Este documento resume información sobre aneurismas abdominales y toracoabdominales. Describe que los aneurismas son dilataciones anormales de las arterias y define los tipos de aneurismas de la aorta abdominal. Explica factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, screening, y opciones de manejo médico y quirúrgico para aneurismas abdominales. También cubre la epidemiología, clasificación, manifestaciones, y tratamiento de aneurismas toracoabdominales.
2. Aneurismas de la Aorta
Abdominal
• Dilatación permanente,
localizada, de al menos > 50%
del diametro normal de la arteria
en cuestión.
• Diámetro AP de la aorta
abdominal de 3 cm.
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
3. Aneurismas de la Aorta
Abdominal
Fusiforme
Sacular
Vega J, Gonzalez D, Yankovic W, et al. Aneurismas de la aorta torácica. Historia natural, diagnóstico y
tratamiento. Rev Chil Cardiol 2014; 33: 127-135.
4. Epidemiología
Incidencia 3,5/1000 habitantes año.
Afecta principalemente a mayores de 50
años.
Peak de incidencia a las 80 años.
Más frecuentes en hombres de raza
blanca.
Incidencia de ruptura 1-21/100.000
habitantes año.Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular
Surgery, 7th Edition, 2010
5. Incidencia
Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular
Surgery, 7th Edition, 2010
6. Factores de Riesgo
Tabaquismo
Sexo masculino
Edad avanzada
EPOC
Hipertensión
Dislipidemia
Enfermedad coronaria
EAO
Historia familiar
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
7. Etiología
Degenerativa (90%)
Inflamatoria (5-10%)
Infecciosa o micótico (7%)
Anormalidades del tejido conectivo
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease.
Circulation 2006.113, e463 – 654.
8. Manifestaciones Clínicas
Mayoría asintomáticos, hallazgo incidental.
Masa pulsátil, sobre o bajo ombligo.
Dolor abdominal, lumbar, inespecífico.
Hipotensión.
Náuseas, vómitos, saciedad precoz
(compresión esofágica)
Hidronefrosis (compresión ureteral)
Trombosis venosa (compresión iliocava)
Isquemia aguda (embolización)
Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular
Surgery, 7th Edition, 2010
9. Localización
Infrarenal (80%)
Suprarenal (15%)
25% involucra arterias iliacas.
12% involucra aorta toráxica.
4% asociado a aneurismas femorales o
poplíteos.
Fillinger M. Abdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making, en Rutherford’s Vascular
Surgery, 7th Edition, 2010
10. Diagnóstico
AngioTC (Gold Standard)
Ecografía abdominal
AngioRM
Angiografía
Takayama T, et al. Aneurysmal disease. The abdominal aorta. Surg Clin N Am 2013.
11. Screening
Hombres de 60 años o mayores, con
familiares directos (padres o hermanos)
con AAA, deben ser examinados y
sometidos a Eco Abdominal.
Hombres entre 65 a 75 con antecedentes
de tabaquismo deben ser examinados y
sometidos a Eco Abdominal.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease.
Circulation 2006.113, e463 – 654.
12. Manejo Médico
Aneurismas < 5 cm
Cesar el hábito tabáquico.
Beta bloqueadores
Estatinas
Ecografía abdominal
< 4cm: anual.
4 - 4,9 cm: c/6 meses.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease.
Circulation 2006.113, e463 – 654.
13. Manejo Quirúrgico
Aneurismas > 5 cm
Crecimiento rápido (>0,5 cm en 1 año)
Aparición de síntomas
Cesar el hábito tabáquico.
Beta bloqueadores
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para
el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088.
Hirsch A et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease. Circulation 2006.113, e463 – 654.
15. ¿Cirugía Endovascular o
Abierta?
Los resultados clínicos iniciales de CE son mejores
El beneficio de menor morbimortalidad de la CE
respecto a CA es sólo inicial, ya que en el mediano
plazo las curvas de sobrevida se equiparan.
