Este documento proporciona información sobre los filtros de vena cava inferior. Explica las indicaciones, tipos de filtros, técnica de colocación y extracción, y complicaciones. Describe filtros definitivos, temporales y recuperables. Resalta la importancia de evaluar periódicamente la extracción de filtros removibles y reiniciar la anticoagulación cuando no haya contraindicaciones. Finalmente, discute la evidencia limitada sobre la efectividad de los filtros.
2. Objetivos
Conocer las indicaciones de la colocación de un filtro
en vena cava inferior (VCI)
Conocer la técnica de implantación y extracción de
un filtro en VCI
Reconocer diferentes tipos de filtros y sus
características
Conocer las complicaciones relacionadas con los
mismos
3. Introducción
La trombosis venosa profunda ( TVP) es la causa más
frecuente de tromboembolismo pulmonar ( TEP).
Se estima que entre 400.000 y 650.000 pacientes
presentan TEP en EEUU por año y que entre 20-50 %
de ellos desarrollarán complicaciones fatales.
4. Introducción
La anticoagulación (AC) es el tratamiento de elección
de la TVP y alcanza la prevención de TEP hasta en el
95% de los casos.
Sin embargo la AC puede estar contraindicada hasta
en un 5% de ptes.
El 4% de ptes desarrollan TEP a pesar de tener
niveles óptimos de AC.
5. ¿ Qué son?
Son dispositivos metálicos interpuestos en la circulación
venosa central para anular o disminuir el pasaje de trombos
desde venas periféricas hacia la AP
11. Filtro de Greenfield (BS)
Filtro de Titanio 12 F
Inserción percutánea
Distintos modelos para el
Implante por vía Yugular
o Femoral
Posee ganchos para ayudar
a la fijación a la Vena Cava.
No ferromagnético
12. Vena Tech LP (Braun)
Filtro de Pynox 9 Fr
Diseño cónico de 6 patas
con establizadores laterales
que ascienden en el mismo
eje de la vena cava y forman
una V con las patas prin-
cipales. Tiene pequeños gan
chos para su anclaje
FDA 2001
14. Filtros temporarios/transitorios
Permanecen fijados a un acceso percutáneo
durante el período de filtrado
Se utilizan para la realización de trombolisis en
miembros inferiores
Tiempo de permanencia muy reducido entre 6 y
24 hs max 10 días
Riesgo de infección y de migración
15. Tempofilter II (Braun)
Introductor 10 Fr
Via yugular
Aleación de cromo cobalto
Compatible con RM
Diseño conico con mecanismo
de anclaje
16. Filtros recuperables/removibles
Pueden ser removidos luego de superado el
riesgo de TEP
Similares a los definitivos en diseño
Menos áreas de fijación a la VCI ( mayor
riesgo de migración)
Retirados o reposicionados en un período de
tiempo determinado
Pueden quedar como filtros definitivos
17. Günther-Tulip (Cook)
1992
Elgiloy (MR compatible)
Inserción 8.5 F
Yugular-femoral removible
Cuatro brazos con garfios
para fijación
Recuperación sólo por vía
yugular hasta los 21 días
post implante
18. OptEase (Cordis)
Nitinol ( MR compatible)
Inserción: 6F
Vaina con Doble canasta simétrica
Sistema único para cualquier vía
Extracción: 10 Fr sólo
por via Femoral hasta los
12 días post implante
19. Filtro Ella (Unifarma)
Introductor 7 Fr
Acero inoxidable
Montado con dientes de fijación
antidesplazamiento y marcadores
radioopacos
Diseño autocentrante
Recuperable hasta el 12mo día
Sólo por via yugular
20. Filtro Recovery/G2
7 Fr Femoral/Yugular
Aleación de niquel y titanio
12 alambres que se recojen en el
vértice
Doble sistema de filtrado
Sistema propio de extracción
Tiempo de permanencia
prolongado
21. Filtro ideal
Alta eficacia para atrapar émbolos, sin alterar el flujo
Biocompatibles, no trombogénicos, de larga duración
Pequeño tamaño, bajo perfil
Sin trombosis del sitio de inserción
Mecanismo de liberación sencillo y controlable
Reposicionable y/o removible
Fijación segura para evitar migración
Recuperación sencilla y segura
Mortalidad nula y baja morbilidad
Bajo costo
23. Técnica de colocación
Salas de Hemodinamia o Cirugía
Anestesia local
Vías de abordaje: Yugular, femoral ( percutánea)
Antecubital ( venotomía)
Cavografía de control
Posicionamiento del filtro ( infrarenal)
Liberación del filtro
Cavografía de control ( opcional)
Caplin et al. J Vasc Interv Radiol 2011;22:1499-1506
24. Anatomia normal de VCI
La VCI es la estructura venosa más grande del
cuerpo humano
Se origina a nivel de L4-5
Durante su ascenso se halla a la derecha de la aorta y
anterior a la columna vertebral en el retroperitoneo.
