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Fracturas diafisarias de humero 1
- 1. República Bolivariana deVenezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Vargas de Caracas Servicio de Ortopédica y Traumatología “Dr. Hermán de Las Casas” FRACTURAS DIAFISIARIAS DE HÚMERO Dr Chacón
- 2. PUNTOS A TRATAR •Reseña Histórica. • Concepto. • Recuento Anatómico. • Epidemiología. • Mecanismo de Producción. • Fuerzas Deformantes. • Examen Físico. • Imagenología. • Clasificación. • Indicaciones para tratamiento de Ortopédico / Quirúrgico. • Tratamiento Ortopédico. / Quirúrgico. • Principios AO. • Abordajes utilizados. • Conducta postoperatoria / monitoreo. • Rehabilitación.
- 3. HISTORIA • Hipócrates (Año460 a.c) • Gerhard Küntscher (1939) enclavado endomedular de huesos largos. Rush (1941) clavos de steinman para fracturas de 1/3 proximal. • En 1963 Holstein y Lewis describieron la asociación entre fracturas de 1/3 distal de húmero y lesiones del nervio radial. • Ao foundation (1970), sistemas de placas.
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- 7. EPIDEMIOLOGIA • Ocurren enpacientes con edad promedio de 55 años. • Representan cerca del 1% al 3 % de todos los casos de fracturas. • 1,6% tratadas quirúrgicamente. • 80 – 90 % Tratamiento es no quirúrgico.
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- 11. EXAMEN FISICO • DIAGNÓSTICO: •CLÍNICO: • DOLOR. • DEFORMIDAD REGIONAL. • AUMENTO DE VOLUMEN • CREPITACIÓN ÓSEA. • MOVILIDAD ANORMAL • PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN • Equimosis (signo de Hennequin)
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- 14. Proyección Lateral Transtoracica( Método De Lawrence)
- 15. CLASIFICACION • Exposición. • Transverso. •Oblicuo Corto. • Oblicuo Largo. • Espiroideo • Conminuido. Espiroideas tercio distal - Fractura de Holstein-Lewis
- 16. SEGÚN AO • Hueso:1 • Segmento: 2 • Tipo: • A. Simples. • B. Tercer Fragmento. • C. Complejas. • Grupo: 1, 2 Ó 3. • Subgrupo: 1, 2 Ó 3.
- 18. CONSIDERACIONES GENERALES - ¿Energía dela lesión? - ¿Lesiones asociadas? (Aislada o politraumatizado) - ¿Estado de los tejidos blandos? - ¿Función del nervio radial? - ¿Factores del paciente? - Obesidad - Expectativas ¿Necesidad de realizar esfuerzos con la extremidad superior? - ¿Abierta o cerrada? - ¿Exploración? - ¿Tratamiento no quirúrgico? - ¿ Espera unas Rx. perfectas?
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- 20. TRATAMIENTO CONSERVADOR Fractura aislada Nolesión del nervio radial y arteria humeral Fracturas incompletas Fracturas completas no desplazadas. Criterios de Sarmiento.
- 21. CRITERIOS DE SARMIENTO •15º de rotación. • 30º de varo. • 20º de angulación anterior. • 2 cm de acortamiento.
- 22. TIPOS DE INMOVILIZACIONES •Yeso colgante (Caldwell 1933) • Ferula en “u” (Böhler 1966) • Vendaje Velpeau (Gilchrist 1967) • Ferula en abducción (Holm 1970) (Toraco braquial) • Brace funcional (Sarmiento 1977) • Tracción esquelética (Epps 1984)
- 23. ACOLCHONADO APLICACIÓN DEFERULA EN “U” INMOVILIZADOR ABRAZADERAS + CABESTRILLO ALMOHADILLA ABDUTORA
- 24. TIPOS DE INMOVILIZACIONES •Yeso colgante (Caldwell 1933) • Ferula en “u” (Böhler 1966) • Vendaje Velpeau (Gilchrist 1967) • Ferula en abducción (Holm 1970) (Toraco braquial) • Brace funcional (Sarmiento 1977) • Tracción esquelética (Epps 1984) Ortesis funcional Cabestrillo
- 25. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Consideraciones generales Monitoreo Retirode inmovilización
- 26. Sarmiento et alJBJS 82-A: 2000; 478-86 Seguimiento de 620 pacientes con fractura de la diáfisis humeral tratados con ortesis funcional Tasa de no unión: < 2% en las fracturas cerradas Tasa de refracturas: 1% entre 2 y 8 semanas tras retirar la ortesis Parálisis del nervio radial: 11% Lo más común fue la angulación en varo (16%) con 10 a 20º de angulación
- 27. PRINCIPIOS AO Simples EstabilidadAbsoluta Complejas Estabilidad Relativa Placas + Tornillos Placas + Tornillos Clavos Fijación ExternaAbordajes = Posicionamiento
- 28. INDICACIONES ABSOLUTAS PARA OSTEOSINTESIS -Fracturas abiertas. - Lesión vascular. - Fracturas humerales bilaterales. - Codo flotante. - Fracaso del tratamiento no quirúrgico. - Fracturas patológicas. - Seudoartrosis. - Parálisis radial tras reducción cerrada. - Politraumatizado.
