Este documento describe los cambios fisiológicos del corazón y la circulación durante el embarazo, así como las consideraciones para evaluar y tratar a mujeres con cardiopatías durante el embarazo. Los principales puntos son: 1) El embarazo causa un aumento del 30-50% en el volumen de sangre bombeada por el corazón y un incremento de 10-15 latidos por minuto; 2) Las cardiopatías congénitas y reumáticas son las más comunes y representan riesgos para la madre y el feto; 3) Se

2. CARDIOPATIAS DURANTE EL
EMBARAZO
Para evaluar a la paciente cardiópata
embarazada es indispensable el
conocimiento preciso de los cambios
fisiológicos y hemodinámicas del
aparato cardiovascular

3. Cambios Hemodinámicos durante el embarazo
Curso y mecanismos para el incremento del gasto cardiaco durante el embarazo.
Aldo = Aldosterona; Ang II = Angiotensina II; Epo = Erythropoetina; hCSm =
somatomammotropina corionica humana; PG = Prostaglandinas; Prl = Prolactina.

4. Cambios Fisiológicos
durante el embarazo
• Volumen Minuto
– Aumenta hasta el 30 - 50% (4.5l/min ----->
6 l/min)
• debido: Resistencia vascular y PA
Vol. Sanguíneo y Pulso
• Mitad del total hacia las 8 sem y se maximiza
hacia el 2° trimestre
– Trabajo de parto: 6.2 ---> 8.9 l/min

5. Cambios Fisiológicos
durante el embarazo
• Frecuencia cardíaca: 10 -15 lat/min
• No hay hiperdinamia ventricular
izquierda.
• Hipercoagulabilidad.
• Corazón:
– Choque punta: 4 EII por fuera de LMC
– Soplo funcional: Soplo sistólico en base.

6. Cambios Fisiológicos
durante el embarazo
• Corazón:
– Rx tórax: Tamaño de silueta cardíaca.
– EKG: Desviación del eje eléctrico de 15°
hacia la izquierda.
– Ecocardio: Regurgitación tricuspídea y el
aumento del tamaño de AI y el área
transversal del tracto de salida del VI.

7. Epidemiología
Sin embargo en países
La prevalencia de las
desarrollados han
cardiopatías reumáticas en
disminuido notablemente y
el embarazo en los países en
en estos predominan
vías de desarrollo son altas.
cardiopatías congénitas.
Las cardiopatías ocupan el
primer lugar dentro de las
causas no obstétricas de
muerte materna y
repercuten en la muerte
fetal y neonatal.

8. Epidemiología
TIPO DE CARDIOPATIA
20%
congénita
Reumática
80%

9. Epidemiología
Tipo de cardiopatía congénita
5% Per s is tencia de
6%
conducto ar ter ios o
6% 27% Comunicación
inter ventr icular
Comunicación
11% inter aur icular
Es tenos is pulmonar
Fibr oelas tos is
endocár diaca
17% Coar tación aór tica
28%
Enfer medad de
Ebs tein

10. Epidemiología
Tipo de cardiopatía reumática
Do ble le sión
mitral
4% 3%
Este no sis
9% mitral
Este no sis
10% 41%
aórtic a
Mitral-aórtic a
33%
I nsufic ie nc ia
mitral
I nsufic ie nc ia
aórtic a

11. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS
CARDIOPATÍAS
Cardiopatías Congénitas.
Conducto
Comunicación Comunicación
arterioso
interauricular. interventricular.
permeable.
Hipertensión Estenosis Coartación de la
pulmonar. pulmonar. aorta.

12. Cardiopatías adquiridas.
Se refiere a todo el grupo de patologías cardiacas que
inician producto de un evento no congénito.
Dentro de este grupo encontramos:
cardiopatía reumática
cardiopatía chagásica
cardiopatía hipertensiva
cardiopatía aterosclerótica
endocarditis bacteriana

13. Fisiopatología
Los cambios fisiológicos del
embarazo pueden ser significativos
para un corazón enfermo.
Esto va a determinar un incremento
en la morbimortalidad materna y
perinatal.
Ambas guardan relación directa con
la gravedad de la cardiopatía dadas
sus repercusiones funcionales.