En pacientes de alto riesgo, el beneficio de la CE
respecto a la sola observación es controvertido.
La CE demanda frecuentes reintervenciones
durante el seguimiento.
Prinssen M, et al, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. A randomized
trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004; 351:
1607-18.
EVAR 1 Trial Participants. Endovascular aneurysm repair vs open repair in patients with abdominal aortic aneurysm
16. Cirugía Endovascular
Anatomía AAA favorable
Mayor riesgo quirúrgico
Asintomáticos
Expectativa de vida > 5 años
Capaces de iniciar tratamiento estricto
Patologías asociadas susceptibles de
mejoría con tratamiento médico
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para
el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088.
17. Cirugía Endovascular
Carpenter J, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic
aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 34: 1050-4.
18. Cirugía Endovascular
Menard M, et al. Outcome in patients at high risk after open surgical repair of abdominal aortic aneurysm. J
Vasc Surg 2003; 37: 285-92.
19. Cirugía Abierta
Cuando no cumple criterios para cirugía
endovascular.
Mariné L, et al. Manejo del aneurisma de la aorta abdominal: Estado actual, evidencias y perspectivas para
el desarrollo de un programa nacional. Rev Med Chi 2009; 137: 1081-1088.
21. Epidemiología
5,9/100000 habitantes año.
10% de todos los aneurismas de la aorta
intratoráxica.
Edad promedio 65 años.
Relación hombre/mujer = 6/1
Cowan J, et al. Epidemiology of aortic aneurysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann NY
Acad Sci 2006;1085:1-10.
22. Factores de Riesgo
Ito S, et al. Differences in atherosclerotic profiles between patients with thoracic and abdominal aortic
aneurysms. Am J Cardiol 2008; 101:696-9.
23. Etiología
.
Cambria R, et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspectives over a decade with the clamp-and-sew
technique. Ann Surg. 1997;226:294-303
25. Manifestaciones Clínicas
Mayoría asintomáticos.
Dolor vago toráxico, abdominal, dorsal o en
flancos.
Masa abdominal pulsátil.
Disnea.
Disfonía.
Hemoptisis, hematemesis masiva.
Paraplejia.
Comorbilidades: HTA (70%), EPOC (32%),
aterosclerosis (26%), cardiópatía coronaria,
AVE (10%), tabaquismo.
Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en
Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
26. Diagnóstico
AngioTC (Gold Standard)
RM, AngioRM
Angiografía
Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en
Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
27. Manejo Médico
Cesar el hábito tabáquico.
Estatinas
Beta bloqueadores
IECA
Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
28. Manejo Quirúrgico
Estudio Preoperatorio
Cardiovascular: ECG, Eco Stress,
coronariografía, ETE.
Broncopulmonar: espirometría.
Nefrológico: BUN – Creatinina, evitar
nefrotóxicos, hidratación preoperatoria.
Upchurch G et al. Thoracic and Thoracoabdominal Aortic Aneurysms: Evaluation and Decision Making,, en
Rutherford’s Vascular Surgery, 7th Edition, 2010
Hoel, A. Aneurysmal Disease: Thoracic Aorta. Surg Clin N Am 2013
29. Manejo Quirúrgico
Crecimiento rápido ( >0,5 cm en 1 año)
Aparición de síntomas
Tamaño:
I-II-III: >6 cm
IV: >5,5 cm
Sd Marfán o DA crónica: >5 cm
Cesar el hábito tabáquico.
Beta bloqueadores
Clouse W, et al. Complex aortic aneurysm: pararenal, suprarenal, and thoracoabdominal. En: Hallett JW, et
al, eds. Comprehensive vascular and endovascular surgery. Londres: Mosby-Elsevier Science; 2004. p.
30. Cirugía Abierta
Varias técnicas
Clamp + protección orgánica
Circulación extracorporea (by pass
atriofemoral)
Protección medular
Protección renal
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic
Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
31. Cirugía Abierta
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic
Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
32. Cirugía Endovascular
Requerimientos
2 cm de aorta sanos (proximal y distal al
aneurisma).