- 29. INDICACIONES RELATIVAS • Fracturasespiroideas largas. • Fracturas transversa. • Lesiones del plexo braquial. • Parálisis nerviosas primaria. • Imposibilidad de mantener la reducción. • Deficit neurológicos, enfermedad de parkinson. • No colaboradores debido a alcoholismo o drogadicción . • Obesidad mórbida. • Fracturas segmentarias
- 30. INDICACION DE FIJACIONEXTERNA Fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos Contaminación importante Perdida de sustancia ósea. Falla del material
- 31. INDICACION DE PLACAS Fracturesque requieran exploración nerviosa o vascular - Fracturas muy distales - Fracturas muy proximales - Cualquier fractura diafisiaria.
- 33. INDICACION DE CLAVOS •Fracturas segmentarias en las cuales la colocación de una placa exigiría una disección considerable de las partes blandas. • Fracturas humerales sobre un hueso osteopénico. • Fracturas humerales patológicas. • Fracturas desde 2 cm distales al cuello quirúrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana.
- 34. Reducción abierta yfijación interna RAFI vs. enclavado intramedular Dos estudios prospectivos aleatorizados publicados comparan la RAFI con el enclavado IM Chapman et al (2000) concluyen que “ninguno de los métodos ha mostrado ser significativamente superior aunque los clavos se asociaron con un más alto grado de dolor en el hombro.” McCormack et at (2000) sugieren que la “fijación con placa DCP,LC-DCP, LCP debe continuar siendo considerado como el mejor tratamiento para las fracturas de la diáfisis humeral que requieran estabilización quirúrgica.”
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- 42. ABORDAJES - Antero-Lateral: - Terciosproximal y medio Lateral : 2/3 distales (Permite el acceso a todo el humero) - Posterior: - Tercios medio y distal
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- 44. ABORDAJE ANTEROLATERAL Apófisis coracoides Surcodeltopectoral Surco bicipital lateral Episodilo lateral
- 45. M. Biceps M. Braquial V.Cefalica
- 46. N. Radial N. Cutáneolateral
- 49. ABORDAJE LATERAL M. Deltides M. Braquioradial Epicondilo lateral
- 51. Entrada en elcompartimiento posterior del brazo entre el músculo tríceps y el tabique intermuscular lateral
- 52.
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- 58. ABORDAJE POSTERIOR Acromion Olecranon M .Deltoides M . triceps
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- 60. Disección roma Palpación digital(lateral y larga)
- 61. N . Radial A.Braquial Profunda
- 64. ENFOQUE MIO Acromion anterolateral m.Deltoides anterior
- 65.
- 66. Intervalo entre el deltoidesy bíceps V . Cefalica
- 67. Desarrollar un áreaen la superficie perióstica aproximadamente 5 cm de largo
- 68. M . Braquial N.Cutaneo antebraquial lateral
- 69. La creación deltúnel bajo el braquial
- 70. El instrumento sepasa cuidadosamente bajo el nervio axilar y sus vasos, suavemente para elevarlos y crear un plano profundo a ellos.
