "El Rosarino" embistió un camión. Fighiera, Rosario, Santa Fe No hubo heridos 30 de abril Mitre Un tren chocó con otro, que estaba detenido. La Lucila, Buenos Aires 44 heridos 2 de febrero 2008 10 heridos 26 de julio UGOFE General Roca Un tren arrolló a un auto que había cruzado con la barrera baja. Lomas de Zamora, Buenos Aires 5 muertos 4 de diciembre UGOFE Belgrano Sur Un tren colisionó con un camión Parque Patricios, Buenos Aires No hubo heridos 2009 3 de enero UGOFE Belgrano Sur Un tren descarriló en las zonas de cambios de vía. Aldo Bonzi, Buenos Aires No hubo heridos 2010 4 de agosto UGOFE General Roca Un tren de la línea Roca atropelló a una camioneta. Cañuelas, Buenos Aires 1 adulta y una menor muertas y una menor herida Sarmiento Un tren arrolló un auto. Merlo, Buenos Aires 2 muertos San Martín Un tren embistió a una combi. La Paternal, Buenos Aires 2 heridos Mitre Choque de dos trenes en un puente. Palermo, Ciudad de Buenos Aires 51 heridos General Roca Un tren embistió a un autobús de pasajeros. Lomas de Zamora, Buenos Aires 8 heridos Sarmiento Un tren embistió a un colectivo y luego chocó con otra formación. Estación Artigas, Flores, Ciudad de Buenos Aires. 11 muertos y 228 heridos General Roca Un tren de cargas embistió a baja velocidad al bus turístico porteño. Av. Huergo y Juan de Garay, Puerto Madero, 6 heridos Ciudad de Buenos Aires San Martín Un tren arrolló a un micro escolar en Zanjitas, San Luis el que viajaban alumnas de 5° grado. 6 de septiembre 2 de noviembre UGOFE 31 de diciembre 2011 18 de agosto 13 de septiembre 26 de octubre 2 de noviembre UGOFE 6 Muerieron 2 adultos y 6 niñas
  • 7. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Linea Belgrano Norte 18 de diciembre 2012 UGOFE 2 de enero Un tren arrolló a un motociclista. Estación Alberti, Pilar, Buenos Aires 1 muerto General Roca Una locomotora chocó a una formación detenida. Estación Temperley, Lomas de Zamora, Buenos Aires 16 adultos y una bebé heridos Mitre 19 de noviembre Descarriló un tren que se dirigía de Estación Díaz, Santa Retiro a Tucumán con 1400 pasajeros a Fe bordo. No hubo heridos 8 heridos 4 de enero UGOFE San Martín 8 pasajeros de un vagón cayeron a las vías. 13 de enero UGOFE San Martín Un hombre cayó de un tren. La Paternal, Ciudad de Buenos Aires 22 de febrero Sarmiento Un tren embistió el paragolpes de la terminal de Once. Estación de Once, 51 muertos y más Balvanera, Ciudad de de 600 heridos Buenos Aires 27 de febrero Sarmiento Principio de incendio en un tren. Estación de Once, Balvanera, Ciudad de Buenos Aires 1 herido 5 de marzo Mitre Un tren chocó a un micro escolar. Cerca de Campana, alt. Kilómetro 69 de la Ruta 9, Buenos Aires 11 heridos (8 de ellos, menores) 8 de marzo Mitre Descarriló un tren. Estación de El Talar, No hubo heridos El Tigre, Buenos Aires 28 de abril Sarmiento Un auto fue arrollado por un tren. Ciudadela, Buenos Aires 1 muerto 11 de marzo Mitre Se incendió una locomotora en viaje. Buenos Aires No hubo heridos Sarmiento Un tren arrolló un auto. Belgrano Sur Un tren del Belgrano Sur embistió a un auto. Paso de la ruta 21 y la avenida Ezeiza, Buenos Aires 1 muerto y 3 heridos Mitre Un tren descarriló y y chocó con el puente de señalamiento. Retiro, Ciudad de Buenos Aires 39 heridos 5 de junio 11 de junio 6 de agosto UGOFE 1 muertos 2 muertos * Accidentes con víctimas fatales 7
  • 8. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy LAS OBSERVACIONES DE LA AGN El análisis de tres grandes tragedias de los últimos tiempos muestra la imperiosa necesidad de tomar en cuenta las advertencias de la AGN y otros organismos de control y actuar en consecuencia para proteger la seguridad pública. Los 25 informes de gestión que la AGN realizó en el sector de transporte ferroviario en la última década dan cuenta de una alarmante situación. Ausencia de mantenimiento, vías con alto deterioro, pasos a nivel sin barreras o falta de funcionamiento, material rodante obsoleto y una serie de fallas de