Diagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstic...
Diagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstic...
Diseño interior y de cubierta: Yanet Díaz deArce Artiles
Composición: María Pacheco Gola
© Tania Bravo Acosta, 2006
© Sobr...
COCOCOCOCOAAAAAUTUTUTUTUTORESORESORESORESORES
Dra. Ana María Crespo Hernández
Especialista de I Grado en Medicina Física y...
COLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORES
Dr. Mario Hierro Fuente
Doctor en Ciencias Médicas
Profe...
ÍNDICEÍNDICEÍNDICEÍNDICEÍNDICE
Prólogo / IX
Capítulo 1: Afecciones en el niño /1 Dra. Tania Bravo Acosta y
Dr. Francisco L...
Capítulo9.Afeccionesdelacolumnadorsolumbar/169Dra. Tania
Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Ana María Crespo H...
PRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGO
Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las
manos, máxime cuando ...
11111
Afecciones en el niño
CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1
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INTRODUCCIÓN
La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, niño, tuvo sus oríge-
nes en el año 460-335 A....
44444
- Movimientos de articulaciones limitadas.
- Reeducación postural y de la marcha.
- Masaje en los pies.
- Calzado or...
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Teoría neuromuscular
Esta basada en la asociación de la deformidad con lesiones del sistema ner-
vioso que se traduc...
66666
Manifestaciones clínicas
- Se observa la mezcla de las cuatro deformidades.
- Pliegue visible y profundo a nivel de ...
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Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento,
electroterapia.
No debe interferir ...
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consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estruc-
turas óseas o en el balance muscular.
...
99999
Paciente en posición bípeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan
una posición visible de inversión, en ...
1 01 01 01 01 0
el arco longitudinal interno, que junto a la edad ósea inmadura (blanda y
cartilaginosa), hace que normalm...
1 11 11 11 11 1
Manifestaciones clínicas
- El retropié no está en equino ni en varo.
- El borde externo del pie está incur...
1 21 21 21 21 2
PIE CAVO
En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con
aumento de la bóveda...
1 31 31 31 31 3
Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal
del fémur se dirige en abducc...
1 41 41 41 41 4
Existe una fase varoide en niños pequeños de 1 a 2 años de edad, y una fase
valgoide en niños de 4 a 6 año...
1 51 51 51 51 5
3. Si el niño camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la
marchamanteniéndolaen...
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4. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad
suele acompañarse de rot...
1 71 71 71 71 7
casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal. Considerando el
término de cadera estable o ...
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Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera
- Sexo: 4-6 mujeres/1varón.
- Hi...
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• Limitación a la abducción y aumento de la rotación externa.
• Signo de Klisic positivo (la línea que cru...
2 02 02 02 02 0
exige la correcta colocación de los puntos de referencia a partir de los cuales
se trazan unas líneas que ...
2 12 12 12 12 1
Radiografía simple: en los niños menores de 4 a 5 meses no se observa el
núcleo de osificación de la cabez...
2 22 22 22 22 2
- ÁngulodeWibergoánguloCE(center-edgeangle).Valoralacoberturacefálica
y se obtiene localizando el punto ce...
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no mas de 110° de flexión y menos de 45° de abducción. Además al niño en
ese momento, se le estimula el pa...
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Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes
Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fémur, enfermedad de
Pe...
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Radiologías anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro),
con fragmentos viables pero se mant...
2 62 62 62 62 6
1. Reposo.
2. Se indica el uso de férulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la
ideal es la que ev...
2 72 72 72 72 7
Causas durante el parto
Teoría de Strohmeyer. Señala el desgarro o lesión del esternocleidomastoideo
duran...
2 82 82 82 82 8
Inspección: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentón
apuntando hacia el lado sano, tamb...
2 92 92 92 92 9
- Impresión basilar.
- Inestabilidad atlas-axis.
- Fusión del atlas con el occipital.
- Anomalías de la ap...
3 03 03 03 03 0
compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los
dedos pulgares por debajo del ma...
3 13 13 13 13 1
Agentes físicos
Previamente se le indica termoterapia superficial, de elección el calor infra-
rrojo en el...
3 23 23 23 23 2
- Educar a los padres sobre la colocación del bebé.
- Se recomienda evitar el decúbito prono, siendo la po...
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Complicaciones
- Compresión del nervio mediano y arteria humeral.
- Si el fragmento próximo se desplaza la...
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DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME
REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO
Puede aparecer en los niños aunque con muy po...
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Existen 3 teorías que la tratan de explicar:
- La primera teoría consiste en que al ejecutar una tracción sobre...
3 63 63 63 63 6
• Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos.
• El miembro superior derecho, es el más...
3 73 73 73 73 7
• Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesión aislada de
la raíz C7.
• Si afecta la ra...
3 83 83 83 83 8
• Reacción adversa del niño a los movimientos del brazo, sobre todo al roce
en la cara anterior e interna ...
3 93 93 93 93 9
• Pronóstico reservado.
• El tratamiento indicado es el quirúrgico.
Lesiones que aunque poco frecuentes, p...
4 04 04 04 04 0
4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El niño
solo cambia de decúbito a sedesta...
4 14 14 14 14 1
Tipo IV: es el más grave, mano insensible, inerte, con cambios tróficos impor-
tantes, hay un problema fun...
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2. Se utiliza la férula confeccionadas con material termoplástico para
mantener la muñeca en ligera extensión y...
4343434343
que consisten en pulsos de pequeña amplitud con pausas mayores para no
producir contracción tetánica prolongada...
4 44 44 44 44 4
Se recomienda la práctica de la natación, la danza, ejercicios aeróbicos, las
artes plásticas y la artesan...
4 54 54 54 54 5
Epicondilitis
CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2
4 74 74 74 74 7
El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste-
riormenteBernhartserefirió...
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de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico.Al
estar el ligamento anular, la cápsula ar...
4 94 94 94 94 9
Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no
está excento de ella. En esta...
5 05 05 05 05 0
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el
antebrazo en pronación.
Si se ind...
5 15 15 15 15 1
bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón compa-
rado con el lado contralateral,...
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- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Re...
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  1. 1. Diagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitación en enfen enfen enfen enfen enfermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicas
  2. 2. Diagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitaciónDiagnóstico y rehabilitación en enfen enfen enfen enfen enfermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicasermedades ortopédicas Dra. Tania Bravo Acosta Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Asistente de la “Facultad Finlay-Albarrán” Profesora instructora adjunta del ISCF “Manuel Fajardo” Ciudad de La Habana 2006
  3. 3. Diseño interior y de cubierta: Yanet Díaz deArce Artiles Composición: María Pacheco Gola © Tania Bravo Acosta, 2006 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202, piso 11, esq. a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba. Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu Teléfonos: 832 5338 y 55 3375 Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Bravo Acosta Tania Diagnóstico y rehabilitación en enfermedades ortopédicas/Tania Bravo Acosta. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 357 p. Figs Tablas Incluye índice general. Incluye 10 capítulos. Incluye biblio- grafía al final del libro. ISBN 959-212-201-6 1.ORTOPEDIA 2.CODO DE TENISTA 3.ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE LA CADERA 4. ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE LA RODILLA 5. OSTEOMIELITIS WE168
  4. 4. COCOCOCOCOAAAAAUTUTUTUTUTORESORESORESORESORES Dra. Ana María Crespo Hernández Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dr. Jorge Martín Cordero Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesor Asistente del ISCMH “Facultad Finlay-Albarrán” Dra. Dulce María Abrahantes García Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dr. Francisco Lanzas Tugores Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Deysi Santos Díaz Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Dra. Xiomara Remón Dávila Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología
  5. 5. COLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORES Dr. Mario Hierro Fuente Doctor en Ciencias Médicas Profesor de Mérito de la Universidad de La Habana Dr. RodrigoÁlvarezCambras Doctor en Ciencias Médicas Jefe del Grupo Nacional de Ortopedia y Traumatología Profesor principal de la asignatura de Ortopedia y Traumatología Decano de la Escuela Iberoamericana de Ortopedia y Traumatología y Direc- tor General del CCOI “Frank País” Dra.OsanaVilmaRondónGarcía Especialista de II Grado en Radiología Jefa de departamento de Imagenología del CCOI “Frank País” Dr. Orlando delValleAlonso Especialista de II Grado en Radiología Dr.AdalbertoFernández Abreu Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología Dra. María del CarmenAguilarCallejas Especialista de I Grado en Radiología JoséAntonio Álvarez Barreras Diseñador gráfico Emma de Jesús Sánchez Perdomo Técnica operadora de microcomputadora Dra.Yamilé López Pérez Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Dra. Solangel Hernández Tápanes Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Dra. Isis Pedroso Morales Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación Profesora Instructora ISCM “Facultad Tecnología de la Salud” Lic. Maritza Ponce Borroto Licenciada en Tecnología de la Salud, especializada en Rehabilitación Profesora Asistente ISCM “Facultad Tecnología de la Salud”
