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Anestesia obstétrica: particularidades fisiológicas y técnicas anestésicas
- 1. Dr. Sebastián Rojas Sepúlveda Anestesiólogo HHHA Diciembre 2018
- 2. – ™ 2 pacientes ™ Pacientes jóvenes y en general sanas ™ Fisiología de la embarazada ™ Vía aérea difícil ™ Evaluación estado fetal ™ Urgencias reales ™ Consideraciones éticas Particularidades
- 3. – Fisiología Materna – Utero ™ S.hipotensión supina (10-15%) ™ Desplazamiento diafragmático – Sistema respiratorio ™ Vía aérea ™ Edema de mucosas ™ Estómago lleno (12 sem a 24 hrs post parto) ™ Tamaño mamario ™ ò Reserva de O2 ™ ò CRF ™ ñ Metabolismo
- 4. –™ Sistema cardiovascular – Estado hiperdinámico ™ òRP ñDC – Aumento en la volemia ™ Peak: 28-32 sem ™ Anemia relativa Fisiología Materna ñFrecuencia cardíaca ñMasa muscular ñVFD ñContractilidad = PFD
- 5. – ™ Progesterona – Acción analgésica per se – Mayor sensibilidad a anestésicos – Cambios ventilatorios ™ òCRF y ñVm: Inducción AG rápida ™ Ingurgitación venosa epidural – Menor continente – ñPresión: favorece paso al intratecal – Menor “escape” foraminal Requerimientos anestésicos
- 6. – Dolor del Trabajo de Parto
- 7. 50 40 30 20 10 0 Lumbago Cr Sd clínicos Causalgia Extr. fantasma Neuritis Dental Artritis Accidentes Amputación dedo Magulladura FracturaCort eLaceración Torcedura Intensidad del Dolor en T de P Escala de Dolor de McGill T de P Primípara no entrenada Primípara entrenada Multípara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- 8. – Etapas del T de P0410 P ALat Act
- 9. – Ubicación del Dolor en T de P L1 Cuerpo y Cuello S2 S4 Vagina, vulva y periné T10 Motor T5 1ª etapa 2ª-3ª etapa
- 10. – Alternativas Analgésicas para T de P ™ Anestesia Epidural – Lumbar – Caudal ™ CEP / Subaracnoídea ™ Endovenosa (1ª etapa) ™ Inhalatoria ™ Bloqueos periféricos – Paracervical (1ª etapa) – Pudendo (2ª y 3ª etapa) ™ Bloqueo E (1ª etapa) ™ Alternativas no farmacológicas (1ª etapa) ™ Infiltración local (2ª etapa)
- 11. – Indicación de Analgesia para T de P?
- 12. – Analgesia Inhalatoria (N2O / O2) para T de P ™ Método popular desde hace 65 años ™ Pocos estudios prospectivos, 2ble ciego. – Sin desaturación – Nulo efecto analgésico [Carstoniu et al. Anesthesiology. 1994 Jan;80(1):30-5] – Otros efectos colaterales: Tetania [Treatment of severe tetany due to hyperventilation during labour with a mixture of nitrous oxide, oxygen, and carbon dioxide. Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Jul 10;285(6335):117-8.] ™ Aceptable si no hay alternativa (?) ™ Responsable?
- 13. Bloqueo Paracervical ™ Bloqueo del plexo de Frankenhausser ™ Util en – 1ª etapa – Servicios sin Anest. ™ Alta incidencia de BC fetal por absorción de AL
- 14. – Infiltración del anestésico local en los parametros situados a ambos lados del cérvix, en la posición de las 3 y las 9 como las manecillas del reloj. Bloqueo Paracervical
- 15. Bloqueo Pudendo ™ Bloqueo N. Pudendo ™ Util en 2ª etapa ™ Requiere experiencia ™ Sin mayores efectos colaterales ™ Técnica
- 16. – Anatomía SNC ™ Canal medular – Transversal ™ Longitudinal – Sistema simpático – Cono medular – Cauda equina – Saco dural – Raíces
- 18. Anestesia Neuroaxial Preparación • Monitorización – ECG-Sat O2-PANI • Posición – DLI/DLD/Sentada • Asepsia – Guantes – Desinfectante – Campo – Gorro y mascarilla
- 19. – Anestesia Epidural Punción ™ Identificar sitio – Línea de Tuffier o Jacoby • Atravesar planos – Estructuras – Técnica – Catéter
- 21. Anestesia Subaracnoídea Aguja punta cónica
- 23. – Anestesia Regional C-EP Epidural SA Epidural SA LA DM-A DM-A
- 24. Anestesia Epidural Problemas Inmediatos ™ No identificación ™ Perforación de Dura – Anestesia Subdural – Anestesia Raquídea – Lesiones neurales ™ Catéter – Canulación venosa – Parestesia-Lesión – Ruptura – Nudo – Salida
- 25. – Anestesia Regional Complicaciones ™ Precoces – Lesión neurológica ™ Directa ™ Indirecta – Punción Dura ™ Espinal total ™ Pneumoencéfalo ™ Tardías – Lesión neurológica – Ocupación ™ Hematoma ™ Absceso – Cefalea ™ PDPH ™ Aracnoiditis ™ Meningitis – Celulitis – Lumbago – Sangrados – Canulación Venosa • Sin nivel • Intoxicación AL • Opiáceos – Hipotensión (?)
