Gestantes Cardiopatas y Anestesia. Ana Garces Toro. Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela

1. Dra Garcés . 2008 Garcés 2008 Anestesia en Gestantes Cardiópatas República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia División de Estudios para Graduados Postgrado de Anestesiología Dra. Ana Cecilia Garcés Toro Residente 3° año de Postgrado

2. Generalidades.- Dra Garcés . 2008 Una serie de cambios en la fisiología materna; ya de por si alterada en gran medida por la gestación Profundo conocimiento de ciencias básicas: anatomía, fisiología; farmacología. Trabajo en equipo: cardiólogo, ginecobstetra, anestesiólogo, perinatólogo, enfermera y bioanalista. Plan de manejo

3. Meta general Dra Garcés . 2008 Paciente soporte la gestación sin que se agrave el estado clínico de la cardiopatía y que en el momento de la resolución obstétrica se mantenga el equilibrio obtenido; basándonos en minimizar o evitar los cambios extraordinarios en la fisiología materna que se presentan en el periodo periparto; sin causar complicaciones en el feto o RN

4. Objetivo Específico Dra Garcés . 2008 Prevenir mayor deterioro de la funcionabilidad cardíaca durante el período periparto en un corazón que ha estado sometido a una gran carga que los cambios fisiológicos que el embarazo le adosa

6. Dra Garcés . 2008 La mortalidad global es baja, P ero la morbilidad es alta: ICC ARRITMIAS FENOMENOS TROMBOEMBOLICOS Mayor Morbimortalidad Fetal

7. Cambios Cardiovasculares en el Embarazo Dra Garcés . 2008 AUMENTA EL GASTO CARDIACO: 1 TRIMESTRE > 30% 2 TRIMESTRE > 40% 3 TRIMESTRE >10-20% AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR DESCENSO PROGRESIVO DE LA RVS (PRE Y POST CARGA)

8. Dra Garcés . 2008 PARAMETROS NO EMBARAZADAS EMBARAZADAS CAMBIO Gasto cardiaco (L/m) 4.3+/- 0.9 6.2+/-1.0 +43% Frecuencia cardiaca 71.0+/-10.0 83.0+/-10.0 +17% Volumen latido (m/L) 73.4+/-9.0 88.3+/-11.0 +18% Cambios en la frecuencia sistólica del VI 6.7 9.3 +28 % Espesor del miocardio al final de la diàstole (cm.) 4.67 4.86 +4%

9. Dra Garcés . 2008 Cambios Cardiovasculares en el Parto Dolor y ansiedad . Liberación de catecolaminas Contracciones uterinas : autotransfusión y el Gasto Cardiaco en 45% o mas sobre los valores del período preparto fase del parto: maniobras de vasalva

10. Cambios Cardiovasculares en el Puerperio Dra Garcés . 2008 Cese de la compresión de la vena cava. Aumento del volúmen sanguíneo ( autotransfusión por la contracción uterina) AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR > GC

11. Dra Garcés . 2008 CAMBIOS CARDIOVASCULARES PARÀMETRO % EMBARAZO % POSTPARTO Frecuencia cardiaca Latidos/min. +10 a 15 -15 a 20 Volumen sistólico +20 a 30 +60 a 80 Gasto cardiaco +30 a 50 +60 a 80 Volumen sanguíneo +20 a 100 +10 a 20 Volumen plasmático +70 a 80 -80 Volumen eritrocitario +20 a 30 -10 Consumo de oxígeno +20 -10 a 15 RVS -15

13. Estratificación del Riesgo Dra Garcés . 2008 Fuente: Raquel Villar Bello . Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña. Clasificación funcional New York Heart Association

17. CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO. Dra Garcés . 2008 El embarazo debe evitarse en las siguientes instancias: 1.-Hipertensión pulmonar severa (presión de la arteria pulmonar > o igual ¾ la presiónsistémica). 2.- Síndrome de Eisenmenger. 3.- Cardiomiopatía con grado funcional clase III o IV. 4.- Lesiones obstructivas severas: estenosis aórtica, estenosis mitral, estenosis,.pulmonar, coartación de la aorta, cardiomiopatía obstructiva hipertrófica. 5.- Síndrome de Marfán con dilatación de la raíz aórtica. 6.- Cardiopatía congénita cianótica.

22. Dra Garcés . 2008 Tratamiento Mecanismo de acción Efectos sobre fisiología Dosis Horario Interacciones anestésicas Medicamentos usados en analgésia o anestesia obstétrica afectan el funcionamiento cardiovascular en forma directa o indirecta a través del SNA Técnica anestésica apropiada: .- Menor impacto hemodinámico .- Particular .- Inferencia de criterio Monitoreo : ECG TA T SaO2 Monitoreo Invasivo? El anestesiólogo debe conocer:

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25. Dra Garcés . 2008 Manejo Anestesico

27. Dra Garcés . 2008 Parto via vaginal Manejo anestesico Técnica Analgésica: Bloqueo Epidural PRECOZ Instrumentar Expulsivo

28. Manejo Anestesico Dra Garcés . 2008 Cesárea: de indicación Obstétrica de indicación en cardiopatías muy graves

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30. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008 CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha : Comunicación Interauricular Comunicación Interventricular Ductus Arterioso Persistente

31. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008 CC No Cianóticas: Shunts Izquierda Derecha: Manejo Anestésico/Analgesico : Evitar la reversión del shunt < RVS Evitar taquicardia Analgesia Epidural,durante el Parto Bloqueo Peridural continuo para la cesárea

32. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008

33. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008 Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda La Gestación: Aumenta el circuito derecha-Izquierda por >GC y < RVS. Aumenta el grado de hipoxemia y cianosis Complicaciones Tromboembolicas Endocarditis

34. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008 Gran mortalidad materno-fetal relacionada con grado de cianosis y clase funcional CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda Objetivos hemodinámicos: Evitar la disminución de la RVP Tratar la hipotensión con fenilefrina Anestesia Peridural con extrema cautela (Precaución : resistencia vascular y precarga) Evitar la depresion miocardica. (Precaución : disminucion de contractibilidad de ventriculo derecho) Evitar la Hipertension Pulmonar. (Precaución :acidosis,hipoxemia, hipercapnia,Oxido nitroso) El volumen sanguineo y Precarga deben mantenerse estables

35. Cardiopatía Congénita Dra Garcés . 2008 CARDIOPATIA DE ALTO RIESGO CC Cianóticas: Shunts Derecha Izquierda Tecnica Analgesica/Anestesica: Analgesia Epidural para el parto Contraindicación relativa de bloqueo epidural progresivo para la cesárea

36. Valvulopatìas. Dra Garcés . 2008

37. Valvulopatìas. Dra Garcés . 2008 Insuficiencia Mitral / Aortica . Se toleran mejor las Insuficiencias que la estenosis La disminución de la RVS y de la taquicardia que acompañan generalmente el embarazo DIMINUYEN LAREGURGITACION La morbimortalidad se relaciona con la CLASE FUNCIONAL de la NYHA Manejo analgésico/anestesico: Precarga adecuada Evitar aumento de RVS ( control del dolor)

38. Dra Garcés . 2008 Dra Garcés . 2008 Manejo Anestesico Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162 PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

39. Dra Garcés . 2008 Manejo Anestesico Evitar hidratación rápida y la posición trendelemburg Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162

40. Dra Garcés . 2008 Dra Garcés . 2008 Manejo Anestesico Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162

41. Dra Garcés . 2008 Dra Garcés . 2008 Manejo Anestesico Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162 PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

42. Dra Garcés . 2008 Dra Garcés . 2008 Fuente: Anestesia y Reanimación-S. Staender.Pp 162 .- Baja incidencia; 7,3% de mortalidad .-Se espera un aumento: gestantes de mayor edad,mayor riesgo .- 1º dia de postparto hay mayor riesgo de IM .- 45% de mortalidad cuando el parto o cesarea se produce do semanas antes o después del IM Manejo Analgo/Anestesico : Bloqueo Epidural o Epidural/ Subaracoideo en el Parto. Bloqueo Epidural para la cesarea

43. Dra Garcés . 2008 Miocardiopatia Periparto Aparece en el ultimo mes de gestación o en los primeros 5 meses postparto < 1% de las Cardiopatías Son mas frecuentes en : Embarazos gemelares Multíparas mayores de 30 años Raza Negra

44. Dra Garcés . 2008 Miocardiopatia Periparto Aparición Inesperada , grave. ICC, dolor torácico, palpitaciones, embolismos pulmonares. Tratamiento: Terminar con la gestación Oxigenoterapia Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos Anticoagulantes

45. Dra Garcés . 2008 Miocardiopatia Periparto Manejo Analgo/Anestesico: Parto Vaginal con monitorizacion Invasiva Reducción de precarga y postcarga. Pueden prescribirse durante el embarazo diureticos ( furosemida), digoxina Parto por vía vaginal o por cesárea En parto vaginal, la anestesia peridural con anestésico a baja Concentración se asociara a opiodes En cesárea (ICC grave) Anestesia general- Evitar depresión Miocardica y estimulacion por la laringoscopia

46. Dra Garcés . 2008 Cardiopatía de Alto Riesgo Frecuente en mujeres jóvenes Mortalidad materna 50% Frecuente en Parto y Postparto La gravedad depende de: Respuesta de las arterias pulmonares a los vasodilatadores. Función del ventrículo derecho Riesgo de tromboembolismo Parto Vaginal con analgesia precoz es la primera opción. Cesárea controversia en Técnica Anestesica. Contraindicación relativa para el bloqueo epidural progresivo HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA

47. CONCLUSIONES Dra Garcés . 2008 1.- Las gestantes Cardiópatas no son un grupo homogéneo 2.- La fisiopatología difiere según la patología de base. 3.- El manejo anestésico debe ser individualizado. 4.-Identificar las pacientes de alto riesgo ALTO RIESGO: Manejo multidisciplinario. Monitorización invasiva en el parto. Cuidados críticos en el postparto. Centros Hospitalarios con experiencia

48. CONCLUSIONES Dra Garcés . 2008 PARTO VAGINAL: Analgesia Obligatoria y Precoz No hay ninguna cardiopatía que contraindique el bloqueo epidural para analgesia ( Salvo contraindicación absolutas de la técnica) CESAREA Dilatación de la Aorta. Síndrome de Marfan. ICC grave. Estenosis Aortica grave. Endocarditis que necesite cirugía urgente Indicación Obstétrica

49. CONCLUSIONES Dra Garcés . 2008 CESAREA 1ª Opcion Bloqueo Epidural Progresivo Contraindicaciones Relativas: Tetralogia de Fallop no operada- HTTP. Estenosis aortica grave Miocardiopatia hipertrofica obstructiva Sindrome de Marfan- Anestesia Subaracnoidea con pinchazo unico, CONTRAINDICADA absolutamente en Cardiopatias Moderadas-Graves

50. Dra Garcés . 2008