  6. 6. ÍNDICEÍNDICEÍNDICEÍNDICEÍNDICE Prólogo / IX Capítulo 1: Afecciones en el niño /1 Dra. Tania Bravo Acosta y Dr. Francisco Lanza Tugores Introducción / 3 Pie equinovaro congénito / 4 Pie plano / 7 Metatarso aducto / 10 Deformidades angulares de las rodillas / 12 Genus Valgus / 15 Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) / 16 Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes / 24 Torticolis muscular congénito / 26 Fractura supracondilea del codo / 32 Parálisis braquial / 34 Capítulo 2. Epicondilitis / 45 Dra. Tania Bravo Acosta Capítulo 3. Artroplastia total de cadera / 63 Dra. Tania Bravo Acosta y Dra. Ana María Crespo Hernández Capítulo 4. Afecciones de rodilla / 81 Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Ana María Crespo Hernández Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Deysi Santos Díaz Artroplastia total de rodilla / 83 Deformidades angulares de la rodilla / 94 Capítulo 5. Calcaneodinia-talalgia / 101 Dra. Tania Bravo Acosta Capítulo 6. Fijadores externos / 113 Dra. Ana María Crespo Hernández Capítulo 7. Osteomielitis / 135 Dra. Dulce María Abrahantes García y Dra. Tania Bravo Acosta Capítulo 8. Cervicalgias y cervicobranquialgias / 147 Dra. Tania Bravo Acosta y Dra. Dulce María Abrahantes García
  7. 7. Capítulo9.Afeccionesdelacolumnadorsolumbar/169Dra. Tania Bravo Acosta; Dra. Xiomara Remón Dávila y Dra. Ana María Crespo Hernández Escoliosis / 171 Lordosis / 204 Cifosis / 207 Sacrolumbalgia / 211 Hernia discal / 262 Espondilolisis / 280 Espondilolistesis / 286 Coccigodinia / 297 Enfermedad de Forestier Rotes-Querol / 300 Capítulo 10. Terapia manual en el tratamiento de las algias vertebrales / 305 Dr. Jorge Martín Cordero Bibliografía / 323
  8. 8. PRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGO Escribir un libro es un placer a la mente, la inteligencia y las manos, máxime cuando un colectivo de autores se empeña en tras- mitir sus experiencias y sabe asesorarse de profesores de valía reconocida. Quien encabeza este grupo me ha pedido prologar este empeño. A lo largo de 10 capítulos el libro va mostrando los elementos básicos del diagnóstico de afecciones ortopédicas en el niño y en el adulto, lo que facilita al fisiatra reconocer por etiología y exa- men clínico problemas de las 6 grandes articulaciones y la colum- na vertebral. La conducta rehabilitadora por medios físicos y de gimnasia tera- péutica activa y pasiva, permite unificar criterios al servir de ma- terial de consulta y de punto de partida a trabajos científicos y tesis doctorales, tan necesarias al desarrollo de las ciencias médi- cas y la atención, desde la asistencia primaria al hospital espe- cializado. Un total de 515 referencias bibliográficas, permiten al más exi- gente lector actualizarse sobre los modernos procedimientos rehabilitadores. Con este libro la fisiatría se viste de largo y avanza a pasos de gigante en la medicina socialista preconizada por nuestro Coman- dante en Jefe. Felicidades a los autores, aprovechamiento a los lectores. Prof. DR.Sc. ALFREDO CEBALLOS MESA Académico Titular
  9. 9. 11111 Afecciones en el niño CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1CAPÍTULO 1
  10. 10. 33333 INTRODUCCIÓN La palabra ortopedia deriva de orthos, derecho y parido, niño, tuvo sus oríge- nes en el año 460-335 A.N.E donde Hipócrates escribió una obra Sobre las articulaciones que relata el cuadro clínico de algunas afecciones congénitas, como el pie equinovaro y la luxación congénita de cadera, y describió y utilizó el tornilloparalacorreccióndecontracturasydeformidades,comolacifoescoliosis. El objetivo de esta disciplina médica es el de preservar y restaurar la funcionalidad del sistema musculoesquelético. La ortopedia se ha beneficiado considerablemente con el desarrollo de la imagenología, ha dado un salto de calidad tanto en su valor diagnóstico como predictivo. Pero se debe siempre recordar que la clínica no debe ser sustitui- da jamás. Cuando el tratamiento no es correcto pueden desencadenarse grandes discapacidades, por esto es esencial que el paciente sea examinado y diag- nosticado para establecer adecuadamente un programa terapéutico, donde el éxito o el fracaso dependen de la completa cooperación entre el enfermo y los profesionales que intervienen en cada una de las etapas sucesivas del tratamiento, por eso lo más importante para el médico y el terapeuta es lograr la restauración total en el enfermo. Es importante la detección precoz de las afecciones podálicas para decidir el momento adecuado de su corrección insistiendo además en la tonificación muscular con reeducación dinámica postural y de la marcha. En las malformaciones congénitas del pie existen aspectos generales comu- nes en el tratamiento como son: • Tratamiento conservador: - Manipulaciones de reposición en los primeros días de vida. - Después de la reposición fijación con vendas elásticas o vendaje de yeso (cambio de yeso cada 2-4 días). - Cuando el tratamiento se ha iniciado con retardo, corrección mediante vendaje de yeso y tratamientos funcionales con férulas. - Conservación del tratamiento mediante moldes de yeso o férulas de metal ajustables, así como plantillas. - Estiramientos musculares. - Ejercicios de fortalecimiento de los músculos sin carga, con carga parcial o total.
  11. 11. 44444 - Movimientos de articulaciones limitadas. - Reeducación postural y de la marcha. - Masaje en los pies. - Calzado ortopédico. • Tratamiento quirúrgico. Se realizan diferentes procederes como son: - Tenotomía. - Capsulotomía. - Osteotomía. - Artrodesis. - Transplantes de tendones. - Reparación de ligamentos y fascias. PIE EQUINOVARO CONGÉNITO Definición Es una alteracióndisplásica caracterizada por la combinación de 4 deformida- des básicas: varismo, aducción, supinación y equinismo.Es una deformidad congénita cuya incidencia en los países desarrollados es de uno por cada 1000 nacidos, a predominio del sexo masculino. Teorías Existen varias teorías, acerca de esta afección. Teoría de la variación primaria del germen En la cuarta semana de vida fetal, aparecen las yemas o rudimentos de lo que van a ser los miembros, donde los pies están en forma de equinovaro con los dedos en abanicos. En el tercer mes de vida embrionaria se inicia la pronación del tarso y la flexión dorsal, las cuales hacen un pie plantígrado: si no se produce esta rotación del pie, el individuo nace con un pie equinovaro. Teoría mecanicista Relaciona el pie equinovaro con factores mecánicos extrínsecos que impiden el desarrollo normal y la rotación del pie embrionario. Señala como elementos compresivos el oligoamnios, los tumores intrauterinos, etc.
  12. 12. 55555 Teoría neuromuscular Esta basada en la asociación de la deformidad con lesiones del sistema ner- vioso que se traducen clínicamente en alteraciones musculares. Ejemplos: espina bífida y las mielodisplasias. Teoría de las columnas Es la más moderna. Columna externa: calcáneo, cuboides, metatarsianos 3ro., 4to. y 5to., en este caso sufre un proceso de alargamiento. Una columna interna: astrágalo, escafoides, cuñas 1ra. y 2da., metatarsianos 1ro. y 3ro., que se mantienen acortadas, con lo cual se provoca un desbalance que ocasiona el resto de las deformidades. Teoría ósea Brockman ha señalado que la deformidad primaria es causada por atresia de la articulación, debido a desviación de la cabeza del astrágalo y que esto ocasiona el resto de las deformidades. Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo, puede producirse por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral, el mielomeningocele y las secuelas de hematomas graves. Clasificación Aunque existe diversidad de clasificaciones, se prefiere aquella que simplifi- ca la comprensión del defecto anatómico y que al mismo tiempo permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que debe aplicarse en cada caso de forma individualizada. La clasificación que se considera más comprensible es la de Dimeglio, que agrupa a los pies equinovaro congénitos según la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la asociación de la deformidad con otras alteraciones congénitas, por tanto se puede resumir de la forma siguiente: - Tipo I. Postural. - Tipo II-B. Displásico blando. - Tipo II-D. Displásico duro, resistente o atípico. - Tipo III. Teratológico.
  13. 13. 66666 Manifestaciones clínicas - Se observa la mezcla de las cuatro deformidades. - Pliegue visible y profundo a nivel de la articulación astragaloescafoidea. - Concavidad exagerada del borde interno del pie. - Maléolo externo prominente, el interno está aplanado y poco desarrollado. - Palpación: tendones contracturados entre ellos elAquiles y el tibial posterior, en ocasiones el flexor del grueso artejo. - Limitación articular, que se explora estimulando con el dedo las distintas caras del pie, sobre todo la dorsiflexión y la eversión. - Explorar las movilizaciones pasivas para apreciar el grado de corrección. - Hay hipotonía e hipodesarrollo de los gemelos. - Si es unilateral, la pierna y el pie afecto son más pequeños. - Si el paciente ha deambulado mucho (pacientes crónicos), se observa y palpan callosidades y bolsas serosas en esa zona. Enfoquerehabilitador El tratamiento debe iniciarse tempranamente, en dependencia de la clasifica- ción. Pie equinovaro fácilmente reductible Se observa en el momento del parto y con una simple manipulación se corrige el varismo y la aducción, aunque no siempre es fácil reducir el equino. Redu- cir primero el varo y la aducción, y luego el equino. El fisioterapeuta realizará manipulaciones realineadoras; coge la planta del pie del niño y le imprime movimientos de pronación suaves, corrigiendo así el equinismo, realizándose a 3 bandas con estiramiento del Aquiles, pronación y flexión dorsal. Estas manipulaciones se le enseñan a la madre para que las realice varias veces al día con cada cambio de pañal. Se continuará con férulas nocturnas, ejercicios y electroterapia. Las movilizaciones pasivas que se le enseñan a la madre son para que las realice al niño varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones. Inmovilizaciones con yeso (a las 3-4 semanas): la deformidad se corrige de forma progresiva, sin dañar estructuras articulares, nerviosas, ni comprome- ter la circulación. Se cambiará el yeso cada 15 días. Luego de corregida la deformidad, se continuará con férulas nocturnas más ejercicios correctores.