- 26. – Bloqueo Simpático ™ Hipotensión – Vasodilatación – ↓ Ret venoso – Bradicardia ™ ↑ Tono Intestino ™ Broncoconstricción ™ ↓ T° Efectos Colaterales
- 27. – Recapitulación ™ Definiciones – Intensidad del dolor – Etapas del T de P ™ Tipos de Analgesia para T de P ™ Analgesia epidural – Anatomía – Técnica ™ Analgesia subaracnoídea (raquídea) ™ Analgesia combinada espinal/epidural ™ Complicaciones
- 29. – AP altera el T de P? Evolución Histórica I 80 0 10 20 30 40 50 60 70 Ene-Abr90 Mayo-Ago90 Sept-Dic90 Ene-Abril91 Mayo-Ago91 Sept-Dic91 Ene-Abr92 Mayo-Ago92 Sept-Dic92 % Epidural Parto Instr. Cesárea [Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]
- 30. AP altera el T de P? Evolución Histórica II Pre Post Valor p AP [%] 0 60 ns n 4778 4859 ns PVE [%] 69 68 ns CEP [%] 19 19 ns Fórceps [%] 11 12 ns Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9
- 31. – AP altera el T de P? Evolución Histórica III ™ Metaanálisis ™ 37.000 pacientes ™ Evaluación antes y después de la instalación de servicio de Anestesia ™ Sin diferencias en: – C-EP en nulíparas – C-EP por distocia – Fórceps Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8
- 32. AP altera el T de P? Evolución anestesiológica [Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33] Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA Peridural n= 358 Meperidina n= 357 p Cesáreas 4% 5% ns Fórceps 7% 4% ns Fase activa 260 min 199 min <0,001 2ª etapa >2 hrs 7% 6% ns Satisfacción materna 90% 65% <0,05 Cross-over: 32%
- 33. Fórceps Prolongación del T de P
- 34. – AP altera el T de P? ™ Factores que alteran outcome OB – Uso de fórceps – Uso de occitocina – Tratamiento agresivo de distocia – Educación continua – Estímulo al uso de vía vaginal post C-EP – Cambio de hábitos (C-EP por conveniencia)
- 36. – Deambulación vs/ Reposo Historia Natural [Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998] ™ Outcome fetales ns ™ Cesáreas 4 vs/ 6% (ns) ™ Fórceps 4 vs/ 3% (ns) Satisfacción materna: 99% “Let women elect!”
- 37. – Analgesia peridural caminando ™ Bajas dosis de A. locales ™ Asociación a opiáceos ™ Volúmenes altos ™ Ausencia de bloqueo motor – Deambulación
- 38. – No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo. AP y Deambulación Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61 ™ N=160 nulíparas ™ AP con vs/ sin deambulación ™ Resultados – Maternos – Obstétricos – Fetales • No acorta tiempos • No altera vía de parto • No aumenta F ni CS “Let women elect!”
- 39. – Recapitulemos de nuevo ™ La anestesia altera el T de P? – No aumenta las cesáreas – Puede aumentar los fórceps – Puede prolongar las etapas del T de P ™ La deambulación afecta el T de P? – No hay evidencias que lo apoye a favor – No es deletérea – Satisfacción materna
- 40. – Anestesia general • En base a agentes halogenados • Pacientes con contraindicación de anestesia neuroaxial • Según la experiencia del centro • Emergencias vitales • Inducción secuencia rápida • Sellick • Aspiracion gástrica.
- 41. –Desventajas: • Perdida de reflejos laríngeos protectores aumentando el riesgo de aspiración del contenido gástrico. • Pueden aparecer vómitos o regurgitación, obstrucción de vías aéreas o asfixia. • Los anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta y alcanzan la comunicación entre la madre y el feto. • Cantidades para producir anestesia general, causa depresión de la actividad uterina.
- 42. – Complicaciones inmediatas de la anestesia y tratamiento. • Hipotensión: (anestesia espinal, o epidural) descenso proporcional del flujo sanguíneo uterino. Puede causar bradicardia fetal, asfixia y depresión neonatal. • Anestesia espinal total: inyección espinal inadvertida. • Intoxicación por anestésico local: por inyección intravascular, grado variable • Nauseas y vómitos: principalmente por hipotensión, puede ser por manipulación
- 43. – Hipotensión ● Hidratación ● Lateralización del útero ● Vasopresores ○ Efedrina 6-12mg ○ Fenilefrina 50-100ug
- 44. – Anestesia espinal total ● Manejo hipotensión ● Apoyo vía aérea y ventilatorio ● Evaluar estado fetal
- 45. – Por fin….