- 72. ENFOQUE TRANSDELTOIDEO ANTEROLATERAL DECLAVO ANTERÓGRADO Borde anterolateral del acromion, de manera distal hacia la inserción del deltoides
- 73. Split y retraerentre las fibras M.Deltoides M. Supraespinoso
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- 76. ENFOQUE CLAVADO RETRÓGRADO OLECRANON EJELONGITUDINAL 8-10 CM
- 77. Dividir el tendóndel tríceps longitudinalmente
- 78. Exponer la regióndorsal supracondílea del húmero
- 79. El área visibledel hueso debe extenderse proximalmente durante unos 25 mm desde el borde de la fosa del olécranon, palpar columnas
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- 81. ZONAS SEGURAS PARACLAVOS PERCUTÁNEOS O TORNILLOS
- 84. CONDUCTA EN ELPOSTOPERATORIO Consideraciones Generales Seguimiento Retiro del implante
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- 86. BIBLIOGRAFIA • Principios dela AO en el tratamiento de fracturas T.Ruedi 2007 • Atlas de osteosintesis AO 1998Mansson • https://aotrauma.aofoundation.org • Abordajes en Cirugía ortopedia S. Hoppenfeld • Fracturas en el adulto .Rockwood tomo II • Cirugia Ortopedica Cambell tomo III
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Notas del editor
- #6 ANATOMÍA ÓSEA. HÚMERO: PAR. CARAS: POSTERIOR, INTERNA Y EXTERNA. BORDES: ANTERIOR, INTERNO Y EXTERNO. EXTREMIDADES: SUPERIOR E INFERIOR.
- #16 Tradicionalmente el humero por ser un hueso largo, se han utilizado clasificaciones relacionadas con la ubicación de la fx y las características del trazo..tenemos entonces trazos espiroideos , oblicuos , transversos y conminutos…ademas existen epónimos, como La fx de hostein-lewis: UNA FX A EN 1/3 distal de la diafisis , oblicua o espiroidea La espícula proximal del trazo espiral lastima el nervio al pasar a través del septo intermuscular del compartimento posterior al compartimento anterior del brazo. El desplazamiento suele ser lateral, el fragmento distal se desplaza a proximal. El nervio radial, que está aplicado al fragmento proximal por el septo intermuscular, queda atrapado al reducirse la fractura.
- #17 la clasificacion alfa numerica propuesta por la ao, la diafisis corresponde el n 2,
- #19 CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA TOMA DE DESICIONES
- #20 Según sea las indicaciones se propondrán tratamiento no quirurgico ó quirurgico
- #25 Se han descritos numerosos metodos conservadores , las ferulas funcionales probablemete son las mas aceptadas Indicaciones Lesión aislada Fractura cerrada Paciente cooperativo Alineación aceptable Contraindicaciones Paciente de politrauma Fractura abierta Fracturas ipsolaterales adicionales Paciente incapaz de sentarse o pararse Desplazamiento Irreducible Obesidad Lesión nerviosa que se desarrolla durante el tratamiento cerrado Nervio interpuesto en fractura Ventajas No invasivo,> 90% de tasa de cicatrización reportada,Barato,Siempre es posible una cirugía retardada Desventajas Requiere cumplimiento del paciente,Se requiere una estrecha observación.Malestar temprano.La deformidad de la fractura puede exceder los límites tolerables.Posible irritación de la piel
- #26 Monitoreo del paciente Temprano después de la lesión, el paciente necesitará ser visto cada semana o dos para asegurar la atadura satisfactoria o la posición del apoyo. La adecuación de la analgesia debe evaluarse con el ajuste de la medicación según sea necesario. Compruebe la piel debajo de la abrazadera, particularmente alrededor del codo, para la irritación. Confirme que el paciente aprenda a quitar y reemplazar la abrazadera correctamente. Es posible que se necesite asistencia médica en el hogar, posiblemente incluyendo terapia física en el hogar hasta que el paciente sea independiente en el autocuidado y en el uso del brazo. A medida que progresa la cicatrización, también se alienta la función de las extremidades superiores. Uso funcional inicial La contracción activa de los flexores y extensores del codo es importante, ya que estimula la cicatrización de la fractura, mejora el soporte de la fractura dentro de la abrazadera y corrige la distracción de la fractura producida por el peso del brazo distal. La contracción isométrica simultánea de flexores y extensores puede comenzar muy pronto después de la fractura. Tan pronto como sea posible, comience ejercicios de péndulo para el movimiento pasivo del hombro. Fomentar el uso activo de la mano y el antebrazo. Trate de recuperar la flexión activa del codo tan pronto como sea cómodo. Se debe permitir que la gravedad ayude con la extensión del codo
- #28 En relacion con los principios ao tornillos = compresion Placas = compresion , sosten , ponteo Clavos = fijacion intramedular