Recibe la sangre de las venas lumbares inferiores y de
la vena lumbar ascendente.
La vena gonadal derecha y las venas suprarenales
drenan directamente en la vena cava mientras que del
lado izquierdo lo hacen directamente en la vena renal
25. Anatomia normal de VCI
Las venas renales se unen a la vena cava inferior a
nivel de L1-2.
La VRD es mas corta y es mas inferior, la VRI es mas
larga y se localiza por delante de la aorta abdominal
Luego realiza su ascenso posterior recibiendo las
venas suprarenales ( hasta 4) para desembocar en la
AD
Existen variantes anatómicas que hay que reconocer
previa a la colocación del FVC
36. Criterios de Éxito Técnico
Correcto pasaje hasta el lugar deseado de anclado
Liberación en lugar deseado
No migración o embolización del filtro
No perforación
Correcta configuración del filtro:
Apertura completa
Adecuada distribución de los
componentes del filtro
Alineamiento eje VCI
37. Técnica de extracción
Consideraciones para realizar la extracción
No existe indicación para la presencia de un filtro
permanente ( riesgo de TEP clínicamente bajo)
No se prevé que el paciente vaya a volver a un estado
de alto riesgo para TEP
La expectativa de vida es suficientemente larga como
para que la interrupción de la filtración sea
beneficiosa
El filtro pueda ser retirado sin poner en riesgo la vida
de paciente
38. Técnica de extracción
El paciente debe encontrarse dentro de la ventana de
tiempo de extracción de acuerdo al modelo de filtro
implantado
Se debe realizar una cavografía de control que
muestre permeabilidad de la vena cava con ausencia
de trombos mayores a 1 cm o < 25% de la superficie
del filtro o penetración del filtro en VCI
39. Técnica de extracción
Vía de abordaje yugular o femoral según el diseño del
filtro
Cavografía de control
Vaina 10 – 11 Fr
Catéter goose neck o lazo, enlazamiento a través del
gancho y envainamiento
Cavografía de control
47. Técnica de Extracción
Criterios de éxito
Recuperación íntegra del filtro sin traumatismo de la
vena cava ni complicaciones del sitio de punción
Se retiran en promedio un 34% de los filtros
removibles por diferentes causas
( desalineamiento , adherencia a la vena cava, carga
trombótica)
Falla en la extracción es el 6%
48. ¿Cuándo si?
Pacientes que presentan TVP o TEP con
contraindicación de AC o sangrado activo
Clase I C
Pacientes con TEP recurrentes a pesar de AC optima
Clase II a C
Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters.
Br J Haematol 2006;134:590
49. ¿Cuándo si?
Ptes con TVP o TEP que requieran filtración permanente
durante un tiempo prolongado seleccionar un filtro permanente
Ptes con TVP o TEP con una indicación mas corta de filtrado
seleccionar un filtro recuperable
Los ptes con filtros removibles deben ser evaluados
periódicamente para la extracción del filtro dentro de la
ventana de tiempo especificada
La AC debe ser reiniciada cuando la contraindicación no se
halla más presente
Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters.
Br J Haematol 2006;134:590
50. ¿Cuándo si?
Mujeres embarazadas con TVP dentro de las 2
semanas del parto
Clase II a C
Pacientes en preoperatorio con TVP reciente
(dentro del mes) en quienes la AC deba ser
interrumpida
Clase II a C
Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters.
Br J Haematol 2006;134:590
51. ¿Cuándo si?
En ptes con TEP con pobre reserva cardiopulomnar
y/o TEP masivo
Clase II b C
Ptes con TVP recurrente ( sin TEP) a pesar de AC
óptima
Clzase II b C
Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters.
Br J Haematol 2006;134:590
52. ¿Cuándo no?
En pacientes con TVP que puedan recibir AC
Clase III
Trombos flotantes en la vena ilio femoral sin
contraindicación de AC
Clase III
Trombo profilaxis en el paciente con trauma sin
documentación de TVP
Clase III
Baglin TP. Guidelines on use of vena cava filters.
Br J Haematol 2006;134:590
53. ¿Por qué?
Existe un solo estudio randomizado que evalua la
eficacia de los filtros de VCI (Estudio PREPIC)
400 ptes con TVP fueron randomizados a AC + filtro
en VCI o AC solamente.
Durante los primeros 12 días de seguimiento el TEP
ocurrió en el 1% vs 5% ( OD 0.22) 0.05-0.90
A 2 años de seguimiento la diferencia en TEP no fue
estadísticamente significativa
Decousus et. Al. N Engl J Med1998;338:409-415
54. ¿Por qué?