Diametro mínimo de arteria iliaca de 9 mm.
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic
Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
33. Tratamiento Híbrido (Abierto +
Endovascular)
Aquellos que no cumplen requisitos para
cirugía endovascular.
“Debranching” + protesis endovascular.
Conrad M, et al. Contemporary Management of Descending Thoracic and Thoracoabdominal Aortic
Aneurysms: Endovascular Versus Open. Circulation 2008;117:841-852.
Algunas fuentes sugieren que el diagnostico debiese contemplar formulas que ajustan el diamentro normal de la aorta por edad y SC
El diamentro puede ser medido en cualquier plano perpendicular al eje del vaso sin embargo es más frecuente el AP.
Se habla de un aneurisma verdadero cuando están afectadas las tres paredes arteriales (íntima, media y adventicia).
En el subtipo fusiforme hay una dilatación simétrica de toda la circunferencia, mientras que en el sacular hay una dilatación más localizada, semejante a una evaginación.
Para mayores de 50 años aumenta drasticamente el riesgo de ruptura
La mortalidad asociada a ruptura es de un 78%, ¾ ocurre fuera del ambito hospitalario
Diamentro promedio de ruptura de 8 cm
Historia familiar, principalmente en familiares de primer grado
Degenerativa: suele haber calcificacion y enfermedad aterosclerotica. Las metaloproteinasas degradan las proteinas de la matriz extracelular y favorecen la formacion de aneurismas
Inflamatorio: aneurisma de pared gruesa asociado a proceso fibrotico perianeurismatico y adherencias abdominales. Suelen ser más sintomaticos y de mayor tamaño que el resto. Tipico cuadro es la baja de peso, dolor abdominal VHS elevada
Infecciosa: más que causa suele ser un proceso asociado. El aneurisma suele estar presente y se infecta por Staphiloco y Salmonella. Alta mortalidad.
A. Tej Conec: Sd de Marfan, Ehlers Danlos. Se asocia Necrosis quística de la media
Triada solo en 1/3 de los pacientes
Embolizacion más frecuente en aneurismas pequeños
TC: permite definir si es candidato para reparación endovascular o abierta. Desventajas: medio de contraste, radiación y costo.
ECO: S y E sobre el 90%, pero con limitaciones de diagnostico en regiones suprarenales o pelvicas por el gas intestinal
AngioRM: alternativa en paciente que se va a programar una EVAR. Riesgo de fibrosis nefrogenica esclerosante
Angiografía: se ha ido dejando de lado dado invasividad.
Continuar con el tabaco aumenta el creciemiento en un 20 – 25%
BB y Estatinas reducen la expansión del aneurisma
Cesar el tabaco reduce las complicaciones pulmonares despues del tratamiento quirurgico y ademas reduce morbimortalidad operatoria
B bloqueadores reduce las complicaciones cardiovasculares en pacientes con CC
Las
40% no cumple con estos criterios
Cuello aórtico distancia entre el nacimiento de la arteria renal más inferior y el inicio del aneurisma
La CE no es universal. La aorta, arterias ilíacas y femorales deben permitir el avance del dispositivo dentro de ellas y presentar sectores de arteria sana adyacentes al AAA apropiadas para el anclaje de la endoprótesis, asegurando el total sellamiento y exclusión del AAA
Con estos criterios alrededor de 25% de los pacientes son de alto riesgo quirurgico
El EVAR-2 randomizó pacientes calificados de “alto riesgo” para CA, entre CE y no tratamiento quirúrgico alguno, concluyendo que CE no es mejor que la sola observación
Desde la arteria subclavia izquierda hasta la bifurcación aórtica
I: distal a la arteria subclavia izquierda hasta sobre las arterias renales
II: distal a la arteria subclavia izquierda hasta bajo las arterias renales
III: desde el 6to espacio intercostal hasta bajo las arterias renales
IV: desde decimotercero espacio intercostal hasta bifurcacion iliaca
V: desde el 6to espacio intercostal hasta sobre las arterias renales
Disnea (compresión vía aérea)
Disfonía (compresión laríngeo recurrente).