- #31 La fijación externa se utiliza en el tratamiento de fracturas del húmero con daño extenso a los tejidos blandos, contaminación severa, infección y / o pérdida ósea importante. También puede usarse como un elemento de un procedimiento de salvamento en casos con complicaciones mayores después de clavar o osteosíntesis de placas. La fijación externa puede ser utilizada como tratamiento primario en pacientes politraumáticos. Otras indicaciones Necesidad de aplicación rápida, por ejemplo, paciente con lesiones múltiples o lesión vascular La preferencia del cirujano por fijación externa en pacientes que requieren estabilización quirúrgica Contraindicación= Osteoporosis Ventajas Tratamiento provisional rápido,Estabilidad inmediata que conduce a la reducción del dolor,Atención mejorada para lesiones de tejidos blandos,Mejora de la movilización del paciente politraumático,Restauración anterior de la función Desventajas Riesgo de lesión nerviosa,Posible pérdida de fijación,Infección de Pin-track,La fijación engorrosa interfiere con el uso del brazo
- #32 Los tornillos de reenganchamiento pueden fijar las fracturas en espiral con estabilidad absoluta, pero esta fijación por sí sola es débil, y debe protegerse con una placa de neutralización. La placa elegida podría ser un DCP, LC-DCP o LCP. Indicaciones Fractura espiral que se adapta bien a la fijación de tornillo de retraso, por lo general con el tornillo (s) fuera de la placa Fracturas abiertas-----Reducción Inaceptable----Fracaso de la curación de fracturas---- Lesión vascular Parálisis del nervio radial (si está indicada la exploración del nervio relativo a la fractura) Lesión del plexo braquial Obesidad o pecho grande Requisito de carga temprana de la carga Fracturas patológicas Lesiones múltiples Pérdida de reducción Otras lesiones del brazo (por ejemplo, codo flotante, lesión asociada a mano o muñeca) Fracturas del húmero bilateral Contraindicaciones Paciente no apto para la cirugía Osteoporosis extrema-----Infección activa----Paciente no compatible Ventajas Reducción precisa--Fijación potencialmente más larga Estabilidad inmediata que conduce a la reducción del dolor Atención mejorada para lesiones de tejidos blandos-----Mejora de la movilización del paciente politraumático----Restauración temprana de la función Desventajas Incisión más grande---Riesgo de lesión nerviosa---Riesgo de fallo de la fijación--Requisito de anestesia----Riesgo de infección
- #33 Tenemos las lcp que son la ideales Y las lc-dcp
- #34 Normalmente se utiliza un clavo intramedular para fijación interna con reducción cerrada. Si es difícil obtener una reducción cerrada, puede ser necesario abrir el sitio de la fractura. Indicaciones Canal medular adecuado en longitud y forma. Fractura diafisaria no demasiado distal Fractura patológica Capacidad para reducir la fractura cerrada Fracturas abiertas, Lesiones múltiples, Reducción Inaceptable, Pérdida de reducción No sanar, Lesión vascular Otras lesiones del brazo (por ejemplo, codo flotante, lesión asociada a mano o muñeca) Fracturas del húmero bilateral Comienzo tardío de la parálisis del nervio radial Lesión del plexo braquial Obesidad o pecho grande Requisito de carga temprana de la carga Contraindicaciones Canal medular obstruido, demasiado estrecho o demasiado corto Pistas de pin infectadas Contaminación bruta Parálisis del nervio radial (nervio posiblemente interpuesto entre fragmentos de fractura) Afectación articular Fractura irreversible Paciente no apto para la cirugía Osteoporosis extrema Infección activa Ventajas Menos blando de tejido blando que la placa de aplicación Estabilidad inmediata que conduce a la reducción del dolor Atención mejorada para lesiones de tejidos blandos Mejora de la movilización del paciente politraumático Restauración temprana de la función Desventajas Fractura iatrogénica en el punto de entrada Necesita la intensificación de la imagen Riesgo de lesión del nervio radial Riesgo de mala reducción Riesgo de infección Riesgo de fallo de la fijación Requisito de anestesia
- #36 Como se menciono anteriormente , los trazos simples = estabilidad absoluta, será nuestra estrategia… mediante los principios de compresión interfragmentaria con los tornillos +placas de neutralización (espiroideas) ó compresión a través de la placa (oblicuas, transversas)
- #37 La elección puede ser influenciada por los recursos a nivel de logística y materiales, además de las habilidades del cirujano. Tal es el siguiente ejemplo con un clavo retrogrado con dos pernos de bloqueo en la base y otros dos perpendiculares en la punta del clavo, produiendo un bloqueo estático….este conllevara a la consolidación perióstico,,,,en 15semanas..