  14. 14. 77777 Hidroterapia, luminoterapia (IR) (calor infrarrojo), ejercicios de estiramiento, electroterapia. No debe interferir con el desarrollo psicomotor del niño; sino estimularlo. Pie equinovaro con limitaciones y retracciones de las partes blandas que dificultan la reducción: tratamiento quirúrgico de partes blandas y mantener la reducción lograda con inmovilización, manipulaciones, férulas nocturnas, ejer- cicios de estiramiento y electroterapia. Si el niño camina calipper corto, entre- nando la marcha. Pie equinovaro irreductible Cuando los tratamientos quirúrgicos de partes blandas no solucionan la defor- midad, se hace necesario realizar tratamiento quirúrgico sobre las estructuras óseas. Luego mantener la corrección, como se explicó anteriormente. En las clasificaciones (poco reductible e irreductible), tanto antes como después del tratamiento quirúrgico, se utilizan otras alternativas de tratamien- tos correctores o para mantener la corrección quirúrgica con el uso de agen- tes físicos (electroterapia), y la kinesiterapia, calzados ortopédicos, ortesis, que se caracterizan por iniciar tratamiento con una progresiva fijación y rigidéz ortésica, que posteriormente se retirará completamente para dar paso, simplemente al uso de botas adecuadas de horma recta. Esta deformidad, aún después de operado, requiere de un tratamiento intenso, no agotador, prolongado y personalizado. Cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende a ser más rígida que la deformidad original.Asimismo, cuando existe recurrencia esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la exposición quirúrgica y menores los cuidados postoperatorios, tanto inmediatos como tardíos. PIE PLANO Definición El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento o desaparición del arco longitudinal interno, en la que se pierden las relaciones interarticulares del retropié y del mediopié con desequilibrio muscular como
  15. 15. 88888 consecuencia de modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las estruc- turas óseas o en el balance muscular. Como resultado, se alteran las estructuras óseas, los ligamentos y los múscu- los, y aparece la típica deformidad de pie plano o plano valgo. El pie plano debe ser llamado en realidad pie plano valgo-abducto-pronado, ya que son las deformidades que las conforman. Plano: porque el arco longitudinal se encuentra descendido en contacto con el suelo. Valgo: porque entre el antepié y el retropié se forma un ángulo cuyo seno mira hacia fuera. Abducto: porque todo el pie está dirigido hacia afuera en relación con la pierna. Pronado: porque toda la planta del pie, desde el calcáneo hasta los dedos, se encuentra evertida y en íntimo contacto con el suelo. Clasificación utilizada en Cuba Grado I. Cuando el arco se hunde al plantar el pie y se produce al levantarlo. Grado II. Cuando el arco se hunde y además hay antepié en valgo. Grado III. Cuando además de hundirse el arco y de colocarse en valgo el antepié, los talones se encuentran evertidos o pronados. Manifestaciones clínicas Casi siempre la madre del niño se presenta en la consulta, porque este refiere dolores en los pies y las pantorrillas, sobre todo caída la tarde o al anochecer, durante las estancias prolongadas de pie y las largas caminatas. En otras ocasiones porque deforma los calzados y otras por la observación de la deformidad y la marcha es torpe. Examen del pie Descartar si existe contractura del tendón de Aquiles: se coloca al paciente sentado con rodillas en un ángulo de 90º y se realiza flexión dorsal del tobillo; debe formarse un ángulo de menos de 90º.
  16. 16. 99999 Paciente en posición bípeda, en puntas de pies, los tendones de Aquiles optan una posición visible de inversión, en caso de peroneos espásticos se mantie- nen evertidos al igual que en el pie rígido. Explorar movilidad articular subastragalina de un lado a otro del calcáneo, esto es fácil de realizar en los pies fláccidos, pero en los pies rígidos este movimiento se bloquea y causa espasmo de los músculos peroneos. Comprobar el estado vascular, mediante los pulsos pedio y tibial posterior, si hay presencia de várices y microvárices; también se examina el estado neurológico mediante el análisis de los reflejos, la sensibilidad y la movilidad de los dedos. Se usa la plantigrafía donde una vez pintadas las plantas de los pies con tinta se pone en posición bípeda al niño sobre hojas de papel blanco para ver la huella de las marcas. Otro método es la podografía a través de un cajón diseñado con espejos que facilita la observación de las zonas de apoyo. En la actualidad existe la podografía computarizada. Recordar el examen minucioso de los pies de los niños, pues en ocasiones presenta otros tipos de deformidades que sí requieren de tratamiento inmediato. Estudios de imagenología Radiografía simple: en un paciente parado hay una divergencia de 20°entre el astrágalo y el calcáneo. En la vista lateral la línea que pasa por el centro del astrágalo forma un ángulo de 25° con la horizontal y la que pasa por el borde inferior del calcáneo forma un ángulo de 15° en sentido de la dorsiflexión. Vista anteroposterior: cuando el pie es flexible aumenta el ángulo astrágalo- calcáneo. Vista lateral: cuando la línea que se forma entre el eje de ese hueso con la horizontal llega cerca de 90° y se ve la luxación del escafoides se habla de astrágalo vertical. Es necesario realizar radiografias con una oblicuidad de 45° para precisar los puentes óseos de unión en los casos de espasmo peroneo. Enfoquerehabilitador El niño al nacer presenta una masa grasa a nivel del borde interno entre el calcáneo y el antepié, casi al mismo nivel donde normalmente se debe formar
  17. 17. 1 01 01 01 01 0 el arco longitudinal interno, que junto a la edad ósea inmadura (blanda y cartilaginosa), hace que normalmente el pie se vea plano hasta la edad aproxi- mada de los 2 años. No obstante recomendamos el examen minucioso de los pies de los niños, pues en ocasiones existen otras deformidades que deben diagnosticarse y tratarse lo antes posible: 1. Manipulaciones pasivas: se tomara el pie con una mano en el calcáneo y con la otra el antepié y se realiza gentilmente un movimiento rotacional, el calcáneo hacia adentro y el antepié hacia fuera. Se puede acompañar de maniobras de roce con el pulgar de la mano proximal, a nivel de la región del futuro arco interno. 2. A partir que el niño realice la bipedestación, llevarlo a la posición de puntas de pie, elevándolo gentilmente por las axilas o manos. 3. Cuando el niño camine y el equilibrio se lo permita, se le enseñará a caminar en puntas de pie, con el calcáneo y el borde externo de pie. 4. Marcha por terrenos irregulares. 5. Si las deformidades que acompañan al pie plano como tal son muy acentuadas, se colocarán calzados de yeso en contra de las deformidades progresivamente,cuidandonodañarlasarticulaciones,comprimirestructuras nerviosas y circulatorias. 6. Cuando el niño cumpla los 2 años, de acorde con el grado de deformidad, se indicará soportes podálicos o calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas. 7. Por último si la deformidad no se corrige se aplicará tratamiento quirúrgico por parte del especialista en ortopedia, manteniendo después las correcciones obtenidas a través del tratamiento anterior y de ser necesaria fisioterapia con ejercicios fortalecedores y electroterapia. METATARSO ADUCTO Definición El metatarso aducto es la deformidad caracterizada por la desviación del antepié hacia la línea media observándose el borde lateral del antepié con- vexo, comenzando la curva al nivel de la base del 5to. metatarsiano. En ocasiones se le nombra como metatarso varo, en este caso iría acompaña- do de subluxación tarso metatarsiano.
  18. 18. 1 11 11 11 11 1 Manifestaciones clínicas - El retropié no está en equino ni en varo. - El borde externo del pie está incurvado. - Los metatarsianos están desviados hacia la línea media, desviación que aumenta del 5to. al 1ro. - Al caminar, el borde externo del pie hace contacto con el piso, mientras el borde interno está elevado. - En ocasiones durante la marcha chocan las puntas de los pies y el niño sufre caídas. - En el niño pequeño, se inspecciona la planta del pie y se puede tomar huellas del mismo. - Valorar si es corregible, se fija el calcáneo y se desvía lateralmente el antepié hasta hipercorregirlo. - Puede ir acompañado de rotación interna, o tibia vara. - Buscar lesión neurológica. Enfoquerehabilitador Si el niño es pequeño y la deformidad es corregible, se indican ejercicios correc- tores; se les enseña a los padres para que se los realice al niño varias veces al día: 1. Se fija el calcáneo y se realiza lateralización al antepié hacia el lado contrario de la deformidad hasta hipercorregirlo, se realizará de 10 a 15 repeticiones varias veces al día. 2. Si la deformidad es importante, se aplicará calzados de yesos con rodillas flexionadas e hipercorrigiendo la deformidad progresivamente; estos se cambian cada 15 días, cuidando no dañar estructuras articulares, nerviosas y circulatorias. 3. Férulas de Dennis Browne con hipercorrección más ejercicios. 4. Si es muy acentuada la deformidad, o rígida, se remite al especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico. Una vez realizado este, se mantendrá la hipercorreción con los métodos anteriores. 5. Si la deformidad es leve, y el niño está en etapa transcicional se indicarán calzados ortopédicos de horma recta, al igual que después del tratamiento quirúrgico si fuera necesario, manteniendo los ejercicios antes mencionados. 6. Uso de twister (cintas elásticas), fijados a un cinturón pélvico y a los calzados. Esto obliga a que se produzca una rotación externa a cada paso. 7. Estimulación eléctrica a los músculos peroneos para provocar eversión y abducción del pie, utilizando estímulos eléctricos sinusoidales o farádicos por trenes de pulsos. 8. Tratar la rotación interna de los miembros inferiores que tiende a acompañar a esta deformidad colocando una ortesis.
  19. 19. 1 21 21 21 21 2 PIE CAVO En esta deformidad sucede lo contrario al pie plano, es un pie excavado, con aumento de la bóveda plantar, hiperpresión en la cabeza de los metatarsinos y el calcáneo, dedos en garra y varo del talón. Según estadísticas de 80 a 90 % está asociado a alteraciones neurológicas heredodegenerativas, malforma- ciones lumbosacras y parálisis cerebral. Diagnóstico - Antecedentes personales y familiares. - Examen físico. - Exploración neurológica. - Examen del pie en carga y descarga de peso. - Se puede observar hiperqueratosis plantar y en dorso de los dedos. Estudios de imagenología Radiología: aumento extremo del arco longitudinal interno. Tratamiento - Almohadilla metatarsiana. - Calzados ortopédicos con las correcciones adecuadas. - Tratamiento quirúrgico. DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS RODILLAS Definiciones Genus valgus: es el desplazamiento interno de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en aducción y la tibia en abducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia afuera. El paciente es normal, pero cuando carga sobre sus extremidades inferiores se puede observar que las rodillas se angulan por la cara interna formando las típicas piernas en X, puede acompañarse de pie planovalgo. Es importante explorar la elasticidad articular para valorar la posibilidad de correción.
