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2. FRACTURAS YFRACTURAS Y
LUXOFRACTURASLUXOFRACTURAS
DE TOBILLODE TOBILLO
OSTWALD AVENDAÑO
TAPIA

3. INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
 Tipo de fractura más frecuente tratada por los cirujanos
ortopédicos
 Aumento de la prevalencia en los últimos años:
accidentes de tráfico,...
 Articulación de carga (1,25 – 5,5 veces el peso corporal
en algunas actividades)
 Aspectos biomecánicos muy importantes, que influirán
de cara al tratamiento

4. ANATOMÍAANATOMÍA
 Superficie articular de 3 huesos
 Ligamentos de unión
 Cápsula
 División en 3 complejos:
- Lateral
- Sindesmótico
- Medial

5. ANATOMÍAANATOMÍA
TibiaTibia
AstrágaloAstrágalo
PeronéPeroné
 División en 3 complejos:
- Lateral
- Sindesmótico
- Medial

6. ANATOMÍAANATOMÍA
COMPLEJO LATERAL
- Parte distal del Peroné
- Faceta externa del Astrágalo
-Ligamentos colaterales laterales del
tobillo y de la subastragalina

7. ANATOMÍAANATOMÍA
COMPLEJO SINDESMÓTICO
 Estructura ligamentosa
más importante del tobillo
 Responsable de la
integridad estructural de la
mortaja del tobillo
-articulación tibio-peronea
-ligamentos de la sindesmosis
-membrana interósea.

8. ANATOMÍAANATOMÍA
COMPLEJO MEDIAL
- Maleolo interno
- Faceta medial del Astrágalo - Maleolo Posterior
- Ligamento Deltoideo

9. ANATOMÍAANATOMÍA
OTRAS ESTRUCTURAS
- Tendones, Vasos sanguíneos, Nervios,...

10. BIOMECÁNICABIOMECÁNICA
DORSIFLEXIÓN – FLEXIÓN PLANTAR
30º30º
30º - 45º30º - 45º
Deslizamiento y Rotación del Astrágalo
• Lig. Deltoideo: Limita RE y el
Desplaz. Lat del
Astrágalo
• Lig. Lateral: Actúa como tope
DORSIFLEXIÓN:
- Translación posterolateral peroné
- Rotación externa
Quirúrgicamente ambos
lados son importantes

11. CLASIFICACIÓN DE LASCLASIFICACIÓN DE LAS
FRACTURAS DE TOBILLOFRACTURAS DE TOBILLO
 Lange – Hansen
Mecanismo de Producción
 Danis – Weber / AO
Número de Fragmentos
Localización de los Fragmentos

12. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
 Basada en el mecanismo de producción
 Nomenclatura:
Posición del pie + Dirección fuerza deformante
 Utilidad en reducciones cerradas

13. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie SUPINADO
+ Rotación Externa
* 40-70% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Estable o Inestable
+ Abducción
* Mec. de lesión tobillo
* Esguince en inversión
* 10-20% Fx maleolares
* Tipo A de Weber

14. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Rotación Externa
* 7-19% Fx maleolares
* Tipo C de Weber
* Fx de Maisoneuve
+ Abducción
* 5-21% Fx maleolares
* Tipo B de Weber
* Lesión Lig. Deltoideo o
Maleolo tibial

15. CLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSENCLASIFICACIÓN DE LANGE - HANSEN
Pie PRONADO
+ Dorsiflexión
* 0,4% Fx maleolares
* Caída desde altura
* Fx de Maleolo y zona
anterior de la
tibia
* Ocasional Fx transversa
del peroné
Utilidad clínica está limitada por la variabilidad interobservador

16. CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AOCLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER/AO
 WEBER: Nivel Fx. del Peroné
Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial
Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se
extienden proximalmente en espiral
Tipo-C: Comienzan proximales al nivel
del pilón tibial y se asocian con un grado
variable de lesión de la sindesmosis.
No discrimina adecuadamente entre Fx
que son diferentes desde el punto de vista
biomecánico
 AO: Subdivisión en base a
presencia de:
- Lesión Medial
- Lesión Posterior

17. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA
* ¿Cómo? : Mecanismo lesional
* ¿Dónde?: Posibilidad de contaminación en Fx.
Abiertas
* ¿Cuándo?: Tto Ortopédico vs. Quirúrgico
Tto Urgente vs. Diferido
 EXPLORACIÓN FÍSICA
* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la
fractura
* Palpar TODA la longitud del Peroné (Maisoneuve)

18. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 RADIOLOGÍA SIMPLE
• Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15º rotación interna)
• Proyecciones Dinámicas
• Puntos de referencia:

19. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 RADIOLOGÍA SIMPLE
• Espacio Claro Tibio-Peroneo
* Estudio de la Sindesmosis
• Ángulo Talocrural
* Si diferencia de >3º con
contralateral: acortamiento
peroné
• Espacio Claro Interno

20. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 TAC
- Grado de conminución y deformidad
de superficie articular
- Fractura de la cúpula astragalina
- Lesiones del pilón posterior
 OTROS
* RMN: - Roturas tendinosas, estado superficie
articular,...
* ARTROSCOPIA: - Secuelas de fracturas,...

21. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Restauración lo más anatómica posible
* Longitud, Rotación y Oblicuidad del peroné
distal
* Articulación tibioastragalina
 Tratamiento CONSERVADOR vs. QUIRÚRGICO???

22. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
 Supinación-adducción
 Tto. Conservador:
* Fx poco desplazadas (< 2mm)
de cualquiera de los maleolos
* Botín de yeso 6 semanas

23. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
 Osteosíntesis:
* Impactación importante de
superficie articular
* Incongruencia de la
interlinea por fractura
posteromedial
* Reducción cerrada
inadecuada

24. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
 Supinación-rotación o
Pronación-abducción
 Fractura oblicua del Peroné
 Fractura maleolo Tibial o
rotura ligamento Deltoideo
 Posible fractura maleolo
posterior
 Posible lesión Sindesmosis

25. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
 Osteosíntesis:
1. Existencia de > 2mm de
desplazamiento de un
maleolo
2. Fragmento de pilón tibial
3. Afectación de la
Sindésmosis
4. Conminución externa de
maleolo peroneo

26. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
 Pronación-rotación externa
 Fx diafisaria de Peroné
(Sindésmosis-cabeza)
 Fx maleolo Tibial o lesión
ligamento Deltoideo
 Complejo ligamentoso
tibioperoneo roto (membrana
ínter ósea incluida)
 Posible fx. borde medial o
lateral Astrágalo

27. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
 Casi SIEMPRE Osteosíntesis
 Fx. De Maisoneuve
- Fx. asiladas de Maleolo
Tibial
- Rotura aislada ligamento
Deltoideo

28. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
 Reducción Tracción + RE
* Posible interposición ligamento
deltoideo
* Importante conseguir:
- Longitud peroné
- Eliminar rotación
externa peroné
Abordaje lateral
* Cuidado Peroneos!

29. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO PERONEO
 Osteosíntesis con placa tercio de caña
* Avulsión tubérculo de Wagstaffe
 Fragmento distal muy pequeño
 Fragmento distal muy osteoporótico

30. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
MALEOLO TIBIAL
 Abordaje medial
* Cuidado v. Safena y tendón
tibial post.!
 Interposición del periostio
 Osteosíntesis con 1-2 tornillos
medulares
* Si fragmento pequeño

31. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
SINDÉSMOSIS
 Tornillo cortical 3 cm sobre
articulación peroneo-tibial
 Pie en posición de dorsiflexión
máxima
 No carga durante 6 semanas
 Controversia sobre cuándo retirarlo

32. TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA
FRACTURA ABIERTA
 Mayor frecuencia mediales
 Posibilidad de fijación externa
 Últimos estudios aconsejan fijación
interna primaria1
1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight
cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356
 En cirugía diferida, no exceder las 2 semanas

33. TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO
 Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas6 semanas
 Carga progresiva con bastones
 Deambulación sin bastones a los 2 meses
 Actividades deportivas a partir 4º mes postoperatorio

34. TRATAMIENTO POSTOPERATORIOTRATAMIENTO POSTOPERATORIO
 Posibilidad de discrepancia Clínico – Radiológica
 Retirada del tornillo transindesmal entre 6 – 8 semanas
postoperatorio
 Si molestias, retirar material de Osteosíntesis a partir de
los 6 meses
 Posibilidad de aparición de complicaciones: Pseudo
artrosis, Artrosis, DSR,...

35. CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas
por los cirujanos.
 Es una articulación con una biomecánica compleja
que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el
tratamiento deben considerarse las consecuencias
biomecánicas de la lesión para ambos lados del tobillo.
 Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son
las más utilizadas.

36. Gracias!Gracias!

37. CUZCO - PERU