seguridad demuestran el estado de vulnerabilidad bajo el cual se transportan pasajeros y carga en el país. Si bien los problemas se detectan en mayor o menor medida a lo largo de todas las líneas ferroviarias auditadas, cobra especial relevancia el análisis de dos: el Sarmiento en transporte de pasajeros y el San Martín Cargas en transporte de cargas, donde ocurrieron grandes tragedias hacia el final del período cubierto por el este Informe Especial. A continuación se expone una breve síntesis de las observaciones de la AGN con relación a los contratos de concesión de TBA (línea Sarmiento) y ALL Central (línea San Martín Cargas), que evidencian la preexistencia de problemas que luego repercutirían en las tragedias de Flores, Once y Zanjitas. 8
  • 9. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy | La Tragedia de Flores Fecha: 13.10.2011 Línea afectada: Ferrocarril Sarmiento Concesionario: Trenes de Buenos Aires (TBA) Tipo de incidente: choque entre formación de TBA y un ómnibus Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 23/08, que audita el período 2005 a 2006, presentado al secretario de Transporte Ricardo Jaime. Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 16/12, que audita el período entre 2007 y 2009, presentado al secretario de Transporte Juan Pablo Schiavi. El choque que ocurrió en la estación de Flores de la línea Sarmiento en 2011 aún se investiga en la Justicia, por lo cual las causas no han sido hasta el presente establecidas legalmente. Sin embargo, testigos oculares y un informe de la Policía Metropolitana de la Ciudad de Buenos Aires dan testimonio de que la barrera en el cruce no estaba en posición horizontal sino a 45 grados, lo que permite que –en contravención– un vehículo la cruce, como efectivamente lo hizo el colectivo de la línea 92, provocando 11 muertos y 228 heridos. El informe de auditoría de la concesión de Trenes de Buenos Aires (TBA) entre 2005 y 2007 (aprobado y presentado en 2008) contiene advertencias puntuales sobre ciertos déficit en los pasos a nivel del ramal Sarmiento, que se resaltan a continuación a la luz de los hechos. En primer lugar, TBA no normalizó casi ninguna de las falencias constatadas por la CNRT en la señalización de los pasos a nivel. Más aún, en 2006, no solo perduraban la mayor parte de las que habían sido reportadas el año anterior, sino que el número total había ascendido. Se labraron actas de inspección sobre el mal estado de conservación de los pasos a nivel y cerramientos perimetrales en varios tramos del ramal Sarmiento, y se presentaron al concesionario con un plazo para realizar las tareas necesarias y subsanar los déficits. Sin embargo, de 23 notas remitidas por la CNRT a TBA comunicando las deficiencias, solo 3 fueron respondidas informando las medidas adoptadas. 9
  • 10. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Al igual que en años anteriores, TBA respondió a la mayoría de las actas con un pedido de vista de la actuación, lo que en la práctica resultaba una medida dilatoria. Al respecto, el informe de la AGN explica que así se “retrasa la posible normalización de las deficiencias constatadas”, y agrega que “en los casos en que la CNRT realizó inspecciones de seguimiento de las deficiencias observadas oportunamente, [comprobó] un constante incumplimiento por parte del Concesionario”. Los informes de la AGN presentados antes y después del accidente ocurrido en Flores muestran que el concesionario no reparaba la mayor parte de falencias observadas en la señalización de los pasos a nivel a lo largo de la línea Sarmiento. La AGN, por su parte, recorrió las instalaciones de la Concesión en mayo de 2007 y comprobó deficiencias en los pasos a nivel y en los cerramientos, como así también ausencia de estos últimos, a lo largo de la línea Sarmiento. En el informe constan fotografías que documentan las inspecciones. Entre las recomendaciones, la AGN incluye la necesidad de “arbitrar las medidas necesarias para que TBA