  20. 20. 1 31 31 31 31 3 Genus varus: es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige en abducción y la tibia en aducción, formándose entre los dos un ángulo abierto hacia adentro, dando la imagen típica de “piernas en jinete”. Genus recurvatum: es el desplazamiento posterior de la rodilla. El eje longitudinal del fémur se dirige posteriormente y la tibia anteriormente, for- mándose entre los dos un ángulo abierto hacia delante. Manifestaciones clínicas Los síntomas fundamentales en el niño son los dolores de poca intensidad y can- sancio moderado en las horas de la tarde y al anochecer para las 3 deformidades. Posiblemente otros síntomas, estarán dados por otras deformidades asociadas. Enfoquerehabilitador Fundamentalmente consiste en el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales: 1. Hay autores que utilizan ortesis largas con tope para impedir la flexión. En Cuba se utiliza un calzado dinámico que consiste en elevar la puntera del calzado y llevar a 0 la elevación del tacón con un régimen de ésta elevación dado por la edad del niño. Este tipo de calzado fue creado por el profesor Dr. Rodrigo Álvarez Cambras. Tiene como ventaja provocar una acción activa durante toda la marcha, ya que la elevación de la puntera conlleva a que el niño pierda el equilibrio y lo saque del polígono de sustentación, lo que a su vez provoca genusflexúm para contrarrestar la pérdida del equilibrio, provocandounfortalecimientodelosmúsculosisquiotibialesdurantelamarcha. 2. Cinesiterapia activa para el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales y si el niño coopera, se aplica resistencia progresiva. 3. Estímulos eléctricos para los músculos del grupo flexor de rodilla. 4. Mecanoterapia. Manifestaciones clínicas Examen físico: paciente descalzo, con las rodillas extendidas y las rótulas hacia delante. Debe observarse si existen otras deformidades asociadas. Se examina la fuerza muscular del cuádriceps y de los isquiotibiales. Las causas más frecuentes de estas deformidades son de carácter fisiológico.
  21. 21. 1 41 41 41 41 4 Existe una fase varoide en niños pequeños de 1 a 2 años de edad, y una fase valgoide en niños de 4 a 6 años de edad que deben corregirse normalmente. En el caso del genus recurvatum, nunca es fisiológico. Recordar que en el adolescente, adulto y en los pacientes de la tercera edad, tanto el varus como el valgus, tienden a progresar, si la deformidad es de moderada a severa. En el genus valgus se mide la distancia intermaleolar debe ser menor de 5 ó 6 cm y radiográficamente el ángulo femorotibial debe medir menos de 15º, y no debe persistir la deformidad después de los 6 a 7 años. En el genus varus, se mide la distancia intercondilea que debe ser menor de 5 a 6 cm y radiográficamente mayor de 15º, y no persistir la deformidad des- pués de los 2 años. Siempre que las mensuraciones dadas y las edades que se establecen en el genus valgus y genus varus fisiológicos, no correspondan, se impone el trata- miento rehabilitador. En el caso del genus recurvatum siempre que se diagnostique, se debe aplicar el tratamiento. Estudios de imagenología Las radiografías simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el paciente acostado y en bipedestación, estas vistas deben incluir articulacio- nes de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si en los cóndilos femorales o los platillos tibiales,Además de observar el estado de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares. Enfoquerehabilitador En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que más frecuen- temente aparece, se aplicará el tratamiento de inmediato, incluso cuando se sospecha clínicamente que está fuera del rango normal de la mensuración: 1. El niño en decúbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, estos a 90° y manteniendo los miembros en extensión total de cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la línea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de 3 tandas de 15 repeticiones. 2. Se aplica también férulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de acuerdo con las deformidades acompañantes.
  22. 22. 1 51 51 51 51 5 3. Si el niño camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marchamanteniéndolaenhorarionocturno comoenloscasosdelaenfermedad de Blount y férula nocturna en el genus varum, sin suspender los ejercicios. 4. Si el niño está en la edad límite y la deformidad tiende a permanecer se indican calzados ortopédicos con sus correcciones respectivas, así como férulas nocturnas. 5. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, descartando siempre la enfermedad de Blount, siendo este quien decide la técnica quirúrgica aplicar. 6. Si se decide este último tratamiento, antes y después del tratamiento quirúrgico, aplicar fisioterapia preoperatoria y postoperatoria. Para no solo mantener la corrección lograda, sino también para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilización postquirúrgica, aplicándose electroterapia y kinesiterapia. GENUS VALGUS Etiología Puede producirse por trastornos del crecimiento, raquitismo, alteraciones metabólicas, obesidad y artrosis en el adulto. Manifestaciones clínicas En el niño son pocas las manifestaciones, en ocasiones molestias dolorosas y discreto cansancio al final del día. Enfoquerehabilitador 1. Tratamiento postural, insistiendo en el niño en las posturas inadecuadas que adoptan para el juego como son de rodillas y sentados hacia atrás con los pies abiertos. 2. El niño en decúbito supino, se coloca una almohadilla delgada entre las rodillas, estas a 180° y manteniendo las caderas en extensión, los tobillos a 90°; se realiza un movimiento gentil de ambos tobillos hacia la línea media, tratando de unirlos, de forma progresiva y gentilmente. Este ejercicio se realizará con una frecuencia de 4 a 5 veces al día y dosis de3 tandas de 15 repeticiones. 3. Uso de férulas correctoras nocturnas y de ser necesario diurnas también.
  23. 23. 1 61 61 61 61 6 4. Uso de twister, los hay rígidos y elásticos, muy usados pues a esta deformidad suele acompañarse de rotación interna de miembros inferiores. Además de acompañarse del calzado adecuado a la deformidad. 5. Si en la edad correspondiente no se soluciona la deformidad o esta es severa, se enviará el paciente al especialista en ortopedia para valorar el tratamiento quirúrgico. 6. Una vez decidido el tratamiento quirúrgico: se comienza la fisioterapia preoperatoria para garantizar la mejor recuperación posible. Se condiciona un método de tratamiento en el que se incluirá: ejercicios respiratorios, fortalecimiento del tronco y miembros superiores así como de los miembros inferiores de forma activa con carga progresiva. En el postoperatorio se continúa el tratamiento adicionando la electroterapia y la cinesiología con entrenamiento de la marcha, dirigida a la recuperación que la inmovilización pudo causar como son: atrofia y pérdida de la fuerza muscular, limitaciones articulares y alteraciones de la marcha. Se debe recordar que el varo y el valgo, tienen sus etapas fisiológicas, por lo que se debe tener en cuenta que éstas solo se observan cuidadosamente de forma clínica y radiológicamente, descartando una patología subyacente si existiera o si la deformidad progresa o no. PATOLOGÍAS DE LA CADERA Dentro del grupo de patologías de cadera, en este caso se verá la displasia de cadera y la enfermedad de Perthes. La primera por su frecuencia en las consultas médicas, y ambas, por su importancia en el diagnóstico temprano y su tratamiento inmediato. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) Definición Es una deformidad caracterizada por la pérdida de las relaciones normales de la articulación y que puede presentar varios grados que van desde la displasia acetabular sin luxación hasta la subluxación y luxación. En la actualidad, varios autores expresan el término de displasia del desarrollo de la cadera (incluyendo otros trastornos), para enfatizar en la existencia de
  24. 24. 1 71 71 71 71 7 casos postnatales con exploración ortopédica neonatal normal. Considerando el término de cadera estable o inestable no real en el recién nacido. Esto implica que, ante la sospecha de un caso aunque el examen físico y radiológico haya sido negativo, se debe mantener la observación por un período de un año. Clasificación - Grado I: displasia acetabular sin desplazamiento de la cabeza femoral. Es una situación en la que existe una alteración del crecimiento a nivel de las estructuras anatómicas, incluidas partes blandas de la articulación de la cadera y de la osificación acetabular y/o femoral. Hoy día se considera que la displasia acetabular es la consecuencia de las presiones excéntricas de la cabeza femoral durante el último mes de gestación. Características: • Índice acetabular por encima de 30°. • Hipoplasia de la epífisis femoral anterior. - Grado II: displasia con subluxación de la cabeza femoral. En este caso se aprecia que la cabeza femoral no está reducida concéntricamente, aunque persiste un contacto entre las superficies articulares de la cabeza y del acetábulo, si bien en una posición anómala, ya que la cabeza femoral se suele encontrar ascendida y lateralizada. Características: • La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo manteniendo cierta relación. • Alteraciones en el desarrollo acetabular. - Grado III: displasia con luxación de la cabeza femoral. Es aquella situación en la que no existe contacto entre las superficies articulares de la cabeza femoral y acetábulo. Existen dos tipos de luxaciones: • Luxación teratológica. Que suele asociarse a otras malformaciones graves como la agenesia lumbosacra, anomalías cromosómicas, trastornos neuromusculares como la artrogriposis múltiple y el mielomeningocele, etc. Suele tener lugar en estadíos intrauterinos muy precoces, entre las semanas 12 y 18, existiendo graves deformidades tanto a nivel de la cabeza femoral como en el cotilo. • Luxación típica. Es la que aparece en los lactantes normales y que suele producirse en las 4 últimas semanas del desarrollo, cuando la articulación ya se ha desarrollado por completo, estando normalmente la cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular, aunque es fácilmente luxable. Características: • Se pierde toda relación de la cabeza femoral con el acetábulo. • Casi siempre existe un mal desarrollo de la articulación. Es más frecuente la forma unilateral que la bilateral.
  25. 25. 1 81 81 81 81 8 Factores de riesgos para padecer de displasia del desarrollo de la cadera - Sexo: 4-6 mujeres/1varón. - Historia familiar positiva 10 %. - Embarazo (gemelar, oligoamnios, primera gestación, diabetes gestacional). - Parto (pelviana o cesárea). - Hiperlaxitud articular. - Alteraciones ortopédicas concomitantes: - Tortícolis congénita 20 %. - Metatarso aducto, pie zambo, parálisis braquial obstétrica. - Determinadas ostecondrodisplasia (síndrome de Larse, displasia distrófica, artrogriposis múltiple congénita). En la aparición de la DDC pueden intervenir numerosos factores causales como son la hiperlaxitud ligamentosa, fuerzas mecánicas, factores obstétri- cos, factores ambientales postnatales, influencia genética. Manifestaciones clínicas - Anamnesis, examen físico. - Debe recogerse la historia familiar y personal. - Examen físico. La exploración se realiza con el paciente desnudo, en decúbito supino y flexionando 90° las caderas y en abducción. • Ausencia del flexo fisiológico en la cadera luxada. • Asimetría de pliegues glúteos y muslos. Tiene una mayor validez la asimetría de los pliegues inguinales que la de los femorales, ya que son un signo más precoz de la contractura de los aductores que limitan la abducción. La asimetría de los pliegues y la oblicuidad pélvica son a menudo causadas por la contractura en abducción de la cadera contralateral y no por la contractura en aducción de la cadera ipsilateral. • Incremento anormal de la rotación interna. • Ascenso del pliegue poplíteo. • Signo Ortolani positivo descrito por primera vez por LeDamany, es un signo de entrada de la cabeza femoral desde una posición luxada, apreciándose un clunk con la abducción progresiva. Esta maniobra se negativiza en la mayoría de los neonatos en las primeras 48 a 72 h. • La maniobra de Barlow es una prueba que permite reproducir la luxación al presionar la cabeza femoral hacia atrás, percibiéndose un click de salida en la cadera luxable mientras que en la cadera subluxable no sale totalmente del acetábulo y en la cadera inestable se percibe como un movimiento de catalejo o telescopaje.