- #38 En este ejemplo se decidio estabilidad absoluta con lcp…compresion a través de la placa con tornillos , ademas utilizacion de tornillos bloqueados….tener en cuenta 6 corticales proximales- 6 corticales distales
- #39 En este tipo de trazo , la elecion de la estabilidad sera la relativa y aunque stemos usando placas, el principio cambia, sera el de ponteo, es decir placa puente.
- #40 a)Mas 26 años, 12-B2, Sin lesion vascular.b) buena alineacion posterior insercion del clavo con bloqueo estatico.c) 8 semanas ,buen callo ha ponteado los fragmentos principales, asi como el 3 frag Indiscutiblemete , el clavo tambien se puede utlizar
- #41 Principio =placa puente= estabilidad relativa
- #42 Fx compleja cerrada B) fijacion unilateral .el tornillo de schanz mas distal se coloca distal a la fosa olecraneana C) consolidacion completa en un año La fijacion externa tambien forma parte de el abanico de opciones….temporria o definitivo….en este caso es el tratamiento definitivo….
- #43 Forma parte de la tactica …..tenemos la personalidad de la fx, eljimos el tipo de estabilidad, el principio y el material …y posteriormente el tipo de abordaje para posteriormente posicionar al paciente..
- #44 Colocar el paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. Coloque el brazo sobre una tabla de brazo y secuestrar a ca. 60 grados, o más, si es necesario, para relajar el músculo deltoides. Durante el procedimiento, el brazo se puede aducción a través del cuerpo para la inserción pin posterior, si es necesario. Una película de rayos X se puede colocar bajo almohadillas detrás del húmero. Si se utiliza intensificación de imagen, cualquier extensión de la mesa debe ser radiotransparente, o posicionado de manera apropiada.
- #45 incisión de la piel La incisión completa se ilustra aquí. Dependiendo de la fractura y su ubicación, una sección más pequeña podría ser utilizado. La incisión sigue una línea que se extiende desde el intervalo distalmente entre bíceps y el taco móvil (braquiorradial y los extensores de la muñeca) al intervalo deltopectoral proximalmente, siguiendo el borde lateral del bíceps y el borde anterior del deltoides. Minimizar cualquier desprendimiento de tejido subcutáneo de la fascia muscular.
- #46 disección superficial Incisión en la fascia cuidadosamente entre bíceps braquial / y el fajo móvil, y extenderse proximalmente. Busque el nervio cutáneo lateral del antebrazo cruzar distalmente. El nervio radial es más profunda. Debe ser identificado en el intervalo entre bíceps y el fajo móvil, y siguió proximalmente como se desarrolla la incisión. Proximal, buscar la vena cefálica en el intervalo de deltopectoral. Si se retrae con el deltoides, afluentes musculares son menos propensos a ser desgarrado.
- #47 Retraer el bíceps y braquial medial, y el taco móvil lateralmente con el fin de identificar nervio radial. Extender la disección proximal, según sea necesario, para el borde anterior del deltoides y a lo largo del intervalo de deltopectoral.
- #48 disección profunda Distal, el húmero anterior se ha expuesto a la articulación del codo, entre el taco móvil y braquial. Movilizar el nervio radial, según sea necesario, para acceder al hueso. Siga el nervio hasta el punto en el que pasa a través del septo intermuscular lateral
- #49 Parcialmente liberar la inserción del deltoides anterior, si es necesario, y retirar lateralmente para acceder al húmero proximal. Deja tanto músculo unido al hueso como sea posible a fin de preservar la vascularización.
- #50 incisión de la piel La incisión sigue una línea de la inserción del deltoides al epicóndilo lateral. Se puede extenderse de manera proximal a lo largo de la parte anterior, posterior o rara vez, el margen del deltoides.