Hemoptisis hematemesis (erosion de bronquio o esofago)
Paraplejia (compresión arterias intercostales).
TC: permite evaluar además de la aorta las ramas intercostales que pueden requerir ser implantadas en caso de una reparación abierta
AngioRM: alternativa a TC, permite evaluar circulacion médula espinal pero no distingue calramente placas de ateroma o de calcificacion
Angiografía: actualemente obsoleta, salvo para evaluar circulación de la medula espinal
Tabaquismo: reduce la expansión y la ruptura aneurismática
Estatinas: ademásde disminuir el colesterol LDL, tiene un efecto pleiotropico sobre la inflamacion e inhibe el crecimiento aneurismatico
Beta bloqueadores: disminuyen la ruptura y el crecimiento aneurismatico
IECA: disminuirian el stress oxidativo
Causas cardiovasculares: 1era causa de muerte en pacientes sometidos a cirugía por AATA. Isquemia reversible es una contraindicacion al tto quirurgico. Salvo se realize un CRM previo al tratamiento del AATA.
Eco Stress: en pacientes asintomaticos
Coronariografía en pacientes en que se sospecha enfermedad ateroesclerotica. 19% presenta CC!!!!
ETE: permite evaluar aorta ascendente y descendente además de las válvulas cardiacas
Espirometría: VEF < 70% trae aumento de morbimortalidad
Nefro: crea >2,5 mg/dl es una contraindicacion relativa al tratamiento quirírgico
TEVAR for TAA
In asymptomatic TAA patients TEVAR is indicated (by consensus)
when the maximum diameter of the aneurysm exceeds 5.5 cm or if
rapid expansion (.5 mm in 6 months) occurs.24,25 In certain morphologic
situations which are considered prone to rupture, e.g.
saccular aneurysms, TEVAR may be justified at a diameter of less
the above referenced 5.5 cm. Comorbidities and age of the
patient have to be considered,26 and it may be appropriate to
set a larger aortic diameter threshold in patients with increased
operative risk.
1.- clamp + proteccion de organos. En tipo III y IV
cIRCULACION EXTRACORPOREA EN LOS CASOS DE RECONSTRUCCIONES MAS COMPLEJAS, COMO GRANDES RECONSTRUCCIONES DE ARTERIAS INTERCOSTALES
Paraplejia: drenaje de LCR, reimplante de arterias intercostales, potenciales motores evocados
Porteccion renal: se instila un liquido de 4 centigrados con 25 gramos de manitol (disminuye demandA 02) de y 1 gr de metilprenisolona (estabiliza membrana) por el ostium renal cuando se abre aneurisma
Se requieren esos centimetros para poder desplegar la protesis adecuadamente y evitar los endoleaks
Diamentros menores impiden el paso de ciertas protesis
La endoprotesis evita la toractomia y el clamping de la aorta
Covertura arteria subclavia? By pass carotido subclavio? Antes de la cirugia?
PIVITOL: mortalidad 2,1 TEVAR v/s 11,7% Abierto. Menores tasas de isquemia medular, falla renal y respiratoria
Revascularización quirúrgica extraanatómica de estos vasos, previo a la inserción de la endoprótesis.
Desramificación (debranching) y la reimplantación de los vasos para aumentar la extensión de la zona de anclaje proximal y conseguir un sellado adecuado
Mertens: 2007: 4 pacientes, sin mortalidad, sin deficit neurologico, ningun aneurisma aumento de tamaño, solo 2 presentaron endofuga tipo 2
Se encuentran en etapa de evaluación endoprótesis con ramas o fenestraciones especialmente diseñadas para acomodar las ramas de la aorta visceral y, de esta forma, excluir el aneurisma sin requerir de cirugía abierta para revascularizar estos vasos previamente
Black, Journal Vascular Surg 2006: mortalidad 17%, sin paraplejia