La mortalidad inmediata y a 2 años no presentaron
diferencias significativas (21 vs 20%)
TVP recurrente se presentó en el 21% del grupo que
recibió el filtro vs 11% del grupo AC ( p=0.02)
A 8 años de seguimiento el TEP ocurrió en 6% vs
15% ( p=0-008). Mortalidad 50% en ambos grupos y
TVP 53% vs 27% ( p=0.042)
Decousus et. Al. N Engl J Med1998;338:409-415
The Prepic Study group. Circulation 2005,112:416-422
55. ¿Por qué?
Un estudio observacional sobre la efectividad del uso
de FVC en ptes con TVP/TEP que se realizó en
California durante los años 1991 y 1995 incluyó
64333 ptes con TVP/TEP, de los cuales a 3622 se les
colocó un FVC
Los ptes que se encontraban en el grupo FVC tenían
mas comorbilidades, mayor frecuencia de TEP
previo, sangrado mayor reciente, neoplasia y ACV.
No se encontraron diferencias en la rehospitalización
por TEP al año de seguimiento entre ambos grupos.
Hubo mayor incidencia de TVP en el grupo FVC
White R et al. Arch Intern Med 2000;160(13)2022-2041
56. ¿Por qué?
Un estudio observacional de FVC en ptes con
TVP/TEP realizado en Worcester durante los años
1999 a 2003 incluyó 1547 ptes de los cuales 203
( 13%) tuvieron FVC.
Los ptes del grupo FVC eran de mayor edad y tenían
más comorbilidades.
Los ptes del grupo FVC tuvieron mayor mortalidad a
los tres años de seguimiento comparado con el grupo
control
Un panel de expertos encontró que la implantación
del FVC fue apropiada en el 50% de los casos,
inapropiada en el 26% e indeterminada en el 23%
Spencer F.Arch Intern Med 2010;170(16)1456-1462
57. ¿Por qué?
El registro ICOPER incluyó 2392 ptes con TEP de
los cuales 108 tenían TEP masivo
De ellos a 11 se les colocó un FVC
Ninguno pte del grupo FVC tuvo TEP recurrente
La colocación del FVC se asocio a reducción de la
mortalidad OR 0.12 IC 95% (0,02-0.65)
Kucher et al. Circulation 2006;111:577-582
58. Implante suprarrenal
Trombos en vena renal
Trombosis de VCI infrarrenal
Trombos en Vena Ovárica izquierda
Trombo propagándose proximal al filtro
infrarrenal
Embarazo a término
Mujer en edad fértil
69. Variantes Anatómicas
Son bastante frecuentes en la población general y
representan variantes en la involución y persistencia
de las venas cardinales.
Estas condiciones son importantes ya que pueden
alterar el sitio de colocación del filtro entre el 3 y el
15% de los pacientes
79. Filtros de VCS
Fallo, contraindicación o complicación de
anticoagulación con TVP en miembro superior
Series con pocos pacientes
Mortalidad al año 80%
Complicaciones: Taponamiento cardíaco
Neumotorax, Migración.
Preferentemente filtros removibles
83. ¿Cuál?
Definitivos o Permanentes:
Ventajas: 1 sólo procedimiento
Desventajas: Mayor incidencia de Trombosis de VCI
y TVP
Recuperables o removibles:
Ventajas: Menor incidencia de complicaciones a largo
plazo
Desventajas: Mayor costo, 2 procedimientos con
riesgo asociados, mayor dosis de radiación.
40% de los filtros recuperables quedan permanentes
84. ¿Cúal?
Todos los filtros disponibles tienen estudios de
seguridad y eficacia
No existen estudios randomizados comparativos entre
los distintos filtros, ni datos que avalen que un filtro
sea superior a otro
85. Mirando hacia el futuro
Filtros Convertibles: Son filtros que producto de una
maniobra intervencionista pierden la capacidad
filtrante
Filtros Biodegradables: Pueden ser removibles o bien
quedar como filtros permanentes pero que se
degradan en el curso de 6 meses
86. Conclusiones
La colocación de filtros en VCI es un procedimiento
seguro y fácil de realizar siempre que se respeten los
pasos adecuados.
Las indicaciones más habituales son la
contraindicación de AC en pacientes con TVP y la
recurrencia de TEP en pacientes con TVP y AC
óptima.
87. Conclusiones
Los filtros removibles son de primera elección en la
mayoría de los pacientes y pueden ser recuperados
entre los 12 y 21 días de implantados.
La tasa de complicaciones es baja, siendo la
trombosis de vena cava, la fractura,la penetración en
cava y la migración las más frecuentes
Hay mayor incidencia de TVP y Sme post
Trombótico en estos ptes
89. Objetivos
Conocer las indicaciones de la colocación de un filtro
en vena cava inferior (VCI)
Conocer la técnica de implantación y extracción de
un filtro en VCI
Reconocer diferentes tipos de filtros y sus
características
Conocer las complicaciones relacionadas con los
mismos