brinde solución a los pasos a nivel no habilitados, a las deficiencias de señalización de los PAN [pasos a nivel] y a la protección del tercer riel. Aplicar las sanciones que correspondan en caso de que TBA no brinde las respectivas soluciones”. El accidente de Flores ocurre tres años después de la presentación del informe de la Resolución AGN 23/08, en octubre de 2011, precedido por una serie de incidentes que se reseñan en la línea de tiempo (ver páginas 6 a 9). Cuatro meses más tarde –sobre la fecha de un nuevo y mayor incidente en el tren Sarmiento, la Tragedia de Once— se aprobó el informe de la Resolución AGN 16/12, que audita el período 2007-2009, revelando que las recomendaciones del anterior informe no habían sido tenidas en cuenta por la Secretaría de Transporte. 10
  • 11. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Material fotográfico de la Resolución 23/2008 de la AGN Inspecciones realizadas por técnicos de la AGN constataron fallas en los pasos a nivel y vías a lo largo de la línea Sarmiento. Estación Caballito Estación Flores Estación Ituzaingo Estación Castelar 11
  • 12. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy | La Tragedia de Once Fecha: 22.02.2012 Línea afectada: Ferrocarril Sarmiento Concesionario: Trenes de Buenos Aires (TBA) Tipo de incidente: choque de formación de TBA contra andén Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 23/08, que audita el período 2005 a 2006, presentado al secretario de Transporte Ricardo Jaime. Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 16/12, que audita mantenimiento, calidad de servicio, y seguridad pública y operativa entre 2007 y 2009. Cuatro meses después de la Tragedia de Flores, nuevamente una formación del ferrocarril Sarmiento protagoniza un trágico accidente, esta vez en la estación de Once. El tren no detuvo su marcha al ingresar y se estrelló contra el paragolpes del andén, llevándose la vida de 51 pasajeros y dejando más de 600 heridos. Se convirtió así en la tercera tragedia ferroviaria más grave del país. El 24 de mayo de ese año, cien días después del hecho, el gobierno nacional mediante el Decreto 793/12 rescindió los contratos a TBA, la empresa que concesionaba desde 1995 las líneas Sarmiento y Mitre, con motivo de los “reiterados incumplimientos y serias irregularidades” cometidos por TBA. En la actualidad hay causas judiciales en curso para terminar de establecer las responsabilidades de los distintos actores que pudieron haber evitado la tragedia, y los informes de la AGN forman parte del expediente. En los informes de 2008 y 2012 sobre TBA –ambos en conocimiento de la Secretaría de Transporte antes de la Tragedia de Once 2, la AGN había observado graves incumplimientos de TBA; las falencias más frecuentes y recurrentes en casi todas las unidades inspeccionadas eran las relacionadas con la falta de mantenimiento. Es decir que las razones por las cuales el Poder Ejecutivo decide rescindir el contrato con TBA eran preexistentes y habían sido advertidas por este órgano de control. • 2- Si bien el informe de la Resolución AGN 16/2012 fue aprobado días después de la Tragedia de Once, el borrador había sido remitido a la Secretaría de Transporte del Ministerio de Planificación en diciembre de 2011. 12
  • 13. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy La tercera tragedia más grave de la historia argentina ocurrió en un contexto propenso a accidentes, advertido en las auditorías de la AGN de 2008 y 2012. En el capítulo de observaciones sobre mantenimiento y seguridad operativa del informe de la Resolución AGN 23/08 se concluye que el concesionario no realiza el mantenimiento que exige el contrato. El informe cita las inspecciones de la CNRT de 2005 y 2006, que no detectaron mejoras de un año al otro. Las consecuencias de la falta de mantenimiento del material rodante se evidencian, por ejemplo, en el último período relevado: cerca de cuatro equipos por día del ramal Once-Moreno presentaban fallas, con