14. Periodos críticos para la descompensación por aumento ó
disminución de volumen sanguíneo
TRABAJO DE PARTO
Aumento súbito de
Expansión
Aumento intermitente de retorno venoso por
De flujo sanguíneo de descompensación
volumen retorno por las de la vena cava
contracciones uterinas. inferior.
plasmático
Aumento del gasto
cardíaco , 15 a 20%
PARTO: Hipovolemia por
hemorragia
Disminución del retorno
venoso por efecto de la
prensa abdominal
SEMANAS Trabajo de parto y parto Puerperio
28 A 32 inmediato

15. CARDIOPATÍAS QUE CONTRAINDICAN
EL EMBARAZO
4. Lesiones obstructivas
severas: estenosis
aórtica, estenosis
3. Cardiomiopatía con 5. Síndrome de Marfán
1. Hipertensión 2. Síndrome de mitral, estenosis 6. Cardiopatía congénita
grado funcional clase III con dilatación de la raíz
pulmonar severa. Eisenmenger. pulmonar, coartación cianótica
o IV. aórtica.
de la
aorta, Cardiomiopatía
obstructiva hipertrófica.

16. Cardiopatías con riesgo materno
mayor
Son aquellas en que
existen una resistencia
física aumentada al La estenosis mitral La coartación aórtica.
incremento de
volumen sanguíneo.

17. Cardiopatías con un mayor riesgo
perinatal
Las que manifiestan un mayor daño
fetal y neonatal.
Son las que repercuten en la circulación
maternoplacentaria y en consecuencia
en la nutrición y oxigenación fetal.

18. Complicaciones
Retardo del Nacimiento
crecimiento pretérmino
intrauterino se espontáneo ó
encuentran en provocado
hasta un 10 % hasta en un 20
de los casos. o 30%

19. Clasificación funcional de las Cardiopatías durante el
embarazo (NYHA)
CLASE I: Enfermedad cardíaca sin limitaciones de la actividad física. La
actividad ordinaria no produce fatiga indebida, palpitaciones, disnea o
angina.
CLASE II: Enfermedad cardíaca que produce limitación leve de la actividad
física. Normalidad aparente en reposo. La actividad física ordinaria produce
fatiga, palpitaciones, disnea ó angina.
CLASE III: Enfermedad cardíaca que produce limitación importante de la
actividad física. Normalidad aparente en reposo. Actividades físicas menores
que las ordinarias producen fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
CLASE IV: Enfermedad cardíaca que produce incapacidad para realizar
cualquier actividad física sin molestias. Puede haber síntomas de insuficiencia
cardíaca ó angina, incluso en reposo y se intensifican durante la actividad.

20. ESTUDIOS DE LABORATORIO
ELECTROCAR ECO-
DIOGRAMA ECOGRAFIA.
DOPLEER.

21. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Otros estudios deben restringirse hasta donde sea
posible durante el primer trimestre del
embarazo, a menos que tengan indicación
absoluta en pacientes descompensadas o en
estado crítico. Entre estos últimos cabe
mencionar:

22. Resonancia magnética Tomografía axial
Rayos X.
nuclear. computarizada.
Estudios con penetración
corporal o invasivos
Estudios de medicina
(catéter de Swan-
nuclear.
Ganz, cateterismo de las
cavidades izquierdas).

23. MORTALIDAD
CLASE I:
0.10%
CLASE IV: CLASE II:
6% O.3%
CLASE III:
5.5%

25. Cardiopatía no conocida, manifiesta durante
la gestación
La cardiopatía se Se presentan en
hace presente con mayor grado dado los
manifestaciones cambios
clínicas características cardiovasculares en la
de la enfermedad. gestación.

26. Signos y síntomas:
crepitaciones
Disnea paroxística soplo sistólico III o
pulmonares
nocturna IV.
basales bilaterales
ingurgitación
Hemoptisis Soplo diastólico
yugular
hipocratismo
Cianosis Cardiomegalia
digital

27. Diagnóstico
La gestante debe
ser referida para Quien indicara Estudio
estudio con un electrocardiograma radiográfico
cardiólogo
cuando sea
Silueta
Ecocardiograma pertinente
cardiovascular
cateterismo.

28. Tratamiento
• Una vez diagnósticado el tipo de cardiopatía y el
grado de repercusión funcional.
• Se establece control igual al que se utiliza para
Cardiopatía conocida y tratada previa a la
gestación.

29. Cardiopatía conocida y tratada previa a la
gestación
• Requiere un control médico estricto y de una
gran adherencia terapéutica por parte de la
gestante.
Las medidas
recomendadas son:
Restricción de la
Restricción de la Detección precoz y
actividad física de
ingesta de sodio, 4 a tratamiento oportuno
acuerdo con la
6 g/día de anemia ferropriva.
capacidad funcional

30. Detección precoz y tratamiento oportuno de infección urinaria.
• .
Diuréticos y digitálicos igual que fuera del embarazo
Vigilancia clínica, física y bioquímica de la salud fetal.
Profilaxis de endocarditis bacteriana si se efectúa algún
procedimiento invasivo (extracción dental
amniocentesis, parto, cesárea, cateterismo)

31. Cardiopatía valvular corregida con prótesis
• Implica el riesgo de tromboembolia y de malformación fetal
por el uso de anticoagulantes del tipo de la warfarina.
Acenocumarina desde el
segundo trimestre
hasta la
HEPARINA durante
trigesimoséptima
el primer trimestre semana, tiempo en el
cual se reanuda la
heparina.
Recomendaciones

32. Recomendaciones
• La suspensión se hace al inicio del trabajo de
parto
• Ó 24 hrs antes si la resolución es mediante
operación cesárea programada por indicación
obstétrica
• Uso de antibióticos profilácticos para la
prevención de endocarditis bacteriana.

33. Cardiopatía congénita corregida con
antelación
• Requieren control y evaluación sobre una
posible repercusión hemodinámica en un
corazón compensado.
• Esté puede tener manifestación de
insuficiencia por la sobrecarga volumétrica
gestacional.
• Se siguen lineamientos de cardiopatía
conocida y tratada previa gestación.

34. Se debe prestar atención especial al
estudio ultrasonográfico fetal ya que está
descrita una mayor prevalencia de
cardiopatías congénitas en la descendencia
de mujeres que presentaron está
alteración.

35. Cardiopatías excepcionales por su baja
prevalencia
Como ejemplo puede ser:
Infarto agudo del
miocardio durante Miocardiopatía
el periodo grávido periparto
puerperal.
Valvuloplastía
Endocarditis
mitral con catéter
infecciosa
percutáneo.

36. Lineamientos para la resolución obstétrica
• Clases funcionales I y II:
• Esperar inicio espontáneo del trabajo de parto.
Hospitalización a partir de la 37
semana, para compensar al
mayor nivel posible la condición
hemodinámica
Clases funcionales
III y IV:
Si la opción es el parto Si existe indicación para cesárea
preferentemente realizar programar entre las semanas
inductoconducción del mismo. 38 y 39.

37. Durante el
trabajo de Para ello se
parto, restringir recomienda usar
bajo control Mantenerse a la
bombas de paciente en
estricto la infusión
administración decúbito lateral.
endovenosa
de soluciones continua.
endovenosas
(incluidas las que
contienen
oxitocina) .

38. En ausencia de
contraindicación, utilizar
como procedimiento de
analgesia el bloqueo
peridural.
Aplicado en forma
precoz, ya que el dolor por
si mismo puede ser un
factor de descompensación
hemodinámica.

39. • Si la gestante es sometida a tratamiento
anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la
suspensión y reanudación.

40. • En los casos de cardiopatía reumática y congénita, realizar
prevención de endocarditis bacteriana de acuerdo con las
recomendaciones de la NYHA.
• con el esquema siguiente:
Ampicilina 2 g. endovenosa
Y gentamicina 2 mg/kg intramuscular
en 2 aplicaciones:
una media hora antes del nacimiento
y otra ocho horas después.

41. Disminuir al máximo posible la
pérdida sanguínea fisiológica del
En la atención de parto, acortar alumbramiento y el puerperio
el periodo expulsivo mediante inmediato y mediato, a través del
aplicación de fórceps profiláctico. empleo juicioso de oxitócicos.

42. Seguimiento estrecho de
condiciones
hemodinámicas, ya que
según fue señalado, la
resolución obstétrica y
el puerperio inmediato
son dos de los tres
periodos críticos de la
embarazada con
cardiopatía.

43. Cardiopatías Más Comunes

44. Estenosis Mitral
Presentación clínica Diagnóstico
• Es la más frecuente • Disnea • Rayos X: Se evidencia
• Puede ocurrir como • Soplo diastólico cardiomegalia
lesión aislada o • Edema pulmonar • Electrocardiografía:
asociada a valvulopatía • Fenómenos embólicos Onda P amplia y de
aórtica. mayor duración
• Ecocardiografía:
Aumento del diámetro
de la aurícula izquierda
• Doppler: Presión de
flujo prolongado a
través de la válvula y
evidencia indirecta de
hipertensión pulmonar.