- #51 disección superficial Elevar la piel posterior y la aleta de tejido subcutáneo lejos de la fascia profunda, con el fin de asegurar que la fascia profunda sobre el tríceps puede realizarse una incisión posterior al septo intermuscular lateral
- #52 disección profunda El colgajo anterior de la fascia muscular se eleva desde el borde del tabique intermuscular lateral para prepararse para la exposición posterior del compartimiento anterior del brazo. En esta etapa del método es importante para entrar en el compartimiento posterior del brazo entre el músculo tríceps y el tabique intermuscular lateral
- #53 Después de entrar en el compartimiento posterior, encontrar el nervio cutáneo antebraquial posterior, que puede ser seguido de manera proximal al nervio radial. (Distalmente este nervio cutáneo pasa a través de la fascia sobre braquiorradial.) Desarrollar el intervalo entre el tabique intermuscular lateral y tríceps, distal a proximal. En el tercio medio del húmero encontrar el nervio radial dentro de grasa inmediatamente adyacente a los tríceps.
- #54 Distalmente, siga el nervio radial entre braquial y braquiorradial en el compartimiento anterior del brazo. retraer cuidadosamente el nervio, exponer las húmero subyacentes. Soltar el tabique intermuscular lateral, según sea necesario, para el acceso al hueso y con el fin de movilizar el nervio radial.
- #55 Siga el nervio radial proximal, por detrás del húmero y anterior a los tríceps. Esto permite una exposición segura de los dos tercios distales del húmero
- #56 extensión proximal del enfoque Proximalmente la disección se puede extender a lo largo del intervalo de deltopectoral, como en la extensión superior de la aproximación anterolateral, con el fin de acceder al húmero proximal. Esto no permite el acceso a la parte proximal del nervio radial. Alternativamente, la incisión se puede extender a lo largo del deltoides posterior y en el compartimiento posterior con el fin de seguir el nervio radial, pero la exposición de hueso es más limitada
- #57 las siguientes posiciones son utiles para los abordajes posteriormente descritos… posición lateral Coloque el lateral del paciente en la mesa de operaciones con el brazo contralateral en una placa de brazo y el brazo lesionado apoyado por el acolchado radiotransparente.
- #58 decúbito prono El paciente se coloca boca abajo y la parte superior del brazo fracturado colocado libremente en una mesa auxiliar radiolúcida con el brazo inferior colgando hacia abajo.
- #59 incisión de la piel La incisión completa se ilustra. Dependiendo de la fractura y su ubicación, a una sección más pequeña podría ser utilizado. Incisión en la piel, a partir de la punta del olécranon. La incisión se extiende proximalmente en una línea recta a lo largo de la línea media posterior del brazo. Atraviesa el nervio radial en la región mid-humeral y el nervio axilar proximal.
- #60 disección superficial Incisión en la fascia profunda en línea con la incisión de la piel
- #61 Por palpación con un dedo, identificar el intervalo entre las cabezas laterales y largas de los tríceps. La apertura de este intervalo se desarrolló a partir de proximal a distal, recordando que el nervio radial se encuentra debajo de los tríceps a medida que cruza el húmero.
- #62 disección profunda A continuación, desarrollar el intervalo proximal entre las dos cabezas por disección roma, retraer la cabeza lateral lateralmente y la cabeza larga medialmente. Dentro de la ranura en espiral, identificar el nervio radial y la arteria braquial profunda adjunto. Distalmente, dividir el tríceps tendón común, a lo largo de la línea de la incisión de la piel, por disección aguda
- #63 Soltar la cabeza medial del tríceps de húmero proximal, y una incisión distalmente, en línea con el eje humeral. Liberar el músculo del hueso sólo en la medida necesaria, y proteger el nervio cubital medial. El nervio cubital está limitado en el punto en el que pasa distalmente a través del tabique intermuscular medial, desde el anterior al compartimiento posterior del brazo. Soltar la cabeza medial del tríceps proximalmente hasta que se encuentre el nervio axilar. Ahora el húmero posteriores, atravesada por el nervio radial y sus vasos acompañan, expuesta a la vista desde el nervio axilar y arteria circunfleja humeral posterior proximal al cóndilo humeral dista
- #64 Extendiendo el enfoque Distal extensión dividir el tríceps límites de exposición del tendón distal, que puede ser mejorada por acercarse el húmero desde el lado lateral de este músculo. Vea abajo. Extensión proximal extensión proximal Limited, incluso más allá del nervio axilar, es posible con la movilización de cuidado y retracción de tanto sus buques acompañan radial y los nervios axilares y. La más extensa acceso posterior al húmero se consigue retrayendo todo el tríceps medial (después de Gerwin M, et al (1996) exposiciones operativas alternativas ... JBJS 78 (11):. 1690-5 ). Esto expone el nervio cutáneo braquial lateral inferior en la superficie posterior del tabique intermuscular lateral. Siga este nervio proximal para encontrar el principal nervio radial, de la cual es una rama. El tabique se realiza una incisión sobre el nervio radial para permitir su movilización. Cabezas lateral y medial del tríceps son elevados desde el periostio, de lateral a medial. El retináculo extensor lateral se divide distalmente para proporcionar acceso al cóndilo posterior. Esto expone toda la diáfisis humeral posterolateral del nervio axilar distalmente.