  26. 26. 1 91 91 91 91 9 • Limitación a la abducción y aumento de la rotación externa. • Signo de Klisic positivo (la línea que cruza el trocánter mayor y la espina ilíaca anteroposterior apunta al ombligo, la luxada se orienta más abajo por el ascenso del fémur). • Acortamiento del miembro. • Marcha ánade. • En los casos bilaterales se observa aumento de la lordosis fisiológica. • Unilateral, escoliosis. • Signo de Trendelemburg. En la actualidad con el desarrollo de los medios de diagnóstico, es difícil en- contrar a un niño que presente síntomas y signos avanzados. Estudios de imagenología Lo indicado para estos casos hasta los tres meses de edad es la ultrasonografía, la que se pudiera utilizar posteriormente para valorar interposiciones que pueden impedir la no solución del problema luego de un tiempo de tratamiento (6 meses de tratamiento conservador). La primera ecografía no debe de realizarse hasta las 2 a 4 semanas, ya que en estadíos muy precoces puede existir un aumento del porcentaje de falsos positivos debido a la inmadurez fisiológica y a la laxitud existente. En relación con el material ecográfico es preferible usar sondas lineales que evitan la distorsión de las estructuras anatómicas y con una frecuencia lo más alta posible; en pacientes de hasta 3 meses se suelen usar transductores de 7,5 MHz, pudiéndose usar transductores de menor frecuencia (5 Hz), en los niños de 3 a 6 meses. A partir del año de vida la calcificación del núcleo de osificación impide la correcta visualización de las estructuras anatómicas. Debe evaluarse 3 elementos: - Posición de la cabeza femoral. - Estabilidad de la articulación. - Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo. Cuando no se logran obtener 3 puntos de referencia no se puede utilizar la ecografía para el diagnóstico de la displasia de cadera. La técnica ecográfica más utilizada es la técnica de Graff, que permite obte- ner una imagen coronal estática de la cadera en posición lateral; esta técnica
  27. 27. 2 02 02 02 02 0 exige la correcta colocación de los puntos de referencia a partir de los cuales se trazan unas líneas que permiten determinar 2 ángulos, el alfa y el beta, siendo los parámetros principales: - Límite inferior del ilion en la fosa acetabular. - La parte media del techo acetabular caracterizado por un eco recto a nivel del hueso ilíaco. - El trocánter. El ángulo alfa, formado entre la línea acetabular y base mide el grado de formación del extremo óseo del acetábulo y la concavidad de la fosa acetabular, o sea, el grado de oblicuidad del cotilo. El ángulo alfa debe de ser mayor de 60º; un ángulo menor de 60º es patológico, indicando un acetábulo poco pro- fundo u oblícuo, y cuanto menor sea el ángulo mayor será la displasia. El ángulo beta está formado por la línea base y la de inclinación, reflejando el reborde cartilaginoso y la proporción de cabeza femoral cubierta por el acetábulo cartilaginoso. El ángulo beta debe de ser menor de 55º y un valor mayor de esos 55o , indicaría un desplazamiento lateral de la cabeza femoral. A partir de los valores de los ángulos alfa y beta existe una clasificación de Graff de la DDC en cuatro grupos: Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60º y beta menor de 55º. Grupo II u osificación retrasada. Existe un reborde acetabular aumentado debido al aumento del cartílago hialino, existiendo una posición concéntrica, presentando un ángulo alfa entre 44 y 60º y beta entre 55 y 77º; a su vez se puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inma- durez fisiológica (hasta los tres meses de edad), y el grupo II-B, que es a partir de los 3 meses de edad. Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificación, presentando un ángulo alfa menor de 43º y beta mayor de 77º; también se divide en 2 subgrupos, el grupo IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada, pero sin que existan anomalías estructurales, ya que existe un cartílago hialino normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteracio- nes estructurales por alteración del cartílago hialino, presentando una ecogeneicidad disminuida. Grupo IV. Donde la cabeza está completamente luxada, siendo su ángulo alfa menor de 37º.
  28. 28. 2 12 12 12 12 1 Radiografía simple: en los niños menores de 4 a 5 meses no se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral, pero existen otros signos radiológicos muy importantes y para ello es de utilidad una serie de referen- cias basadas en la tríada descrita por Putti: el aplanamiento del acetábulo con engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera y el retraso del desarrollo del núcleo de osificación. En las niñas el núcleo de osificación aparece unos dos meses antes que en los niños (a los 4 meses en las hembras y a los 6 en los varones). Las referencias radiológicas en una radiografía anteroposterior de pelvis son las siguientes: - Línea de Hilgenreiner. Es una línea horizontal que une el punto más inferior de ambos ilíacos a nivel del cartílago trirradiado o en Y. - Línea de Perkins. Es una línea vertical que es perpendicular a la línea de Hilgenreiner y que parte del borde superior del acetábulo. - Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del cruce de las líneas de Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el núcleo epifisario femoral debería de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una subluxación se localizará en el cuadrante inferolateral, mientras que en la luxación completa se localiza a nivel superoexterno. - Línea de Menard-Shenton. Es una línea virtual que surge de la prolongación del arco interno del cuello femoral con el borde interno del agujero obturador de la pelvis, existiendo una interrupción de dicha línea en el caso de las caderas luxadas. - Índice acetabular. Es el ángulo formado entre la línea de Hilgenreiner y la línea que va desde el borde superoexterno del acetábulo al borde inferior del ilíaco a nivel del cartílago en Y; el valor del índice acetabular en un recién nacido debe de ser menor de 30º para ir disminuyendo dicho ángulo hasta los 20º en los niños de dos años de edad. Este ángulo será mayor cuanto más inclinado esté el acetábulo. En los niños mayores es difícil determinarelíndiceacetabulardebidoalaosificacióndelcartílagotrirradiado y por eso se utiliza el índice de Sharp, que es el equivalente al índice acetabular, pero que en vez de utilizar como línea base la línea de Hilgenreiner utiliza una línea que une las lágrimas a nivel del borde superior del agujero obturador; este ángulo debe de ser menor de 40º. La evolución del índice acetabular se utiliza como factor pronóstico en el tratamiento ya que la disminucióndeesteíndicereflejaelaumentodelacoberturacefálica.Elíndice acetabularmejorarápidamenteduranteelprimerañotraslareducción;apartir del año el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque continúa mejorando con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo acetabular que se mantiene durante años tras la reducción.
  29. 29. 2 22 22 22 22 2 - ÁngulodeWibergoánguloCE(center-edgeangle).Valoralacoberturacefálica y se obtiene localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se proyecta una línea perpendicular a la línea de Hilgenreiner y otra línea que, partiendo de ese punto, se traza tangencialmente al borde superoexterno del acetábulo.Suvalornormalesde15a20ºyamedidaquelacoberturaacetabular disminuye, el ángulo deWiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da una idea de la lateralización de la cabeza femoral y cuanto más lateralizada esté el ángulo se hace menor. Este ángulo es un valor útil en niños mayores de cincoañosynoenniñosmenores,yaqueenellosesdifícildedefinirlacabeza femoral debido a la localización excéntrica del núcleo de osificación. Diagnóstico diferencial • Coxa vara. • Infección articular. • Traumas obstétricos. • Condodistrofias. • Parálisis cerebral espástica. Tanto la clínica como los métodos de diagnósticos revelan características específicas de estas entidades nosológicas. Aunque en la última patología puede presentarse de forma congénita o como complicación. Enfoquerehabilitador El pronóstico depende fundamentalmente del diagnóstico temprano y el trata- miento inmediato, que garantizan los buenos resultados. El objetivo del tratamiento es lograr reducir la cabeza femoral, mantener la reducción y evitar la displasia residual. Grado I. Una vez diagnosticado el paciente, se impone el tratamiento. Este se basa en la inmovilización de la articulación de la cadera en posición de flexión y abducción ya sea mediante un cojín de Frejka o los tirantes de Pavlik. Este último el más utilizado por nosotros pues permite la movilidad del niño, la higiene, la manipulación de la madre a la hora del cambio de pañales y en estudios internacionales provoca menor incidencia de necrosis avascular. Tanto uno como el otro, se retiran a la hora del baño y en los momentos de la terapia física, es decir se enseña a la madre a realizarles manipulaciones gentiles de los miembros inferiores 2 veces al día, sin forzar nunca la abduc- ción, además de estimulación a través del roce, palmoteo, tracción y contrac- ción de las articulaciones, velando que la cadera tenga un ángulo articular de
  30. 30. 2 32 32 32 32 3 no mas de 110° de flexión y menos de 45° de abducción. Además al niño en ese momento, se le estimula el pataleo para que active toda la musculatura y arcos articulares de forma activa, recordando que la actividad muscular es esencial para el metabolismo óseo, se activaran de esta manera todo el com- plejo de los receptores musculares, tendinoso, capsulares y óseos. Otra alternativa sería la estimulación eléctrica. De todos los músculos del cinturón pélvico y del miembro inferior afectado. Eltiempodelusodelainmovilizaciónserá deformadecrecienteenhorasdurante los días posteriores, hasta llegar a prescindir del mismo durante el sueño. La inmovilización no debe nunca interferir con el desarrollo psicomotor del niño, pues realmente le permite todas sus actividades y en ocasiones no se lo explicamos a los padres y estos limitan sus actividades por desconocimiento. Grado II. El tratamiento en este grado tiene el mismo fundamento, centrar la cabeza ya que los pacientes responden bien al tratamiento y se sigue el mismo procedimiento del grado I. En los casos que no respondan al tratamiento, se procede a la cirugía. Pero teniendo en cuenta el tiempo de inmovilización con espica de yeso que se le impondrá al paciente, debemos aplicar fisioterapia pre y postquirúgica con la finalidad de mejorar los resultados posteriores y evitar las complicaciones de lainmovilización. Este tratamiento implica desde ejercicios activos y asistidos de fisioterapia respiratoria hasta la cinesiterapia fundamentalmente orientada a fortalecer músculos glúteo mediano, mayor, psoas y abdominales, evitando en las prime- ras etapas la rotación externa y la aducción asociada, preparación o entrena- miento de la marcha, la electroterapia, sin olvidar la estimulación afectiva, cognitiva y orofacial del niño. Grado III. Aunque en esta clasificación la conducta del cirujano ortopédico estará acorde con la edad del niño, se siguen los procederes anteriores, en cada caso en particular. Complicaciones - Necrosis avascular de la cabeza del fémur. La más frecuente. - Coxa plana. - Coxa vara. - Osteoartritis de la cadera.