45. Estenosis de la válvula mitral

46. Manejo
Cita a control prenatal cada mes hasta la semana 28
después cada 15 días hasta la semana 37
posteriormente una vez a la semana hasta el término del embarazo.
Reposo.
Si la paciente se encuentra en clase funcional III o IV o si el área valvular es menor o igual a 1
cm2, deberá permanecer hospitalizada hasta la resolución del embarazo.

47. Manejo

48. Insuficiencia Mitral
Es bien
Regurgitación tolerada
mitral . durante el
embarazo
sin embargo
Raramente es frecuente
desencadena observar
ICC dilatación de
la AI y FA.

49. Insuficiencia Mitral
• a) Fibrilación auricular.
• b) Disnea (en casos avanzados y en
periodos tardíos del embarazo.)
Presentación • c) Soplo holosistólico: en el ápex irradiado
a las axilas.
clínica • d) Tercer ruido (S3) prominente.
• e) Presión arterial normal.
• f) Latido ventricular izquierdo
hiperdinámico.

50. Fisiopatología
puede ser por:
Conjunto de cambios Dilatación del
secundarios a anillo, ruptura o
incompetencia mitral. disfunción de los velos o
del aparato subvalvular.
En situaciones agudas la
cambio más importante
presión intracavitaria de
es la sobrecarga de
la aurícula izquierda se
volumen al ventrículo
eleva originando edema
izquierdo.
agudo pulmonar.

51. Insuficiencia mital

52. Diagnóstico
Rayos X: Electrocardiografía: Ecocardiografía. Doppler.
Válvula mitral
Desviación del eje a la adelgazada en
izquierda o franca enfermedad reumática.
hipertrofia del
ventrículo izquierdo
Crecimiento de la
Flujo regurgitante en la
silueta cardiaca Vegetaciones en casos
aurícula izquierda y
correspondiente al de endocarditis
evidencia indirecta de
ventrículo y aurícula infecciosa.
hipertensión pulmonar.
izquierdos. ondas P amplias, altas o
con una “muesca” en
las derivaciones
estándar; ondas P
bifásicas en la Ventrículo izquierdo
derivación precordial crecido con función
del ventrículo izquierdo. normal o disminuida.

53. tratamiento
Admisión hospitalaria Oxígeno por puntas
siguiendo los mismos nasales, mascarilla 3 – 5 lt por
requisitos de los casos de minuto, o ambos
estenosis mitral. procedimientos.
Cuando existe doble lesión
Solución glucosada al 5% para valvular con predominio de la
mantener vena permeable. insuficiencia se recomienda
uso de digital.

54. Estenosis Aórtica
Cambios fisiopatológicos
Ocurre también
y clínicos que se asocian
Etiología: variada conjuntamente con
a disminución del área
otras valvulopatías.
valvular aórtica.
Sólo un 5% son de
+ común:
origen congénito, el
congénita, Reumática y
resto son de origen
calcificada del adulto.
reumático.

55. Presentación clínica
a) Pulsos carotídeos amplios y débiles.
b) S2 suave o ausente.
c) Soplo sistólico eyectivo acompañado de frémito sobre el borde esternal
izquierdo, frecuentemente irradiado al cuello y ápex.
d) Signos de falla ventricular izquierda, síncope.
e) Arritmias (bradicardia sinusal) o taquicardia ventricular.

56. Diagnóstico
Rayos X. EKG Ecocardiografía. Doppler.
Hipertrofia ventricular
Ecos densos persistentes
izquierda concéntrica Velocidad de flujo
Hipertrofia ventricular en la válvula aórtica con
con aorta ascendente transvalvular
izquierda. pobre excursión de las
prominente y es común aumentada.
valvas;
la calcificación valvular.
hipertrofia ventricular
izquierda con la función
contráctil preservada.
La paciente en general ya presentó
antes del embarazo un período de
síncope o tal vez angor, que se
exacerba conforme avanza la edad Válvula bicúspide hasta
en un 30%.
del embarazo.

57. Tratamiento
a) Admisión al hospital a partir de las 36-37 semanas para
monitorización hemodinámica e inducción del trabajo de parto.
b) clase funcional II : Oxígeno por puntas nasales o
mascarilla, 3-5 lt por minuto
funcional II o IV: apoyo ventilatorio avanzado con intubación
endotraqueal en pacientes con clase
c) Colocación de catéter central o catéter intrapulmonar de
Swan-Ganz.
d) Soluciones parenterales acordes a la situación clínica.