las consecuentes demoras y cancelaciones. El informe de la AGN hace un resumen de las falencias más frecuentes y en general recurrentes en casi todas las unidades inspeccionadas: 1. Certificación de habilitación técnica - Ausencia de certificados de habilitación - Certificados de habilitación técnica vencidos 2. Seguridad - Falta de indicación visible del sistema de despresurización de puertas para casos de emergencia - Sistema de enclavamiento de puertas inoperante - Falta de manija de freno de emergencia - Freno de mano inoperante - Volante de freno de mano faltante - Ventana con rejas de alambre fijas 3. Mantenimiento - Cilindro de freno inoperante - Zapata de freno fuera de banda de rodadura o acanalada - Banda de rodadura deformada o exfoliada o acanalada o con lengüetas de material - Pestañas de rueda fuera de norma - Pedestal de ruedas fisurado - Falta collar de control de ultrasonido - Falta de retentores de puertas - Falta de luces de cola El informe de la Resolución AGN 16/12 de la AGN, aprobado en 2012, confirma que persisten los incumplimientos, pese a las recomendaciones de la anterior auditoría. 13
  • 14. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy En las observaciones y recomendaciones de la Resolución AGN 16/12 relativas a Mantenimiento se cita el informe técnico de la CNRT, que tras inspeccionar el tramo Once-Castelar de la línea Sarmiento concluye: “las tareas de mantenimiento no se están realizando o se realizan deficientemente” y que las negligencias en cuanto al material rodante tienen consecuencias directas en la seguridad del sistema ferroviario concesionado. Entre las rutinas de mantenimiento con insuficiente previsión, se mencionan las relativas a la reparación de elementos sensibles para la seguridad como los bogies, reperfilado y control de ruedas, control por ultrasonido de ejes, revisión y recambio de elementos desgastados o faltantes de suspensión y de freno, y control y reparación de elementos de acople. Según el cálculo técnico, se requerían al menos 223 intervenciones de mantenimiento en dichos elementos, pero TBA solo programó 20 (91% menos). En cuanto al cumplimiento del programa de 2008 relativo a los mismos elementos sensibles, el concesionario realizó solo 6, un desvío de 97% con respecto a la previsión de la CNRT. En otra sección de las observaciones sobre mantenimiento, el informe de la AGN concluye que la mitad de los descarrilamientos de la línea Sarmiento denunciados en 2008 y 61% de los correspondientes a 2009 se debieron a falencias del material rodante y la infraestructura de vías. Como consecuencia de los incumplimientos detectados, la CNRT aplicó para el ejercicio 2008 y (en el marco de la Resolución CNRT 1770/08), penalidades por $2.840.000. Con respecto a las sanciones que habían sido propuestas el año anterior, la AGN revela que quedaron varadas en la Secretaría de Transporte. Explica que “fueron remitidos desde la CNRT a la Secretaría de Transporte 53 expedientes conteniendo los incumplimientos detectados en el año 2007, de los cuales 15 corresponden a TBA” y que a la fecha del informe la actuación se encontraba “paralizada”. A continuación, la AGN observa: “lo expuesto deja de manifiesto la demora en que incurre la Autoridad de Aplicación para definir la aplicación de penalidades derivadas de los incumplimientos detectados y elevados por el Órgano de Control como consecuencia de su acción fiscalizadora”. Los informes de la AGN sobre el contrato de concesión de TBA muestran las grandes falencias en materia de mantenimiento, obras y reparaciones en la línea Sarmiento, y su persistencia a lo largo de la década bajo análisis en este Informe Especial. Esas negligencias se debieron a la inacción del concesionario y también a una actitud laxa de la Secretaría de Transporte, favorecida por la existencia de un prologado proceso de renegociación de los contratos de concesión. Por su parte, la CNRT cumplió en informar los desvíos e hizo un esfuerzo por aplicar multas a partir de 2008, que que finalmente no alcanzaron aplicación efectiva. La AGN recomendó hacer públicas las penalidades (observación 6.10 del informe 16/12), en función de ejercer mayor presión sobre los concesionarios, pero la CNRT no adoptó dicha modalidad. En conclusión, en el tiempo que precedió a la Tragedia de Once fueron ignoradas todas las advertencias realizadas por este órgano de control. 14