- #65 Proximal (extendida acromial anterolateral) Exponer el rafe deltoides anterior a través de una incisión hecha en sentido distal desde la punta acromial anterolateral.
- #66 diseccionar cuidadosamente a través del rafe, encontrar y proteger el nervio axilar y sus vasos acompañan. El húmero proximal se encuentra debajo de estos. Movilizar este paquete neurovascular para acceder a extraperiosteal húmero proximal.
- #67 El húmero también puede ser abordado para la cirugía mínimamente invasiva a través del intervalo entre el deltoides y bíceps. La vena cefálica se encuentra en este intervalo. Identificar la vena y protegerlo mientras disección a través del intervalo.
- #68 Diseccionar sin rodeos a la superficie perióstica. Desarrollar un área en la superficie perióstica aproximadamente 5 cm de largo. Es posible liberar la parte anterior de la inserción del deltoides, si es necesario, ya que esta zona de inserción del deltoides es tanto largo y de ancho
- #69 incisión distal acceso distal se obtiene a través del músculo braquial, la división aparte su medial y porciones laterales de aproximadamente 5 cm para revelar la superficie humeral anterior. El nervio cutáneo antebraquial lateral se encuentra entre bíceps y braquial. Debe ser identificado y protegido por retracción medial. El nervio radial se encuentra lateralmente, protegido por la porción lateral del braquial. Braquial se ha identificado posterior al bíceps. Sus fibras se han dividido longitudinalmente, proporcionando acceso extraperiosteal a la diáfisis humeral distal anterolatera
- #70 La creación del túnel Para el húmero medio y distal, la entrada deltobicipital se utiliza proximalmente, junto con cualquiera de las variaciones distal, dependiendo de la ubicación de la fractura. El túnel extraperiosteal se crea bajo braquial con un instrumento pasó de la distal a la incisión proximal
- #71 Si la fractura es más proximal, se utilizará la entrada subacromial, rafe-división. Un instrumento se pasa cuidadosamente bajo el nervio axilar y sus vasos, suavemente para elevarlos y crear un plano profundo a ellos. La sonda grande ilustrada se utiliza entonces para pasar distalmente debajo del deltoides y se deslizó medialmente en la inserción del deltoides, continuando profundo para braquial tan lejos como el sitio de entrada distal. Tenga mucho cuidado de no estirar o lesionar el nervio axilar y sus vasos acompañan.
- #73 incisión de la piel Hacer una pequeña incisión en la piel desde el borde anterolateral del acromion, de manera distal hacia la inserción del deltoides. Incisión en el tejido subcutáneo bruscamente.
- #74 La exposición del húmero Split y retraer entre las fibras de músculo deltoides. Incisión en el tendón supraespinoso en línea con sus fibras con hoja de bisturí puntiagudo. Retraer ambos bordes con suturas en el tendón. Exponer una pequeña parte de la humeral medial cartílago de la cabeza a la tuberosidad mayor.
- #75 Trampa: Daño al manguito de los rotadores El acceso al sitio de entrada es a través del tendón supraespinoso. Los daños en el manguito de los rotadores se reduce al mínimo mediante una incisión . Los bordes de la incisión se retraen por suturas en poder de abrazaderas o alambres K dobladas para evitar daños al tendón. Si se utilizan escariadores, deben ser pasados cuidadosamente a través del tendón Antes de rectificar
- #77 Incisión y disección profunda Hacer una 8-10 cm incisión de la piel directamente en el aspecto dorsal de la parte superior del brazo, de manera proximal desde la punta del olécranon y en línea con el eje longitudinal del húmero. Sharply incisión en la capa subcutánea
- #78 Dividir el tendón del tríceps longitudinalmente. Separar los bordes con retractores en ángulo recto.
