2. Epidemiologia
• 714:4200 muertes maternas en EU Gerberding, 2003
• Mayor causa de muerte materna en Reino Unido. Confidential
Enquiry into Maternal and Child Health, 2008
• 12% de muertes maternas en sector privado EU. Hospital
Corporation of America, Clark and co-workers, 2008
• Primera causa de ingreso a UCI. Gilbert, 2003; Hazelgrove, 2001;
Zeeman, 2003; Zwart, 2008, and all their associates
• Primera causa de muerte materna en el mundo. Lalonde and
colleagues, 2006; McCormick and associates, 2002
3. Epidemiologia
• 402:100.000 muertes
– 99% en países desarrollados
• 75% de “casi muertes”: hemorragia (Scottish Confidential Audit of Severe
Maternal Morbidity)
• 5% de todos los partos cursan con hemorragia posparto
• Multidisciplinary group concerned with detailing the
epidemiology of uncommon disorders of pregnancy: 50% de
histerectomías periparto por atonía.
4. Epidemiologia
• Confidential Enquiries into Maternal and Child Health
(CEMACH):
– Excluir placenta accreta en precesareadas
• Eco trasvaginal: S 87.5%, E: 98.8%
5. Definición
• Hemorragia obstétrica mayor:
– Pérdida estimada de 2500 cc o más
– Trasfusión de 5 o más unidades de sangre
– Necesidad de tratamiento para coagulopatía
Scottish Confidential Audit of Severe Maternal Morbidity. SPCERH Publication
No. 30; 2006
6.
7. Factores predisponentes
Placentación anormal Trauma durante trabajo de parto y parto
Placenta previa Episiotomía
Desprendimiento de placenta Parto vaginal complicado
Placenta acreta Uso de forceps medio o bajo
Embarazo ectópico Cesarea o histerectomia
Mola hidatiforme Aumento de riesgo de ruptura uterina
9. Factores predisponentes
Atonía uterina Defectos de la coagulación
Sobredistensión uterina Trasfusión masiva
Inducción del parto Desprendimiento de placenta
Anestesia o analgesia Sepsis
Miometrio exhausto Preeclampsia severa y eclampsia
Corioamnionitis Tratamiento anticoagulante
Atonía uterina previa Coagulopatías congénitas
Embolia de líquido amniótico
Retención de feto muerto
Williams Obstetrics, 23e
10. Hemorragia posparto
Sangrado del sitio de implantación Trauma del tracto genital
Atonía uterina (x hipotono, anestésicos o Grandes episiotomías
hipotensión)
Sobredistención uterina Laceraciones
Trabajo de parto rápido o prolongado Rupturas uterinas
Gran paridad
Atonía en parto previo Alteraciones de la coagulación
Corioamnionitis
Retención de material placentario
11. Cálculo del volumen sanguíneo
Estimación visual del volumen de sangre perdido:
• Gasa pequeña 10x10 cm empapada: aprox 60 cc sangre
• Compresa de gasa grande, de 30 x 30 cm: 140 ml aprox.
• Peso de gasas: 1000 gr contienen 1000 ml de sangre.
• Sábanas de la camilla con abundante sangre: aprox. 1000
ml, y si se derrama a el suelo con un diámetro de 1
metro, supera los 1500 ml
Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
12. Cálculo del volumen sanguíneo
{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml
2
• Embarazo:
– Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples)
– Pico máximo a las 34 semanas
– Hematocrito entre 30 y 38
– Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la
preeclampsia
17. Desprendimiento de placenta
Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR
Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25
Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA
HTA crónica 1.8-3.0
RPMO 2.4-4.9
Gestación múltiple 2.1
RCIU 14
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3-7
Uso de cocaína NA
18.
19.
20. Hemorragia oculta
• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos
• Placenta separada, pero sostenida por las
membranas
• Sangre en cavidad amniotica
• Presentación cerca a segmento uterino inferior
23. Desprendimiento de placenta: Manejo
Desprendimiento
de placenta
Separación Hemorragia
Hemorragia fetal Hipertonía uterina
placentaria materna
Sufrimiento fetal
Desembarazar Desembarazar Desembarazar Desembarazar
rápido rápido y trasfundir urgente y trasfusión rápido
neonatal
24. Tocolisis y Abruptio placentae
• Towers & cols 1999:
– Sulfato de Mg y/o terbutalina vs ningún tratamiento
– 95:131 AP antes de semana 36
– 5% mortalidad en los dos grupos
25. Randomized, Double Blind Trial of Magnesium Sulfate
Tocolysis Versus Intravenous Saline for Suspected
Placental Abruption
• Resultados iniciales: Junio 2011
• Objetivo primario: resolución de sangrado vaginal y
contracciones
• Objetivo secundario: parto pretérmino y desenlace neonatal
• Inclusión: sangrado vaginal + contracciones, con sospecha de
abruptio placentae entre 24 y 34 semanas
• Yasser Yehia El-Sayed Stanford University
26. Parto
• Cesárea: Kayani & cols 2003
– 33 embarazos con bradicardia fetal y AP
• 22 neurológicamente intactos
– 15 se operaron en los 20 minutos después de la decisión de
Qx
• 11 muertos o con lesión cerebral hipóxica
– 8 se operaron después de 20 minutos
• Vaginal: Excepciones
– Hemorragia masiva que no puede ser controlada
– Presencia de otras complicaciones obstétricas
44. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
PÉRDIDA
SANGUÍNEA
↓PA
↓PRESIONES
DE LLENADO
↓RV
↓GC
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
44
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
45. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
• MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
– Reflejos de los Baroreceptores.