  • 15. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy La Tragedia de Zanjitas Fecha: 02.11.2011 Línea afectada: Línea San Martín Cargas (entre Mendoza y Rosario) Concesionario: América Latina Logística (ALL) Tipo de incidente: choque entre formación de TBA y un ómnibus Informes de auditoría presentados con anterioridad al incidente: Resolución AGN 109/06, que audita el cumplimiento de las obligaciones contractuales en la concesión del corredor ferroviario de carga explotado por ALL Central entre 1997 y 2004, con tareas de campo realizadas entre julio y noviembre de 2005. Informes de auditoría presentados con posterioridad al incidente: Resolución AGN 30/13, que audita el cumplimiento de las obligaciones contractuales en la concesión del corredor ferroviario de carga explotado por ALL Central entre 2004 y 2011, con tareas de campo realizadas entre mayo y octubre de 2012. Presentado al Ministro de Interior y Transporte, Aníbal Florencio Randazzo. En noviembre de 2011, un tren de la línea San Martín Cargas protagonizó una colisión fatal con un transporte escolar en Zanjitas, San Luis, en la que perdieron la vida dos adultas y seis niñas, y otras treinta y siete personas, casi todas menores de edad, quedaron internadas. El informe policial revela que el paso a nivel donde se produjo el impacto no tenía barrera ni señalización lumínico-sonora. El Fiscal de Estado de la Provincia solicitó a la AGN los antecedentes del concesionario que explotaba la línea en el momento –América Latina Logística Central (ALL Central)— así como también una auditoría del sistema ferroviario de carga que atraviesa la provincia de San Luis, en particular los pasos a nivel, lo que fue incluido en el plan de 2012. Ya en 2006, la AGN había enumerado una serie de apartamientos de ALL Central de sus obligaciones contractuales, entre los que figuraban desvíos permanentes y muy significativos en el programa de inversiones obligatorias; falta de mantenimiento de la infraestructura e incumplimiento de las rutinas de mantenimiento tanto de locomotoras como de vagones (informe de la Resolución AGN 109/06). 15
  • 16. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Recién en 2013, después de la Tragedia de Zanjitas, se le rescindió el contrato a ALL Central. Sin embargo, el nivel de incumplimiento del concesionario ameritaba que se hubiese tomado esta medida varios años antes. En materia de señalamiento, que fue uno de los temas relevantes en la Tragedia de Zanjitas, se destaca la falta de instalación de 250 señales eléctricas y 150 barreras automáticas, una obligación contractual que debió haberse cumplido entre los años 5 y 10 de la concesión. En cuanto al material rodante, se indica que el concesionario disminuyó significativamente la frecuencia de las rutinas de mantenimiento, y que no realizaba las reparaciones necesarias en vagones y locomotoras. El informe 109/06 concluye que “el grado de incumplimiento alcanzado por ALL Central lo convierte en el Concesionario de carga con mayor cantidad de multas y sanciones acumuladas”. A fin de octubre de 2005 había sido multado en 80 oportunidades, por un total de $11,1 millones, el 31,44% del monto de las multas aplicadas a todos los concesionarios de cargas del país. A pesar de que la AGN señaló en aquel informe que “producto de los significativos apartamientos a sus obligaciones ALL Central reúne varias causales de rescisión del Contrato”, en 2007 se llegó a un acuerdo entre el concesionario, el Ministerio de Planificación, el Ministerio de Economía y la Unidad de Renegociación