- #79 Exponer la región dorsal supracondílea del húmero. Proteger a la cápsula de la articulación del codo durante la preparación de la superficie del hueso dorsal.
- #80 El área visible del hueso debe extenderse proximalmente durante unos 25 mm desde el borde de la fosa del olécranon. Palpar las columnas medial y lateral del húmero distal para confirmar la anatomía ósea.
- #82 zona segura en el tercio proximal Pasadores o tornillos se insertan desde un lateral (de forma alternativa de un anterolateral o posterolateral) dirección a través del músculo deltoides. Evitar daños en el tendón largo del bíceps. Las puntas de los pasadores sólo debe perforar la segunda cortical. Si es demasiado profundo, los consejos pueden lesionar el paquete neurovascular medial. El daño al nervio axilar debe ser evitado. Este nervio se extiende dorsolateral alrededor de la metáfisis humeral, a unos 5 cm por debajo de la tuberosidad mayor. (Véase también la técnica de colocación de los clavos en el procedimiento de fijación externa)
- #83 No hay zona de seguridad en el tercio medio Evitar colocación de los clavos en el tercio medio como el nervio radial, que está en estrecha relación con la corteza diafisaria dorsal, pueden ser dañadas.
- #84 zona segura en el tercio distal Los clavos se insertan de una posterior (de forma alternativa de un posterolateral o posteromedial) dirección a través del músculo tríceps. Evitar la penetración de la fosa del olécranon. Las puntas de los clavos o tornillos sólo debe perforar la segunda cortical. Colocación demasiado profundo puede dañar el nervio mediano y / o de la arteria braquial.
- #85 Después de clavar Cojinete de peso en el brazo Si el clavo y los tornillos de bloqueo están seguros, y la estructura del hueso es también adecuada, puede ser posible comenzar el cojinete de peso en el brazo en una etapa temprana. El malestar del paciente sugiere la necesidad de precaución. El uso del brazo para la marcha de las muletas y traslados puede ser permitido después de 4 semanas, a discreción del cirujano. Una vez que el callo es visible, el peso y el uso extenuante pueden aumentarse progresivamente. Seguimiento El paciente debe ser observado a las 3 y 6 semanas postoperatorias, con examen clínico y radiografías. El seguimiento continúa después cada 4 semanas hasta que la cicatrización del hueso es segura, y el rango de movimiento y la fuerza han regresado. Remoción del implante Si no hay problemas relacionados con los implantes, no hay necesidad de una remoción rutinaria del implante, especialmente en pacientes mayores. Las uñas deben dejarse in situ hasta que la cicatrización de la fractura esté madura, usualmente no menos de 1 año después de la operación. Un clavo prominente, en particular en el hombro, puede necesitar ser removido antes para aliviar el dolor y mejorar la función. Si son sintomáticos, los tornillos de bloqueo se pueden retirar dejando el clavo in situ. Después del chapado Peso teniendo Considerando que la fijación con placas muy seguro de la diáfisis humeral se puede apoyar controlado la carga de peso, esto depende de la calidad de la fijación ósea y la fractura, el tamaño del paciente, el cumplimiento y la intensidad de carga. En la colocación en puente, la carga no se comparte entre el implante y el hueso hasta que la formación de callos firme es evidente. Por esta razón, el movimiento de las muletas y las transferencias deben ser introducidos gradualmente, a discreción del cirujano. Una vez que el callo bien incorporado es visible, el cojinete de peso completo y el uso extenuante se pueden introducir progresivamente. Seguimiento El paciente debe ser observado a las 3 y 6 semanas de postoperatorio, para el examen clínico y las radiografías. El seguimiento continúa cada 4 semanas después, hasta que la cicatrización del hueso sea segura, y el rango de movimiento y la fuerza hayan regresado. Eliminación del implante En general, las placas del húmero se dejan in situ indefinidamente. Si es sintomático, la remoción de hardware puede ser considerada después de la curación madura, por lo general en un mínimo de 18 meses. Se debe considerar el riesgo de lesión del nervio radial. El riesgo de refracción requiere una limitación de la actividad durante algunos meses después de la eliminación de la placa. V1.0 2006-09-14 Nota Examine con cuidado el paciente para la sensación del motor y pulsos. Otras lecturas Atención postoperatoria: Consideraciones generales Atención clínica Conclusión del tratamiento Eliminación del implante