30-60 seg
– Respuesta Isquémica del SNC.
– Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min
– Formación y Liberación de ADH.
– Reabsorción compensatoria: hasta 48 h
• Tracto GI.
• Capilares-Espacio Intersticial.
• Renal.
• Incremento de la sed.
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
45
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
46. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
↓ PAS, PAP
Baro Rc
Quimio Rc
SNC
ARTERIOLAR
VASOCONSTRICCIÓN
TAQUICARDIA VENOSA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
46
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
47. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
47
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
48. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
• PROGRESIÓN DEL SHOCK:
↓DO2
METABOLISMO
OXIDATIVO
GLICÓLISIS
ANAERÓBICA
CO2 + H2O → H2CO3 ↑Ac.Láctico
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
48
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
49. SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
49
Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
50. Manejo
Abordaje inicial: Pida
ayuda
Reevaluación, respuesta a
terapias
Tratamientos médicos,
quirúrgicos e
intervencionistas
51. Manejo
• Historia obstétrica/clínica y exámen físico
cuidadoso
• Active código para conseguir ayuda
• Monitoreo
• Inicie resucitación
• Detenga el sangrado
53. Manejo: LEV
Qué tipo de líquidos utilizar?
Soluciones isotónicas
Soluciones Hipertónicas
Coloides
Gelatina
54. Manejo: LEV
Lactato de Ringer
• Primera utilizada en grandes guerras
• Preferida si se administran grandes volúmenes por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasación en espacio extravascular
Rápidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
• Económica
55. Manejo: LEV
SS Hipertónica
Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto
hemodinámico que > líquidos isotónicos
Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal
y mesentérico
Aumento de volumen intravascular
Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertónica, mayor sangrado y mortalidad
56. Manejo: LEV
SS Hipertónica
Estudio animal
SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre
Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre
Menor disfunción inmune celular
57. Manejo: LEV
Coloides
• Albumina: 60-80% presión oncótica
• Costosa
– Plasma humano
• Presentación al 5 y 25 %
• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la
coagulación
• 24 horas de acción en la PA
58.
59.
60. Manejo: LEV
Dextranes
• Mezcla de polímeros de glucosa de varios
tamaños y peso molecular producido por
bacterias en ambiente de sacarosa
• Solución al 10% 40.000 daltons
• Solución al 6% 70.000 daltons
• Moléculas grandes: Almacenadas en el
hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua
61. Manejo: LEV
Hydroxyethyl starch
(HES 200/0.5)
Hipovolemias severas
Solución al 6 y 10%
33 ml/Kg y 20ml/Kg
Vida media de 8 horas
Anafilaxia 0.1%
62. Manejo: LEV
Gelatinas
No usado en países desarrollados
Poca habilidad para expandir volumen
comparado con cristaloides
Potencial riesgo de reacción anafilaxia
63. Cristaloide Vs Coloides
Coloide Cristaloide
• Mayor expansión • 25% permanece en el
efectiva espacio IV
• 75% se extravasa al
• Mas tiempo intersticio
• Menores • No intervienen con
volúmenes trastornos de
• Preserva proteínas coagulación
• No induce anafilaxis
• Menor edema
• Bajo costo
64. Manejo: LEV
Cristaloide Vs Coloides
1 litro Incremento del volumen en el
plasma
Dextran 70 790 cc
Hetastarch 6% 490 cc
Albumina 5% 490 cc
Solución salina 180 cc
65. Manejo: LEV
Durante el tiempo de mayor permeabilidad
capilar como durante SRIS, los coloides
tienden a fugarse a espacio extravascular, así,
incrementan la presión oncótica intersticial y
aumentan el riesgo de edema pulmonar
66. Manejo: LEV
Recomendaciones
• Lactato de Ringer es la primera elección
• Solución Salina es la segunda opción a causa
de acidosis hipercloremica en pacientes con
compromiso renal
• Volumen inicial 1 a 2 L
76. Técnica de Hayman
Hayman R. Arulkumaran S. Uterine compression sutures: surgical management of
postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
77. Técnica de Ho-Cho
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.
98. Manejo: Otras alternativas
• Autotrasfusión
• Antifibrinolíticos
– Ácido tranexámico
• 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas
• Factor VIIa
• Desmopresina
99.
100.
101. Factor VII
• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´
• Complicaciones:
– TVP 17%
– TEP 22%
– ACV 21%
– IAM 18%
– Otros sitios arteriales 14%
– Dispositivos endovasculares 5%
102.
103.
104.
105.
106.
107. CID
• Causas
– Abruptio
– Feto muerto y retenido
– Shock hemorrágico
– Infecciones sistémicas
– Amnioembolismo
108. CID: Laboratorios
• Tiempo de protrombina
• PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Esquistocitos por frotis de sangre periférica
• Productos de degradación del fibrinogeno
(PDF) y Dímero D
109. Tratamiento
• Tratamiento de enfermedad de base
• Hemocomponentes
• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso
• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U
crioprecipitado c/10 kg peso
110. Tratamiento: Heparina
• Embolismo amniótico
• Feto muerto y retenido
– Con fibrinogenopenia (25%)
• CID con isquemia clínica
– Púrpura necrótica o fulminante
• Tromboembolismo pulmonar
– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial