Este caso clínico describe el manejo anestésico de un paciente de 67 años que sufrió múltiples hematomas retrofaríngeos después de una descompresión medular. Requiere intubación repetida debido al sangrado. Es posible que los anticoagulantes que tomaba hayan contribuido, aunque sus pruebas de coagulación fueron normales. El manejo incluyó drenaje quirúrgico repetido de los hematomas y monitoreo en UCI debido al riesgo de obstrucción de vía aérea.
2. CASO CLINICO
Masculino, 67 años
Agricultor, casado, 2 hijos
Cuadro clínico de 3 meses de evolución de dificultad
para la marcha. caídas, disminución de la fuerza en
ambos miembros inferiores de predominio en cintura
pélvica, frialdad distal, disminución de la sensibilidad
dolorosa aproximadamente desde el tercio inferior del
abdomen. No refiere otros síntomas asociados.
3.
4. CASO CLINICO
Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Tórax
en tonel, sin tirajes ni retracciones, MV presente en ACP,
ausculto escasos roncus espiratorios bilaterales.
Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores 4+/5.
ROT: 3+ globalmente, Tono aumentado en miembros
inferiores. Hoffman + bilateral. Respuesta plantar flexora
bilateral. Fasciculaciones en brazos y musculatura cervical.
Marcha parética bilateral
Sensibilidad: Sensibilidad profunda y superficial disminuida
con nivel T3
Mielopatía rápidamente progresiva
5. CASO CLINICO
RNM de columna total:
canal estenótico multinivel mas notorio C5C6 C6C7
corrección de lordosis , proyección a canal de
engrosamiento amarillo laminar en C6
Signos de mielopatía franca desde nivel C4
Tratamiento quirúrgico descompresivo urgente:
corporectomia de dos niveles C5 y C6 descompresión
medular anterior y posterior seguido d e fusión vertebral
6. EVALUACION PREANESTESICA 12-03
CREATININA SERICA 0.79, ASA IV
NITROGENO UREICO 5
Se suspende ASA que toma
como prevención primaria
SODIO 130 , CLORO 97,
POTASIO 3.7, CALCIO 9.7 Tiene riesgo pulmonar
importante, Se reserva cama en
PT 12.1, INR 1.11, PTT 32.6 UCI para el POP
HEMOGLOBINA 15.3 Explico claramente al paciente,
esposa y sobrina los riesgos y
beneficios de la anestesia,
HEMATOCRITO 44.6 también el riesgo de requerir
ventilación mecánica POP.
PLAQUETAS 303000
7. CX – 14/03 12: 08
disnea en reposo cánula nasal.
130/80, 92% con cánula, 73 x min, 20 x min.
Administración profiláctica de dipirona, dexametasona y
cefazolina.
Oxigenación mas induccion gradual IV, se logra plano
anestésico, fácil ventilación con mascara y balón, relajo,
cormack 1 IOT con 8.5 mas 8 de neumotapón. Protección ocular,
verifico intubación por clínica CO2 y auscultación,
mantenimiento con sevo mas oxigeno bajo VPP, En esta fase no
se han presentado complicaciones.
8. RECUPERACION
Estable hemodinamicamente
Buen patrón ventilatorio
Sin dolor, sin edema en cuello
No sangrado pro dren
No NVP
110/80, 92 x min, 92% (lo mismo del ingreso), 14 x min
Se comenta en la UCE, será manejado allí por riesgo de hematoma de
la VA y déficit neurológico
Se comenta común internista de UCE
9. POP 15/03, 7:02 AM
Atiendo llamado de enfermería xq el paciente presenta
hematoma al rededor del dren cervical. Tiene
hematoma expansivo en dicho sitio con escaso
sangrado en apósito y dren inactivo. Se habla con Dr..
rivera quien dice q vendrá a operarlo de urgencia.
PA 142/79 (117), FC 124 sinusal, FR 23, Sat 92 (0.32).
RR disminuido. RsCsRs sin soplos.
neurológico sin déficit
10. REINTERVENCION 15/02 7:19
Llega paciente de UCE, taquicárdico, diaforético con sat de 92%
Se coloca monitoreo ASA básico
Se realiza secuencia de inducción rápida, se realiza laringoscopia
observándose desplazamiento de la tráquea a la derecha, con
ayuda del booguie se realiza intubación con TOT 7.5 sin
complicaciones
Mantenimiento anestésico con Isorane y remifentanyl
Sin complicaciones intraoperatorias
Diuresis 150 cc
Analgesia: dipirona 2.5 gr, Hidromorfona 0.4 mg
Se extuba despierto con adecuado patrón ventilatorio Sr
traslada a recuperación
PA 130/80, FC 88, sat 96%
11. REINTERVENCION 15/02 7:19
se revisa vasos carótida y yugular sanos
se aprecia sangrado e múltiples puntos en tejidos blandos
y lechos e la corporectomia por los borde s del cilindro
se hace hemostasia cuidadosa pero es notoria la
tendencia al sangrado fácil múltiples puntos
se deja cubierto con gelfosam el lecho quirúrgico y e deja
drena de mayor diámetro
se cierra por planos sin complicaciones
12. 15/03 12:56
GA sin hipercapnia Iones con HipoK 3.3 Hb 13.2 GB
21.300 Plaq 305.000
De nuevo con hematoma en cuello, solicito urgente
pruebas de coagulación y transfusión con PFC, dejo
reserva de GR, me comunico con NeuroCx quien viene
a valorar el paciente, por el momento no se llevar· a
cirugía atentos a evolución durante el día, sin trabajo
respiratorio que indique intubación emergente pero
dado que es vía aérea difícil se debe vigilar en UCI.
13. 15/03 15:16
Paciente con hematoma expansivo en cuello que
compromete vía aérea con tiempos de coagulación y
plaquetas normales, con signos de obstrucción de vía
aérea se decide intubación orotraqueal para
protección de la vía aérea, se avisa urgente a
neurocirujano quien dice venir a evaluar paciente. se
comentara en ronda se reserva hemoderivados
14. 17:12
NEUROCIRUGIA
tiene un hematoma mayor que el reintervenido en la
mañana diseca todo el cuello hasta región
submandibular
las pruebas d e coagulación son normales plaquetas en
numero
plan debe reinterven irse para drenaje del hematoma.
el sangrado es de origen venoso y podría explicarse por
problemas en la agregación plaquetaria pero no hay
certeza
15. CIRUGIA 19:04
Hematoma cervical izquierdo, con múltiples coágulos, sin
identificar sitio de sangrado, se explora vasos carotideos
izquierdos sin sitio de sangrado. superficie tiroidea sin
sangrado, lecho quirúrgico sin sangrado activo.
Se drenan coágulos.
Se exploran vasos carotideos izquierdos y superficie ósea,
sin evidenciar sangrado.
Se liga pequeña vena yugular externa con policot 3-0 la
cual tenia escaso sangrado después de retiro de puntos.
17. INTRODUCCION
Incidencia 0.2 – 1.9%
Poca evidencia en cuanto a su manejo
Evento catastrófico
Alteración anatomía VA
18. ETIOLOGIA
Hemostasia inadecuada – disección tiroidea superior
Coagulopatía
PA durante emergencia de anestesia – extubación
Obstrucción vía aérea directamente o por edema
(obstrucción drenaje venoso)
> Riesgo por encima de C4
24. ASA
Prevención primaria: suspender 10 días antes (riesgo de
eventos cardiacos a 10 años mayor de 10%
Prevención secundaria idealmente no suspender
(reinfarto 30%, ACV 25%)
Aumenta riesgo sangrado en 1.5, raro hemorragia mayor
excepto cx intracraneal y prostatectomia transuretral