y Análisis de Contratos de Servicios Públicos (UNIREN) para renovar el contrato. Este acuerdo se firmó desatendiendo también un informe de la CNRT que calificaba a ALL Central como “la empresa que peor cuida el mantenimiento y las condiciones de seguridad y cuenta con escaso personal idóneo abocado a las tareas”. Según la CNRT, el promedio de descarrilamientos ocurridos en ALL Central superaba el promedio de la red de carga concesionada, y la principal causa del 90% de los descarrilamientos era el deficiente estado de la vía y material rodante. Si bien el acuerdo de renegociación de la concesión no fue ratificado por el Poder Ejecutivo, en la práctica ALL Central continuó operando las líneas concesionadas durante seis años más, hasta después de la Tragedia de Zanjitas, cuando finalmente se rescindió el contrato. El informe presentado con posterioridad, que cubría el período en el que había ocurrido el incidente, no detecta mejoras con respecto a las falencias observadas en el informe de auditoría presentado en 2006. Nuevamente se alude a incumplimientos múltiples en todas las áreas posibles. La obligación de instalar 150 barreras automáticas –observada ya en el informe anterior– tampoco fue cumplimentada en el nuevo período de análisis, solo se habían instalado 20 barreras en forma completa y otras 20 en forma parcial. 16
  • 17. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy La AGN realizó una inspección in situ en julio de 2012, verificando el estado de las instalaciones entre las estaciones Justo Daract y La Paz, entre las cuales se ubica la estación Zanjitas. En la inspección de las vías, se detectaron a lo largo del sector fijaciones flojas, con clepes torcidos y plaquetas ranuradas salidas o faltantes, así como durmientes de madera dura envejecidos. La AGN comprobó también un gran número de descarrilamientos, por diversas causas, todas ligadas a insuficiente mantenimiento. En cuanto a los rieles, los técnicos pudieron observar que a pesar de que estaban todos en el final de su vida útil, solo se reemplazaban los sectores cuyo estado impedía la circulación de los trenes. En los pasos a nivel, la AGN detectó “deficiencias de seguridad por ineficacia tanto del concesionario como de las autoridades viales a cargo de su mantenimiento”. En la inspección se observaron las siguientes falencias en los cruces públicos: 17
  • 18. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Material fotográfico de la Resolución 30/2013 de la AGN Inspecciones realizadas por técnicos de la AGN constataron fallas en los pasos a nivel, vías, estaciones y puentes en el tramo de la línea San Martín Cargas que incluye la estación Zanjitas, persistentes aún después del trágico accidente. Falta de demarcacion en los cruces Falta de visibilidad Puente sobre el Rio Desaguadero Alcantarilla lado descendente 18
  • 19. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Pero el deterioro no está circunscripto a la zona del accidente de Zanjitas, sino que el concesionario muestra un abandono a lo largo de toda la infraestructura de vía, como consecuencia del incumplimiento del plan de inversiones y también del plan de mantenimiento que debía ejecutarse sobre la red concesionada, ya puesto de manifiesto en el informe de auditoría de 2006. En junio de 2013, el Ministerio del Interior y Transporte decidió finalmente rescindir la concesión de ALL por “graves incumplimientos” en los contratos, falta de inversión y abandono del material y las vías, dejando la concesión de las cargas de las líneas Urquiza y San Martín a la estatal Belgrano Cargas y Logística. La concesión se termina después de muchos años de descarrilamientos y un accidente trágico. ALL Central devuelve una flota desgastada (30% sin posibilidades de uso, de acuerdo al informe 30/13 de la AGN), y deja impagas las penalidades aplicadas, que la observación 4.4.1 del mismo informe cuantifica en $23,4 millones. Este monto representa 95,5% de la garantía de cumplimiento del contrato, lo que supera largamente el porcentaje con el que legalmente se podía rescindir el contrato. 19
