El documento describe el pie plano del adulto causado por la insuficiencia del tendón tibial posterior. Define el pie plano como el hundimiento del arco medial del pie debido al fallo de los sistemas de amortiguación. Explica que la causa más común es la disfunción del tendón tibial posterior, asociada con valgo del retropié y abducción del mediopié. Describe las etapas del tratamiento, incluido el conservador inicial y las opciones quirúrgicas como la tenosinovectomía, la transferencia del tendón flexor

1. PIE PLANO DEL ADULTO
INSUFICIENCIA DEL TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
Wong Velázquez Sebastián Antonio R3 TyO
Prof. Adjunto: Dr. López Doria Omar
Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE “Lomas Verdes”
Unidad de Pie y Tobillo

2. DEFINICIÓN
El pie plano se define como el hundimiento del arco medial
del pie debido al fallo de los sistemas de amortiguación, lo
que conduce a dolor.
La disfunción del tendón del tibial posterior es la causa más
común del pie plano adquirido del adulto.
- Asociado con valgo del retropié y abducción del medio y
antepié.

3. PIE PLANO
• Caída de la bóveda plantar.
• Asociado a valgo del retropié.
• Protrusión astrágalo y
escafoides.
• Se asocia a genu valgo

4. ARCOS
LONGITUDINALES

5. ARCOS
TRANSVERSOS

6. TENDÓN TIBIAL POSTERIOR
• Origen: Tercio proximal de tibia y peroné así como membrana
interósea.
• Unión miotendinosa: Tercio distal de la pierna.
• Inserciones:
• Anterior: Navicular, cápsula inferior de la cuneoescafoidea, C1
• Medio: C2, C3, cuboides, bases de 2do-4to MTT
• Posterior: Sustentáculo astrágalo
• Función: Supinación y aducción del antepié (inversión),
amortiguamiento, sostén y bloqueo del mediopié en marcha, flexión
plantar del pie, sostén de la bóveda plantar.

7. ARMADURA VS VIGA

8. FISIOPATOLOGÍA
• Más común un proceso degenerativo.
• Estiramiento ligamentario – luxación dorsolateral –
pie plano en abducción.
• Hipermovilidad
• Inestabilidad tibiotarsiana (ligamento deltoideo)
• Pie plano

9. ETIOLOGÍA
• Degenerativo: Microtraumatismos repetitivos puedan conducir a una respuesta
inflamatoria que, en última instancia, conduce a la rotura del tendón.
• Lesiones óseas y/o tejidos blandos: Surco maleolar poco profundo, ángulo
supramaleolar agudo, inserción atípica del tibial posterior, retináculo flexor estrecho.
• Traumático: Más común en fracturas de tobillo tipo C de Weber.
• Lesiones vasculares: DM, HAS, obesidad, corticoterapia, hipovascularidad
retromaleolar.

10. INSUFICIENCIA DEL TIBIAL POSTERIOR
La lesión degenerativa del tendón suele producirse por una tracción excesiva
que genera una peritendinopatia.
1. Alargamiento
2. Fisura
3. Ruptura
Una disfunción aparece con un alargamiento >1 cm.

11. INSPECCIÓN FÍSICA
• Uni o bilateral
• Aumento volumen en zona
medial del tobillo
• Pinzamiento del peroné contra
el calcáneo
• Piel arrugada
• Dolor a la palpación subfibular
o retomaleolar medial
• Dolor en recorrido del TTP
• Varo del antepié

12. DEFORMIDADES DEL
RETROPIÉ

13. EXPLORACIÓN FÍSICA ESTÁTICA
• Abducción del pie (signo de muchos
dedos)
• Caída del arco plantar
• Test de resistencia a la supinación
• Valgo del retropié
• Normal: 0-6°
• Pie valgo: >6°

14. PODOSCOPIO

15. EXPLORACIÓN DINÁMICA
• Apoyo monopodal en puntilla
(dolorosa, imposible o fatiglable)
• Apoyo bipodal en puntilla (fuerza e
integridad TTP)

16. MANIOBRAS DE
EXPLORACIÓN
Fuerza del TTP:
• El examinador coloca el tobillo del paciente en una posición
de flexión plantar, evirtiendo el retropié.
• En esta posición, el paciente se invierte contra la resistencia
aplicada por la mano del examinador contra el primer
metatarsiano medial.
• Se observan la fuerza y la reproducción del dolor y se
comparan con la extremidad opuesta.

17. TEST DE HEISSMAN
Se produce elevación de la columna
medial, con pérdida de contacto del
primer metatarsiano, al realizar torsión
del tronco acompañado de una
rotación externa tibial.

18. PRUEBA DE JACK O MANIOBRA DE
HUBSCHER
Se realiza flexión dorsal forzada, desde la falange
proximal de la articulación metatarsofalángica.
Normal: devuelve forma del arco, restablece eje
artrágalo-escafoides- primera cuña, rotación externa de
la tibia y variza el calcáneo.
• Negativo: Levantamiento arco plantar por mecanismo
de Windlass (acortamiento de la fascia plantar)
• Positivo: No se eleva arco del pie.

19. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA - AP
• Ángulo astrágalo-calcáneo o de Kite: Normal entre
20-30°, un aumento significa divergncia AC.
• Ángulo C5M: Normal 0°, alteración correlaciona con
la abducción del antepié.
• Ángulo entre eje del astrágalo y el eje del 1° MTT:
Nrmal 0-5°, asociado a divergencia AC aumentada.
• Ángulo de descobertura TN: Normal 10°,

20. EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
- LATERAL
• Ángulo Moreau-Costa- Bartani: Altura
arco plantar.
• Ángulo de Meary: >4° pie plano, 15-30°
moderado, >30° grave.
• Ángulo de inclinación del calcáneo:
Normal 20°-30°, altura del arco plantar.

21. RESONANCIA MAGNÉTICA
La sensibilidad de la RM frente a la TC es del 95 %
frente al 90 %, la especificidad de la RM frente a la
TC es del 100 %, y la precisión de la RM frente a la
TC es del 96 % frente al 91 %.
El porcentaje de desgarros que se diagnosticaron y
clasificaron correctamente fue mayor con la RM
(73%) que con la TC (59%).

22. ESTADIFICACIÓN POR RMN - CONTI
• Tipo I: Tenosnovitis, inflamación sinovial,
divisiones longitudinales finas.
• 1A: Una o dos fisuras longitudinales finas.
• 1B: Más fisuras y fibrosis circundante leve.
• Tipo II: Degeneración intramural (sustancia gris
dentro del tendón), desgarros longitudinales
más anchos, estrecho en el segmento enfermo y
bulboso en los extremos.
• Tipo III: Inflamación sinovial difusa y
degeneración uniforme y prominente.
• 3A: Degeneración uniforme, hebras del tendón
intacto.
• 3B: Ruptura completa y reemplazo por tejido
cicatricial.

23. ULTRASONIDO
Un tendón normal parece hiperecoico, y un tendón
degenerado es hipoecoico en la ecografía.
El diámetro normal del PTT es de 4 a 6 mm.
Un borde hipoecoico visible en la ecografía
longitudinal y un signo de diana en la ecografía
transversal son patognomónicos de la tenosinovitis
por PTT.

24. CLASIFICACIÓN RAM POR RAITKIN

26. TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Antiinflamatorios
• Fisioterapia
• Crioterapia
• Bota de movimiento controlado del tobillo
(CAM)
• Ortesis (cuña de talón medial y poste de
columna medial)
• Aparato ortopédico de UCBL
• Ortesis de tobillo-pie (AFO)
• Corsé Arizona

27. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – ETAPA I
Teno sinovectomía
Indicaciones:
• Procedimiento aislado en pacientes con
síntomas inflamatorios persistentes sin
deformidad perceptible del retropié.
• Persistencia de dolor posterior a 6 semanas
de tto conservador en pacientes con
espondiloartropatías o >3 meses en resto
de pacientes.
Contraindicaciones:
• Enfermedad dentro de la sustancia del TTP.
• Deformidad estática.

28. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO –
ETAPA II
Transferencia del tendón flexor digitorum longus (FDL)
Indicaciones:
• Incompetencia del TTP
• Movimiento adecuado de la articulación subastragalina (15°
inversión)
• Movimiento transverso del tarso debe ser flexible (10°
aducción)
Contraindicaciones:
• Rigidez del movimiento subastragalino y transverso del tarso
• Deformidad fija en varo del antepié >10-12°
• Artritis sintomática de las articulaciones subastragalina,
talonavicular o calcaneocuboidea
• Obesidad

29. OSTEOTOMÍA DESLIZANTE
DEL CALCÁNEO
Indicaciones:
• Deformidad flexible del valgo del retropié
• Mismas indicaciones que transferencia tendinosa FDL
Contraindicaciones:
• Mismas que transferencia tendinosa FDL
Complicaciones: Neuroma nervio sural, infección, necrosis
herida, sobrecorrección (retropié en varo), no unión.

31. OSTEOTOMÍA DE CUÑA DE APERTURA DE
FLEXIÓN PLANTAR (COTTON) DE LA CUÑA
MEDIAL
Indicaciones:
• Varo del antepié (>10°) con articulación
tarsometatarsiana estable.
Contraindicaciones:
• Artrosis de la primer articulación cuneiforme
metatarsiana.
• Inestabilidad considerable de la articulación
cuneiforme metatarsiana.

32. ALARGAMIENTO DE COLUMNA LATERAL
El alargamiento de la columna lateral es para pacientes con deformidad flexible grave cuya
subluxación del complejo de la triple articulación no puede tratarse adecuadamente con una
osteotomía de deslizamiento medial.
Indicaciones:
• Pinzamiento lateral
• Abducción o deformidad combinada de abducción/flexión plantar en la articulación
talonavicular que no mejora con osteotomía de deslizamiento medial.
• Descubrimiento de la cabeza del astrágalo en bipedestación >30-40%.
Contraindicaciones:
• Enfermedad en estadio III (deformidad fija del retropié en el complejo de la triple articulación).

33. PROCEDIMIENTO DE EVANS

34. SECUENCIA DE TRATAMIENTO