Embarazada y Cardiopatía Congénita
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El documento discute los cambios fisiológicos durante el embarazo que afectan al sistema cardiovascular y las complicaciones potenciales en mujeres con cardiopatía. Señala que el embarazo aumenta la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco y el volumen sanguíneo, lo que puede sobrecargar el corazón. También analiza los factores de riesgo maternos y fetales y las consideraciones para el tratamiento de la cardiopatía durante el embarazo.
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- 2. •Las enfermedades cardiacas son la principal causa de mortalidad materna durante el embarazo www.cemach.org.uk
- 3. • Los avances en las alternativas de tratamiento (cirugía, intervencionista) han modificado su historia natural • El 85% de los niños con cardiopatía congénita sobreviven… la mitad SON MUJERES… y llegarán a la edad reproductiva Heart 2001;85:438-43 BMJ 2006;332:401-6
- 4. • Riesgo materno: – Insuficiencia cardiaca, tromboembolia y arritmias • Riesgo fetal: – Retraso en crecimiento intrauterino, prematurez, hemoragia intracraneal, muerte fetal
- 5. • Asesoramiento antes del embarazo • Alternativas de anticoncepción • Cuidados médicos óptimos durante la gestación Heart 2001;85:438-43
- 6. Empezar en adolescencia • Padres • Paciente • Pareja Trabajo conjunto • Cardiólogo • Obstetra • Perinatólogo • Psicología Debe incluir • Morbi-mortalidad • Riesgo de complicaciones • Esperanza de vida • Necesidad de cirugía Planificar para minimizar • Edad ideal >18 y <35 años Heart 2004; 90-450-6 Jeart 2005;91-713-4 Clínico Urgenciólogo Ecocardiografista Electrofisiólogo Imagenólogo Intervencionista
- 7. Hormonales •Riesgo de eventos tromboembólicos •Alteran metabolismo de warfarina •Fallan cuando se utilizan antibióticos •El bosentan disminuye su efecto Dispositivo intrauterino •Riesgo de bacteremia y endocarditis infecciosa •Reacción vasovagal 5% al manipular cérvix •Reemplazo cada 5 años Barrera •Alta probabilidad de falla Definitivo •Ligadura de trompas de Falopio •Implantación de stent intratubario (Essure) Heart 2006;92:1520-5 Prog Pediatr Cardiol 2004;19:15-24 Int J Cardiol 2005:98:379-87 Píldoras Estrógenos + progesterona Anillos vaginales con etinil-estradiol y etonogestrel Parche etinil-estradiol y norelgestromin Ámpulas acetato medroxiprogesterona y cipionato estradiol
- 9. ↑ gasto cardiaco 30-50% ↑ volumen sanguíneo 18-25% ↓diferencia AV de O2 ↑Contractilidad miocárdica ↑Frecuencia cardiaca 20% (10-20 lpm) ↑Volumen plasmático 40-50% ↓ presión arterial sistémica ↑ presión de pulso •↓ diastólica > ↓ sistólica ↑ flujo regional (útero, glándula mamaria, riñón, piel) ↓ resistencias vasculares (sistémicas y pulmonares) ↔PVC ↔ Cuña Hipercoagulabilidad BMJ 2006;332:401-406 Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050
- 10. Resistencias vasculares BMJ 2006;332:401-406 Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050 Presión Arterial Media Frecuencia Cardiaca Gasto Cardiaco
- 11. ↑Ventilación por minuto 45% ↑ Consumo de oxígeno 20% ↑ PaO2 ↓PaC02 ↓ Capacidad residual funcional 40% Capacidad inspiratoria ↑ Volumen Tidal ↔ Capacidad Vital ↔ Capacidad total ↔Compliance pulmonar ↓ Resistencia de vía aérea Alcalosis respiratoria compensada BMJ 2006;332:401-406 Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):1045–1050
- 12. Pueden ser mal tolerados en las cardiópatas • Hipertrofia miocárdica • Dilatación de cavidades cardiacas • Insuficiencia valvular • Contractilidad se deprime ligeramente • Dilatación de diámetro de raíz aórtica Otras complicaciones a considerar • Fenómenos proarrítmicos • Trombosis Echocardiography 1996;13:135-46 Int J Cardiol 1992;40:265-72 Eur Heart J 2005;26:914-20 BMJ 2006;332:401-406 Int J Cardiol 2007;122:143-8