  31. 31. 2424242424 Enfermedad De Legg-Calvé-Perthes Sinonimia: coxa plana, osteocondritis de la cabeza del fémur, enfermedad de Perthes. Definición Es la necrosis aséptica de la cabeza del fémur, es una lesión limitada no inflamatoria que afecta la epífisis femoral superior con fases de degenera- ción y regeneración; esta última lleva a la reconstrucción del núcleo óseo aplanado pero no destruido. Y que se relaciona con un trastorno vascular, y que, últimamente se ha relacionado con alteraciones en la trombolisis. Manifestaciones clínicas Características a tener en cuenta al diagnóstico clínico: - Edad: 5 a 9 años. - Más frecuente sexo masculino 4 a 1 femenino. - Perfil niño o niña inquietos, muy activos, delgados, baja estatura. - Claudicación a la marcha. - Dolor. - Atrofia. - Alteración en la movilidad de la cadera. Clasificación Existen varias clasificaciones: Catherall, Salter-Thompson y Herring. En Cuba se utiliza la que por hallazgos radiológicos detalla la clasificación de Catherall. Grado I. Solo se observa afectada la parte anterior de la epífisis de la cabe- za femoral. Radiología: vista AP. La epífisis muestra apariencia quística, pero mantiene su altura. Vista lateral: se observa anomalías en la parte anterior. Grado II. La región lesionada comprende un área mayor que la correspon- diente a la parte anterior de la epífisis.
  32. 32. 2525252525 Radiologías anteroposterior (AP): se observa masa densa y oval (secuestro), con fragmentos viables pero se mantiene la altura de la epífisis. Vista lateral: el secuestro aparece separado posteriormente de los fragmen- tos viables en forma de V (signo patonogmónico de este grado). Grado III. Se aprecia que solo una pequeña parte de la le epífisis no se encuentra secuestrada. Radiología.Vista anteroposterior. En la primera fase se observa la epífisis con una imagen de apariencia de una cabeza dentro de otra cabeza. En fases ulteriores se observa en el centro, secuestro colapsado, pequeño osteoprótico y tiene señales de calcificación; y segmentos de textura normal sobre los lados medial y lateral. Vista lateral. Se aprecia que solo una porción muy pequeña de la parte pos- terior de la cabeza no se encuentra afectada. El punto de unión del secuestro y el segmento viable no puede distinguirse debido a que se mezclan en una zona de esclerosis. Grado IV. En estos casos la epífisis completa se encuentra secuestrada. Radiología AP: el colapso de la cabeza se observa como una línea densa. Se produce también una pérdida evidente de altura entre la lámina en desarrollo y la parte superior del acetábulo (aplanamiento anteroposterior de la epífisis). La cabeza tiene la apariencia de una Z. Vista Lateral: no se advierte porción viable, si opacidad irregular en el lugar de la epífisis. Los cambios metafisiarios suelen ser tan extensos como en el grupo III. La ecografía, muestra derrame persistente, espesamiento del cartílago arti- cular, falta de cobertura anterior y lateral de la cabeza y aplanamiento de la epífisis femoral. Gammagrafía: útil en el diagnóstico temprano. Resonancia magnética: no es imprescindible, pero en la actualidad se le da valor predictivo. Enfoquerehabilitador Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad, el objetivo es suprimir la carga de peso, lograr una cabeza íntegra en su forma y contenido:
  33. 33. 2 62 62 62 62 6 1. Reposo. 2. Se indica el uso de férulas de descarga de peso. Existen varios tipos, la ideal es la que evita el apoyo o carga de peso sobre la articulación afecta y que permita la movilidad flexoextensora. 3. Fortalecimiento del tronco, abdomen y miembros superiores. Para el uso de muletas. 4. Combinar los ejercicios respiratorios. 5. Ejercicios fortalecedores de la musculatura del cinturón pélvico. 6. No ejercicios en bipedestación, ni marcha. 7. Es posible utilizar la electroestimulación. 8. Natación. 9. Puede realizar ejercicios en bicicleta. 10. Matener las actividades de la vida diaria, así como el rol afectivo social para la continuidad de su independencia y desarrollo, logrando mejor calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares. TORTICOLIS MUSCULAR CONGÉNITO Sinonimia. Torticolis muscular, Caput Obstipum. Definición Se caracteriza por una postura o actitud anómala de la cabeza y del cuello debido a la retracción o contractura unilateral del músculo esternocleidomastoieo, condicionando inclinación de la cabeza hacia el mis- mo lado de la lesión y rotación hacia el lado opuesto. Es una afección que puede considerarse un signo clínico y no una patología. Su incidencia es mayor en el sexo masculino y va desde 0,4 al 1,9 % de los nacimientos, en el 6 % de los casos se puede asociar otras afecciones como metatarso varoequino y luxación de cadera, algunos autores la asocian con la escoliosis del lactante. Etiopatogenia Campbell, plantea que es una fibromatosis (Fibromatosis Colli), que se carac- teriza por hacer recidivas, pero no metástasis. La señala como una masa dura, blanca y fibrosa en la porción inferior del esternocleidomastoideo. Se caracteriza por la lateralización de la cabeza hacia el lado afecto con rotación del mentón hacia el lado sano.
  34. 34. 2 72 72 72 72 7 Causas durante el parto Teoría de Strohmeyer. Señala el desgarro o lesión del esternocleidomastoideo durante el parto como la causa del torticolis congénito, lo cual origina un hematoma palpable que semeja un edema o tumoración cervical cuya evolu- ción conduce a una retracción de dicho músculo. Causa antes del parto Teoría de Petersen. Plantea que se produce una metaplasia fibrosa muscu- lar del esternocleidomastoideo durante el período fetal a consecuencia de una isquemia, lo cual se atribuye a una compresión de la arteria tiroidea superior que irriga la porción más distal del esternocleidomastoideo. Voelcler, aportó el criterio del factor mecánico exógeno en el período fetal por la presentación del feto dentro del útero en sentido transversal o de nalgas, y agregó que cualquier factor que disminuya el volumen uterino tiende a fijar esa posición y a hacer rotar en sentido lateral la cabeza, con lo cual se acen- túan las fuerzas deformantes. Todo ello se agravaría en el momento del parto, debido a que la posición pelviana, por ser un factor distósico, favorece los traumas y lesiones sobre el esternocleidomastoideo. Causas endógenas Esta teoría recoge los criterios de que la cabeza fetal por sí sola y espontá- neamente adopta la posición y aptitud patológica, porque primariamente se encuentra malformada. En este sentido algunos autores la consideran hereditaria y por otros se debe a un cierre precoz de la epífisis de crecimiento de la base del cráneo. Otros autores como Mau, que la tortícolis congénita tiene una génesis similar a la del pie equinovaro. Manifestaciones clínicas Anamnesis: se precisará si la deformidad era evidente en el momento del parto o en los primeros días de vida. Es importante precisar este aspecto cuando son vistos niños mayores de 6 años para el diagnóstico de certeza y diferencial de otras causas de torticolis.
  35. 35. 2 82 82 82 82 8 Inspección: la cabeza esta inclinada hacia el hombro afecto y el mentón apuntando hacia el lado sano, también puede observarse la asimetría facial y craneana, caracterizada por el abombamiento del lado cóncavo y un cierto aplanamiento del lado convexo. Los ojos no están en un plano horizontal sino oblicuo: esto provoca una disminución del campo visual del ojo contralateral, la cual regresa después de la corrección de la deformidad, sin que se presen- ten problemas de la visión binocular. Puede estar asociada a escoliosis dorso lumbar con convexidad dirigida hacia el lado sano. Examen físico Deben buscarse los siguientes parámetros: - Existencia de una tumoración ovoide en el músculo esternocleidomastideo en forma de oliva y de consistencia fibrosa, puede parecer en la porción clavicular del múculo o en las porciones musculares. - Limitación de la flexión lateral hacia el lado contrario de la lesión. - Elevación del hombro del mismo lado de la lesión. - Limitación de la rotación hacia el lado de la lesión, cuando es superior a los 30o en relación con el lado contrario es un signo de mal pronóstico. Estudios de imagenología - Radiografías de columna cervical para descartar malformaciones vertebrales fracturas de clavícula, entre otras. - Radiografías de cráneo para detectar cierre prematuro de las suturas craneales en caso de plagiocefalia evidente. - Ecografía de partes blandas para detectar hematoma o fibrosis del esternocleidomastoideo. - Resonancia magnética no es muy frecuente pero se indica para detectar lesiones neurológicas. - Puede indicarse la tomografia axial computarizada. Diagnóstico diferencial - Tortícolis ósea. - Procesos agudos: mialgias, miositis traumáticas o inflamatorias, discitis, procesos inflamatorios amigdalinos. - Síndrome Klippeel-Feil.