58. Tratamiento
e) Profilaxis para endocarditis infecciosa.
f) La presión capilar pulmonar debe estar en entre 16 – 18 mmHg para
asegurar una precarga adecuada que pudiera abatirse por hipotensión o
hipovolemia. Es importante mantener el gasto cardiaco normal durante
el trabajo de parto, alumbramiento y puerperio.
g) Considerar reemplazo valvular en aquellas pacientes que presentan
gradientes graves por arriba de 60 mmHg.
i) No se recomienda operación cesárea, excepto si hay indicación
obstétrica.

59. Insuficiencia Aortica
suele deberse o a una válvula
bicúspide o a un síndrome de si requiere tratamiento:
Marfan.
dosis bajas de diurético y
vasolidatador como el
VI tiene una buena función
nifedipino suele ser
sistólica
suficientes (deberían evitarse
tratamientos con IECAs).
el embarazo suele tolerarse
bien

60. Comunicación interauricular (CIA):
no hipertensión Si existe hipertensión
pulmonar o pulmonar o
disfunciónVD, o está afectación de
corregido: cavidades derechas:
antes de planificar el
cierto aumento de
el embarazo se suele embarazo, habría
riesgo de arritmias
tolerar bien. que intentar cerrar el
auriculares
defecto.

61. Comunicación interventricular (CIV):
defecto es pequeño y riesgo de endocarditis
restrictivo, o si está el embarazo se tolera bien bacteriana en el primero
corregido sin secuelas: de los casos
o riesgo incluso
Si la comunicación es
en el embarazo pueden materno, por lo que se
grande y produce
existir riesgo de IC debería cerrar el defecto
hipertensión pulmonar
previo al embarazo.
Si el defecto está ya
mismas precauciones con
corregido, pero persiste la
la embarazada como una
hipertensión pulmonar o
CIV no corregida.
disfunción ventricular,

62. Persistencia del conducto arterioso
(PCA):
Si es pequeño y restrictivo Si es grande,
se suele tolerar bien, así como si corregirlo previo al embarazo, si
riesgo de endocarditis, no se corrige una mortalidad
el ductus está cerrado.
materna durante el embarazo
de un 5%.
si la paciente ya está
embarazada,
se debería tratar con diuréticos Así mismo, aunque esté
para disminuir el edema cerrado, habría que determinar
pulmonar que produce el las resistencias pulmonares, ya
hiperaflujo pulmonar. que en algunas ocasiones tras el
cierre del ductus, no revierten.

63. EP, CIV, HVD,
Tetralogía de Fallot AC
La tetralogía de Fallot, es una de las cardiopatías congénitas cianógenas más frecuentes,
su pronóstico durante el embarazo dependerá del tipo de cirugía y del resultado.
En los casos en los que se ha realizado una cirugía correctora precoz (en los primeros 6-12 meses), sin
secuelas (con una función de VD conservada, sin insuficiencia pulmonar no más que leve, sin CIV
importante y sin obstrucción a la salida del VD), el riesgo del embarazo puede ser similar al de una
mujer sin cardiopatía
cirugía no ha sido satisfactoria, o ha sido paliativa, el pronóstico materno sería malo,.

64. Miocardiopatía Hipertrófica:
Si no hay obstrucción al tracto de salida de VI:
se tolera bien.
siendo las complicaciones más frecuentes las arritmias y la IC. Hay.
durante el embarazo, estas pacientes tienen un aumento de los síntomas
cardiacos como el dolor torácico, palpitaciones o síncope.
En los casos de obstrucción, habría que evitar esfuerzos en la mujer, para
lo cual, durante el parto, se intentaría reducir el periodo expulsivo.

65. Otras
Transposición de los grandes vasos (TGV)
Atresia tricuspídea
Enfermedad de Ebstein:
Síndrome de Eisenmenger
Síndrome de Marfan

66. Riesgo Materno
Bajo (1:1000-1:100) Medio (1-2%) Alto (>2%)
CIV Estenosis mitral Sd. Marfan con afectación de raíz de
CIA Estenosis aórtica aorta.
Coartación reparada VD sistémico Sd. Eisenmenger
Tetralogía de Fallot Circulación tipo Fontan Otras TTP
Cianosis sin HTP

67. Riesgo fetal
Riesgo del feto (aborto, retraso de crecimiento intrauterino etc.
Clase funcional materna NYHA > II o cianosis
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo
Madre fumadora
Gestación múltiple
Obstrucción cardiaca izquierda