- 13. Cambios hemodinámicos por el dolor y ansiedad Las contracciones uterinas •50% FC y GC volumen intravascular (300-400 ml) GC por descompresión de vena cava inferior y transferencia de sangre desde el útero contraído Se debe individualizar y trabajar en equipo Am J Cardiol 1997;80:1469-73
- 15. Número % Edad 18-35 532 86 <18 ó >35 85 14 Paridad 0 359 58 1-5 252 41 >5 6 1 Edad gestacional < 20 424 69 20-38 193 31 Clase Funcional NYHA I-II 596 96 III 21 4 Antrecedente de Insuficiencia cardiaca, EVC o AIT 24 4 Medicamentos Cardiovasculares Ninguno 550 89 Diurético 6 1 Antiarrítmico o B- bloqueador 40 6 Digoxina 21 3 Toma Anticoagulantes 21 3 Diabetes o hipertensión 22 4 Cianosis central 5 1 Circulation 2001;104:515-521
- 16. • Cardiopatía congénita 445 (74%) – Acianótica • Cortocircuitos – Sin reparar 76 – Reparados 66 • Coartación – Sin reparar 8 – Reparada 43 • Estenosis aórtica – Sin reparar 57 – Reparada 16 • Estenosis pulmonar – Sin reparara 35 – Reparada 23 • Síndrome de Marfán 10 • Tetralogía de Fallot reparado 53 • D-transposición de grandes vasos reparada 25 • L- transposición de grandes vasos no reparada 6 • Anomalía de Ebstein – No reparado 9 – Reparada 3 • Ventrículo único reparado 5 • Fibroelastosis endocárdica 1 • Dextrocardia y situs inversus 2 • ALCAPA reparado 2 • Tronco arterioso reparado 2 – Cianótica 4 • Cardiopatía adquirida 127 (22%) – Valvular • No reparada 64 • Reparada 17 – Cardiomiopatía • Dilatada 23 • Hipertròfica 9 • Isquémica11 • Hipertensión pulmonar 3 • Arritmia cardiaca 27 (4%) – Taquicardia supraventricular 14 – Taquicardia ventricular 7 – Sindrome de seno enfermo 6 Circulation 2001;104:515-521
- 17. • Cierre de cortocircuitos 121 • Reparación de coartación aórtica 44 • Reparación de Tetralogía de Fallot 53 • Reparación de Mustard 21 • Switch arterial 1 • Reparación de Rastelli 4 • Fontan 5 • Reparación de válvulas 67 • Reemplazo valvular mecánico 11 • Reemplazo valvular biológico 33 • Homoinjerto pulmonar 5 • Reimplantación de arteria coronaria 2 • Resección de estenosis subaórtica3 • Trasplante corazón-pulmón 1 • Revascularización miocárdica 1 Circulation 2001;104:515-521
- 18. Maternos • Eventos cardiacos previos • Arritmias • CF >II • Cianosis • Obstrucción izquierda • Disfunción del ventrículo sistémico Fetales • CF >II • Cianosis • Heparina o Warfarina • Tabaquismo • Gestación Múltiple • Obstruccion izquierda Circulation 2001;104:515-521
- 19. • Hipertensión inducida por embarazo – Nuliparidad – Lupus eritematoso sistémico – Coartación de aorta • Hemorragia postparto – Uso de warfarina o heparina periparto – Cianosis Circulation 2001;104:515-521
- 20. CF III-IV o cianosis ANTES del embarazo Función ventricular SISTÉMICA deteriorada (<40%) Obstrucción cardiaca izquierda ANTES del embarazo • AVM<2cm2 • AVAo <1.5cm2 • Gradiente en TSVI >30 mmHg Eventos de arritmias, ictus, AIT y EAP antes del embarazo • 0=5% • 1=27% • +1= 75% Tasa de eventos cardiacos esperados Circulation 2006;113:517-24 • Edad <18 y >35 años • Condición física • Fumadora Otros riesgos
- 21. • 1802 mujeres, 1302 embarazos • 336 abortos espontáneos y 58 electivos • 63% nulíparas • Edad 27.4 +2.6 años Eur Heart J 2010;31:2124-2132
- 22. • CIA 188 • CoAo 160 • CIV 148 • Estenosis pulmonar 148 • Tetralogía de Fallot 124 • Síndrome de Marfán 118 • Defectos atrioventriculares 89 • Estenosis aórtica 81 • TGV 52 • Ebstein 22 • Doble discordancia 19 • Atresia pulmonar 12 • Eisenmenger 4 • Complejas cianótica 9 • Otras 128 Eur Heart J 2010;31:2124-2132
- 23. • Arritmias e insuficiencia cardiaca • Complicaciones obstétricas: hipertensión arterial, bajo peso prematurez Eur Heart J 2010;31:2124-2132
- 24. Historia de arritmias Fármacos cardiovasculares Clase funcional Obstrucción izquierda Insuficiencia valvular severa • Pulmonar o AV sistémica Prótesis mecánica Cardiopatía cianótica Eur Heart J 2010;31:2124-2132
- 25. Gestación múltiple o gemelar Tabaquismo Cardiopatía cianótica Prótesis mecánica Fármacos cardiovasculares Eur Heart J 2010;31:2124-2132
- 27. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 28. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 29. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 30. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 31. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 32. CLASE Mortalidad % I Asintomática Sin limitación de actividad física 0.1 II Disnea grandes esfuerzos Actividad ordinaria produce palpitaciones, disnea o angina 0.5 III Disnea de mínimos esfuerzo Normalidad tan solo en reposo, imposible actividades físicas menores 5.5 IV Disnea de reposo Insuficiencia cardiaca o angina de reposo 6 J Am Coll Cardiol 1998;31:1650-7 Circulation 1994;84:2673-6 J Am Coll Cardiol 2007;49:2303-11
- 34. • Madre con cardiopatía, riesgo 6.7% • Padre con cardiopatía, riesgo 2.1% • Dos hermanos afectos, riesgo 7.3% Circulation 1997;96:2789-94 Circulation 2001;104:515-21 Circulation 2006;113:517-24
- 35. Cardiopatía Madre afectada % Padre afectado % Comunicación AV 11.6 4.3 EAo 8 3.8 CoAo 6.3 3 CIA 6 3.6 EP 5.3 3.5 Fallot 2 1.4 Circulation 1997;96:2789-94 Circulation 2001;104:515-21 Circulation 2006;113:517-24
- 36. IECA • Afectan desarrollo renal del feto ARA II • Afectan desarrollo renal del feto Amiodarona • Hipotiroidismo neonatal, prematuridad, problemas del neurodesarrollo Espironolactona • Anomalías genitales Acenocumarina • Embriopatía y sangrado N Engl J Med 198;338:1128-37 Cardiol Rev 2004;2:100-87 Cardiol Rev 2004;2:201-21
- 37. • Aspirina • Diuréticos • Beta-bloqueadores – Cierto retraso en el crecimiento • Digoxina • Calcioantagonistas • Adenosina • Procainamida – Pseudolupus • Lidocaína • Flecainida N Engl J Med 198;338:1128-37 Cardiol Rev 2004;2:100-87 Cardiol Rev 2004;2:201-21
- 38. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 39. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 40. • Fármacos • Maniobras vagales • Desfibrilador implantable • Marcapasos (guiado por ecografía) Eur Heart J 2001;22:458-64 Am J Emerg Med 1992;10:548-9 Circulation 1997;96:2808-12
- 41. • La dosis de radiación en los procedimientos comunes no resulta deletérea para el producto • El límite es <50mGy (una valvuloplastía mitral o una angioplastía coronaria <20mGy) • Protección del abdomen • En segundo trimestre (útero pequeño) • Contraste no teratogénico pero relacionado con hipotiroidismo Neth Heart J 2012;20:125-28 ACOG Committee Opinion no 299;647-650
- 42. Rev Esp Cardiol 2012;65:171.e1-e44
- 43. • Mortalidad similar a población general • Se reserva a pacientes refractarias al tratamiento médico • Pérdida fetal 30% • La DCP afecta la viabilidad del feto • Cesárea Tex Heart Inst J 2008;35:307-12 Neth Heart J 2012;20:125-28
- 44. • Decúbito lateral izquierdo 15-30º • Compresiones pectorales en posición superior • No utilizar la vía femoral para administrar fármacos • Cesárea urgente Circulation 2005;112 (suppl 24):IV1-203
- 45. Eur Heart J 2010;31:2915-57
- 46. Eur Heart J 2010;31:2915-57
- 47. Eur Heart J 2010;31:2915-57
- 48. • El progreso en técnicas quirúrgicas han incrementado el número de embarazos en mujeres con cardiopatías simples y complejas • Se debe orientar antes los potenciales riesgos materno-fetales • Se debe hablar el riesgo de herencia
- 49. • Promover la indicación de ecocardiograma fetal • Labor de equipo entre el cardiólogo, el obstetra, perinatólogo y neonatólogo… cardiopediatra • Mujeres en CF I-II tendrán mejores resultados
- 50. • Pacientes cianóticas y en CF III-IV son de muy alto riesgo • Contraindicar embarazos… salva vidas