  36. 36. 2 92 92 92 92 9 - Impresión basilar. - Inestabilidad atlas-axis. - Fusión del atlas con el occipital. - Anomalías de la apófisis odontoides. - Deformidad de Sprengel. - Alteraciones visuales que provocan la inclinación de la cabeza para mantener la horizontalidad de la mirada como el estrabismo y el nistagmo. - Plagiocefalia en la que la forma de la cabeza del niño provoca postura asimétrica con inclinación lateral de la cabeza sin contractura del esternocleidomastoideo. Tratamiento La mayoría de los autores coinciden en la eficacia de la kinesiología en esta enfermedad, obteniendo resultados óptimos entre 70 y 97 % de los casos tratados. El tratamiento puede ser conservador y quirúrgico. El conservador tiene buen pronóstico, siempre y cuando se cumplan las 3 premisas: 1. Inicio del tratamiento precoz. 2. Limitación de la rotación cervical sea inferior de 30o . 3. Plagiocefalia discreta. Algunos autores recomiendan la cirugía a partir de los 12 a 14 meses de edad del niño, o cuando ha fracasado el tratamiento conservador entre los 18 y 24 meses de edad. Objetivos del tratamiento: - Restablecer la movilidad cervical activa completa. - Favorecer el desarrollo motor adecuado. - Conseguir la correcta alineación de la cabeza con el tronco y las extremidades. - Restablecer el equilibrio articular libre de la columna cervical. Enfoquerehabilitador Los estiramientos pasivos se realizan colocando al niño en una mesa de trata- miento y en decúbito dorsal con la cabeza sobresaliendo del plano de la mesa, la madre se coloca hacia los pies del niño sujetando los hombros para evitar
  37. 37. 3 03 03 03 03 0 compensaciones. El fisioterapeuta sujeta la cabeza del niño colocando los dedos pulgares por debajo del maxilar inferior, realizando un masaje transver- sal sobre la tumoración, posteriormente se estira el músculo afecto con flexiones laterales hacia el lado contrario a la tumoración y con rotaciones hacia el lado de la tumoración. Los movimientos deben ser lentos y progresivos. Cuando el niño ha logrado control cefálico, se inicia la estimulación de la movilidad activa de la columna cervical y el fortalecimiento de los músculos del cuello. A los padres se les enseñará a realizar las movilizaciones pasivas pero con la precaución de que en la posición de decúbito que opta el niño, la cabeza de este, permanezca apoyada en la cama del niño o en la mesa donde se realicen los mismos para evitar manipulaciones interspectivas; y con una frecuencia de varias veces al día, de 15 a 20 repeticiones de cada movimiento de cuello. Ejercicios posturales. Estimulación de la movilidad activa. Ejercicios de fortalecimiento de la columna cervical se pueden realizar a través de varias posturas. Ejercicios en suspensión lateral o en desplazamiento lateral en sedestación, en inclinación opuesta al lado afecto para estimular la contracción del esternocleidomastoideo débil. En decúbito prono y supino para fortalecer la musculatura anterior y poste- rior cervical y del tronco. Ejercicios para fortalecer el control cefálico. Estimular los cambios de decúbito en el niño. Fortalecer la muculatura del tronco con los cambios de sedestación a decúbi- to supino y viceversa con movimientos activos asistidos. Ejercicios de equilibrio en decúbito prono con la utilización de un balón, o sobre el muslo del fisioterapeuta. Utilizar juguetes coloreados o sonoros desplazándolos por delante del bebé en el sentido de la corrección.
  38. 38. 3 13 13 13 13 1 Agentes físicos Previamente se le indica termoterapia superficial, de elección el calor infra- rrojo en el lado afecto durante 5 min. Si la tumoración es grande o no disminuye durante 2 meses de tratamiento se puede aplicar ultrasonidos a una dosis 0,5 W/cm2 . En los pacientes que se asocian con asimetría facial, le indicamos electroestimulación de baja intensidad a través del método monopolar, a partir de los 2 meses. Otros tratamientos Masaje facial tonificante en la hemicara afecta y relajante en la hemicara indemne. En algunos casos que lo ameriten se puede utilizar la capelina, junto al resto de la terapéutica anterior. Cuando el niño tenga la edad adecuada y mantiene la asimetría facial, consul- tar con el odontólogo y protesista par valorar uso de férulas especiales. Si la asimetría perjudica la estética, valorar con maxilofacial y neurocirugía; siempre a petición de los padres. Si persiste la torticolis después de un año de tratamiento, consultar con el médico especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirúrgico, que una vez culminado, se instaura el tratamiento fisioterapéutico. Por suerte, la gran mayoría de los pacientes con esta deformidad evolucionan favorablemente y muy pocos llegan a enfrentarse al tratamiento quirúrgico. Tratamiento en el hogar La rehabilitación en el hogar no solo pretende estirar el músculo implicado, o estimular la movilidad cervical sino también en contribuir a integrar el hemicuerpo involucrado en el esquema corporal del niño, por eso la interrelación entre el fisioterapeuta y el tratamiento asistido por los padres constribuye a la curación de la enfermedad. Pautas para la rehabilitación en el hogar:
  39. 39. 3 23 23 23 23 2 - Educar a los padres sobre la colocación del bebé. - Se recomienda evitar el decúbito prono, siendo la postura más cómoda para el bebé rotando la cabeza favoreciendo el acortamiento muscular y su retracción. - Indicar el aumento del grosor del cojín o enrollar una toalla y colocarla debajo del niño para facilitar el estiramiento. - Activar al niño para que movilice el cuello durante el juego. - Enseñar a los padres aplicar estímulos cutáneos alrededor de la boca, buscando hacia el lado del estímulo y girando el cuello en esa dirección. - Hablarle al niño desde el lado de la lesión ofreciéndole los juguetes, para incrementar la rotación del cuello del lado afecto. - Cuando el niño está en la cuna deben colocarse todos los juguetes del lado de la lesión. FRACTURA SUPRACONDILEA DEL CODO Definición Son las fracturas más frecuentes del codo, su trazo asienta en la porción más delgada del húmero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversa. Clasificación Se clasifica en: - Por extensión (las más comunes). - Por flexión. Manifestaciones clínicas - Es una urgencia en pediatría. - El lesionado opta una actitud característica, se sujeta con la mano sana e inclina el tronco hacia el lado de la lesión. - Equimosis sobre la zona anteroexterna del codo o bien lineal o transversa que es característica de esta lesión. - Examen físico. - Flictenas que contienen líquido serosohemorrágico. - Dolor intenso. - Impotencia funcional: el fragmento proximal de la fractura está prominente en la cara anterior del brazo, impresiona una luxación, pero se conservan las eminencias óseas o puntos de referencias. - Movilidad anormal, que se debe evitar.
  40. 40. 3 33 33 33 33 3 Complicaciones - Compresión del nervio mediano y arteria humeral. - Si el fragmento próximo se desplaza lateralmente, puede lesionar el nervio radial. - Contractura Isquémica de Volkmann. Enfoquerehabilitador Esta fractura, una de las más frecuentes en pediatría, constituye una urgencia por las complicaciones que se pueden producir en corto tiempo, de ahí la atención de inmediato es primordial. Se debe garantizar una adecuada reducción manual anatómica, previa anes- tesia, logrando que se mantenga en todo momento el pulso radial; de no lograr la reducción el tratamiento será quirúrgico, ya que una mínima desvia- ción puede afectar la estética y el funcionamiento del codo: 1. Se inician las movilizaciones de dedos y hombro lo más temprano posible. 2. Vigilancia constante de la coloración de dedos y uñas, al menor signo de compromiso vascular, revisión de la inmovilización por el especialista. 3. El tiempo de inmovilización en el niño varia entre 2 y 3 semanas. 4. Una vez retirada la inmovilización por reducción manual o quirúrgica, se iniciará un programa de tratamiento de fisioterapia. 5. Se debe realizar mensuraciones tanto del arco articular como del trofismo muscular. Estas se evaluarán en el tiempo hasta la recuperación total de las funciones, comparándolas siempre con el miembro contralateral. 6. Hidroterapia. 7. Luminoterapia con rayos infrarrojos. 8. Cinesiterapia, fundamentalmente ejercicios activos libres (nunca forzando la articulación del codo). 9. Mecanoterapia. 10. Estimulación eléctrica. Si dolor se puede añadir al tratamiento corrientes analgésicas. 11. Se recomienda la natación.
  41. 41. 3434343434 DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA O SÍNDROME REGIONAL DOLOROSO COMPLEJO Puede aparecer en los niños aunque con muy poca frecuencia reportada en la literatura. La distrofia simpática refleja o síndrome regional doloroso comple- jo es una dolencia multisintomática y multisistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo. Aunque la misma fue claramente descrita hace 125 años por los Drs. Mitchell, Moorehouse y Keen, en la actualidad sigue siendo una entidad poco com- prendida y casi nunca reconocida. Se diagnostica usualmente dentro del si- guiente contexto: una historia de trauma en el área afectada asociada a un dolor desproporcionado desde el comienzo del evento y además alguno de los siguientes elementos, a considerar: • Función anormal del sistema nervioso simpático. • Inflamación. • Trastornos del movimiento. • Cambios tróficos del tejido (distrofia y atrofia). Luego del diagnóstico, el tratamiento estará encaminado a: 1. Mejorar los trastornos vasculares a través de estimulación a nivel del ganglio estelar ipsilateral que en dependencia de la edad del niño se puede utilizar. Corrientes diadinámicas (DF) o US con baja frecuencia y de forma pulsátil. 2. Corrientes diadinámicas para favorecer la circulación sanguínea de todo miembro superior afecto. 3. Corrientes analgésicas para aliviar el dolor. 4. Estimulación eléctrica para músculos hipotrofiados. 5. Masajes para mejorar la circulación sanguínea de todo el miembro superior con hipotrofia. 6. Terapia ocupacional. PARÁLISIS BRAQUIAL Parálisis braquial obstétrica Es una lesión mecánica del plexo braquial que tiene lugar en el momento del nacimiento; y que su cuadro clínico dependerá de las raíces nerviosas lesio- nadas y de la intensidad y extensión, que a su vez determinan su clasificación.