  • 20. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy CONCLUSIONES Llevará muchos años reconstruir el sistema ferroviario que en esta última década fue profundamente dañado. Los informes de la AGN son una herramienta clave para guiar el camino hacia un transporte seguro y renovado. Las auditorías de la AGN de los últimos diez años grafican el deterioro y la falta de mantenimiento en el sector ferroviario, así como también la ausencia de mecanismos de prevención, adecuada capacitación y planificación para mitigar los efectos de los incidentes que se produjeron. Pese a las reiteradas advertencias sobre la existencia de un contexto propicio a accidentes, el Gobierno Nacional no tomó las medidas necesarias para modificar la situación. Los incumplimientos de los concesionarios –en oportunidades tan altos que justificaban rescindir los contratos– nunca fueron efectivamente sancionados, fomentando así la operación de ferrocarriles en condiciones cada vez más precarias. Luego de la Tragedia de Once, el Gobierno Nacional dio de baja el contrato de concesión de TBA, y luego de la Tragedia de Zanjitas también puso fin a la concesión con ALL Central. Estas acciones dejaron al desnudo aquello que había sido largamente denunciado: de la mano de operadores incumplidores y sin un efectivo control Estatal, los trenes argentinos se habían vuelto altamente inseguros. Si bien es importante que el Gobierno Nacional finalmente reaccione, la cantidad y gravedad de incidentes ocurridos en la última década advierten sobre la importancia de actuar preventivamente, usando los informes de la AGN y de otros organismos de control como alertas tempranas de aquello que se puede evitar. En marzo de 2014 se elevará a juicio la causa de la Tragedia de Once, donde los informes de la AGN constituyen un elemento de prueba importante en la determinación de responsabilidades civiles y penales de funcionarios, empresarios y demás actores involucrados. 20
  • 21. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Los efectos de los cambios promovidos desde el Ministerio de Interior y Transporte creado en 2012 aún no pueden ser evaluados por esta institución, pues están en ejecución los informes de auditoría que analizan los primeros pasos de la nueva gestión. Sí podemos observar en la crónica cotidiana nuevos incidentes, reveladores de que la vulnerabilidad sigue caracterizando a nuestros ferrocarriles, lo cual es consistente con la magnitud de reformas necesarias para reconstruir un sistema devastado. En un ámbito en el que se requiere implementar medidas estructurales durante un largo período de tiempo para revertir la situación, anhelamos que el trabajo de la Auditoría General de la Nación cobre su real sentido, y los informes sean utilizados como herramientas de gestión para corregir desaciertos históricos y subsanar problemas que repercuten directamente tanto en la seguridad de los ciudadanos como en el desarrollo económico y territorial. Creemos de crucial importancia que la nueva etapa se caracterice por una mayor transparencia, comenzando por poner información relevante en conocimiento público, tal como esta institución ha recomendado. La CNRT debe hacer públicas las sanciones aplicadas a los concesionarios, y actualizar su evolución, permitiendo un seguimiento del estado de las mismas. Del mismo modo, las estadísticas sobre descarrilamientos, choques y todo incidente ferroviario que se produzca, también deben ser divulgadas por el organismo de modo tal que los ciudadanos estén debidamente informados y puedan ejercer sus derechos. 21
  • 22. ACCIDENTES FERROVIARIOS Informe Especial del Presidente de la Auditoría General de la Nación, Dr. Leandro Despouy Presidencia Auditoría General de la Nación Hipólito Yrigoyen 1236 - 1er piso (C1086AAV) Ciudad de Buenos Aires Argentina (5411) 4124-3700 presidencia@agn.gov.ar www.agn.gov.ar 22