  42. 42. 3535353535 Existen 3 teorías que la tratan de explicar: - La primera teoría consiste en que al ejecutar una tracción sobre el brazo en abducción, se provoca tensión grande sobre las raíces nerviosas (C5- C6); si esta tensión aumenta se pueden lesionar los cordones nerviosos. - La segunda se produce por igual mecanismo provocando lesión articular que conlleva inflamación de la zona, englobando las raíces y plexo nervioso. - La tercera es la sumatoria de ambas. Características generales - Parálisis: déficit sensitivomotor. - Antecedentes de lesión mecánica: tracción del plexo braquial. - Solo se produce en el momento del nacimiento. - Puede lesionarse desde una a todas las raíces del plexo braquial. - Pueden ser parciales o totales. Parálisisbraquialadquirida Es aquella que se presenta producto de un traumatismo en los cuales el brazo está en hiperabducción o el hombro es separado violentamente del cuello. Cuando ocurre un accidente eléctrico, si el plexo es comprimido por anoma- lías esqueléticas adyacentes, fascias y tumores, por inyección parenteral de suero extraño o vacunas (tóxico) o inyección de drogas como la heroína, posterior a radiaciones (radioterapia). Etiología - Traumatismos. - Tumores. - Inyecciones de suero. - Vacunas o drogas. - Infecciones virales. - Compresión de estructuras cercanas. - Efectos tardíos de la radioterapia. Epidemiología • Incidencia: la presentación pelviana al parto tiene 5 veces más riesgo. Es raro en niños que nacen sin ayuda artificial.
  43. 43. 3 63 63 63 63 6 • Generalmente es unilateral, bilateral solo el 5 % de los casos. • El miembro superior derecho, es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occipito ilíaca izquierda anterior. • La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. • El tipo de lesión varía según la presentación. Superior: raíces afectadas (C-5 C-6), es el más frecuente, en proporción 4 a 1. Mecanismo de producción Durante el parto se produce una elongación forzada de las estructuras blan- das entre la cabeza y el hombro por la maniobra de flexión y lateralización de la cabeza y el cuello en el momento que el hombro queda atrapado por detrás de la sínfisis del pubis (presentación cefálica), o al realizar tracción hacia un lado del tronco y cuello del niño, mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (presentación pelviana). Factores de riesgo - Parto distósico (fórceps o espátulas). - Distosia de hombro. - Parto prolongado. - Contractura de los músculos pélvicos maternos. - Relajación muscular del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la presencia en niños nacidos por cesárea). - Macrofetos. - Presentación pélvica, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. Clasificación Por las raíces lesionadas: • Tipo brazo superior o Ducherne-Erb lesión de las raíces C5-C6, es la más frecuente. • Superior más afectación de la raíz C7. • Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumple por lesión de las raíces C8 a C11, afecta antebrazo y mano. Es la menos frecuente. • Tipo brazo total porque afecta todo el miembro.
  44. 44. 3 73 73 73 73 7 • Existe otro tipo llamada tronco radicular medio raro por lesión aislada de la raíz C7. • Si afecta la raíz C4 se altera la función respiratoria, si se afecta la raíz T1 se denomina Claude Bernard-Horner, provocando miosis, ptosis y enoftalmía en el lado de la parálisis, indicando que es una lesión proximal, grave y extensa. Según la intensidad del daño: - Neuropraxia. - Axonotmesis. - Neurometsis. Según el nivel funcional de la lesión: - Lesión preganglionar. - Lesión postganglionar. Manifestaciones clínicas El cuadro clínico dependerá del tipo de lesión, su extensión e intensidad, así como del tratamiento temprano y de la secuela residual: • Impotencia funcional: en la mayoría de los casos en el momento del nacimiento es total. La exploración por el neonatólogo al nacimiento es de vital importancia ya que da un índice de tono muscular, de integridad del sistema nervioso, neuromuscular y musculoesquelético; debe desaparecer +/- a los 5 meses y debe ser sustituido por el reflejo de paracaídas, se explora con el niño en decúbito supino moviéndolo bruscamente, provocando extensión de tronco y de los 4 miembros seguida de movimiento de abrazo o flexión de los miembros. • Puede existir lesión del hombro y codo por parálisis de los músculos: deltoides, supraespinoso e infraespinoso, redondo menor, bíceps braquial, coracobraquial y supinador corto y largo. • El miembro superior afecto, pende a lo largo del cuerpo. • Ausencia del reflejo de Moro del miembro afecto. • Ausencia del flexo fisiológico del miembro afectado. • Puede observarse tumefacción en región deltoidea y fosa infraclavicular o en ambas (inflamación, hemorragia).
  45. 45. 3 83 83 83 83 8 • Reacción adversa del niño a los movimientos del brazo, sobre todo al roce en la cara anterior e interna de este. • Si hay lesión del nervio frénico, polipnea, cianosis e infecciones respiratorias. • La mano y los dedos conservan la movilidad normal. • En el niño grande mayor, la deformidad o secuela residual estaría en dependencia al desequilibrio muscular y deformidades óseas. • Miembro superior afecto: acortamiento, atrofia muscular, aducción, rotación interna, codo semiflexionado y supinado o pronado, mano dirigida hacia atrás. • Subluxación posterior de hombro. • No-disociación escápulo humeral. • Cúbito arqueado. • Luxación de la cabeza del radio, arreflexia bicipital y radial. • Trastornos sensitivos en región deltoidea, cara lateral del brazo y antebrazo. Tronco radicular Es una lesión extremadamente rara, se produce una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del supinador largo. Tipo inferior Lesión infrecuente en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, para luego recuperarse espontáneamente la movilidad del hombro y el codo. • Impotencia funcional de mano y dedos. • No reflejo de prehensión. • Atrofia de región tenar e hipotenar. • Síndrome de Claude- Bernard- Horner. • Trastornos sensitivos en mano y dedos. Tipo total Parálisis sensitiva motora de todo el miembro afecto por lesión total del plexo braquial.
  46. 46. 3 93 93 93 93 9 • Pronóstico reservado. • El tratamiento indicado es el quirúrgico. Lesiones que aunque poco frecuentes, pueden presentarse de forma aislada o combinada: - Fractura de clavícula. - Epifisiolisis, fractura de la extremidad superior del húmero o su diáfisis. - Fractura de escápula (rara). - Fractura de apófisis transversa o subluxación cervical. - Céfalohematoma. - Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia. - Tortícolis congénito. - Luxación de cadera. Pronóstico Si hay desgarro, el pronóstico es malo por pérdida de la función permanente. Si la lesión es por edema, hemorragia en la fibra nerviosa, se restablece la función en meses y el pronóstico es bueno. Secuelas 1. Cocontracciones: se producen cuando se contraen músculos antagonistas al mismo tiempo, asociándose con la regeneración nerviosa anárquica y se dan en los casos de recuperación tardía. Las del deltoides-redondo mayor interfieren la abducción activa del hombro y las del bíceps-tríceps interfieren la flexión activa del codo. 2. Trastornos del crecimiento: la extremidad paralizada desencadena un defecto de crecimiento, con disminución moderada de la longitud del brazo y atrofia gobal, condicionando un problema estético y funcional. 3. Limitación de la amplitud articular, éstas se deben al desequilibrio muscular, la retracción de las partes blandas a consecuencia de la inmovilidad de las articulaciones y de la posición mantenida de la extremidad provocando limitaciones, siendo los músculos que unen el húmero a la escápula los más predispuestos al acortamiento. La retracción del subescapular favorece la aducción y rotación interna del hombro, esta posición mantenida favorece la luxación posterior del hombro. La parálisis del bíceps, tríceps y pronadores fijan el codo en flexión- pronación, dejando fijo el brazo en esta posición.
  47. 47. 4 04 04 04 04 0 4. Limitaciones funcionales y retardo del desarrollo psicomotor. El niño solo cambia de decúbito a sedestación a través del lado sano creando asimetrías posturales en el tronco y retardo en las reacciones de equilibrio. El gateo y el rastreo pueden estar ausentes por falta de fuerza en el brazo afectado. 5. Secuelas paralíticas. Puede existir pérdida de la rotación externa activa del hombro (signo de la trompeta). La pérdida de la flexión activa del codo causa un déficit funcional importante. Para evaluar la función del miembro afectado se utiliza la escala de Mallet (1972): Grado I: No hay movimiento en el plano deseado. Grado II: Abducción activa inferior de 30o . Rotación externa 0o . Mano a la nuca imposible. Mano hacia atrás imposible. Mano a la boca signo de la trompeta. Grado III: Abducción activa 30o a 90o . Rotación externa inferior a 20o . Mano a la nuca difícil. Mano hacia atrás S1. Mano a la boca signo de la trompeta incompleta. Grado IV: Abducción activa superior a 90o . Rotación externa superior a 20o . Mano a la nuca fácil. Mano hacia atrás T12. Mano a la boca. Grado V: Existe movimiento completo. Según la recuperación proximal actualmente se utiliza la clasificación de las escuelas de la mano realizada por Dubousset (1997), ditinguiendo 4 tipos: Tipo I: mano normal, pero parece sufrir las consecuencias de una parálisis transitoria con parálisis de hombro y el codo. Las manos nunca son dominantes. Tipo II: estudio analítico y pasivo de la mano es normal, pero su eficiencia es adecuada, no hay trastornos sensitivos. Tipo III: se asocian secuelas motrices, trastornos sensitivos más o menos marcados y trastornos tróficos.
  48. 48. 4 14 14 14 14 1 Tipo IV: es el más grave, mano insensible, inerte, con cambios tróficos impor- tantes, hay un problema funcional importante y estético. Estudios de imagenología Radiografía simple de: columna cervical, hombro, tórax y brazo para descar- tar lesiones asociadas, como fractura de la clavícula, del húmero o luxación de hombro, al mismo tiempo se analiza la bóveda diafragmática para descar- tar una posible lesión del nervio frénico. La electromiografía se considera un método útil, la ausencia de actividad electromiográfica en el tercer mes de vida significa una ausenta total de reinervación, además ayuda analizar el proceso de recuperación nerviosa. Estas investigaciones deben realizarse al inicio, durante el tratamiento y al final de este. Estos permiten valorar: - Nivel funcional de la lesión. - Tipo de lesión. - Severidad del daño. - Signos de reinervación. Recordemos siempre que el criterio más importante es la clínica. Enfoquerehabilitador El tratamiento debe inciarse inmediatamente que se diagnostique. Los estudios neurofisiológicos, se deben indicar después de los 21 a 30 días, espacio de tiempo suficiente, para que se reabsorba el edema y/o el hemato- ma que pudiera enmascarar los resultados: 1. Tratamiento postural. Consiste en alternar durante el día diferentes posiciones del brazo que complementan las movilizacions pasivas, esta postura se mantendrá durante el sueño, la lactancia y en los brazos de la madre. Evitar que el brazo afectado pende al lado del tronco del niño, pues las estructuras blandas están laxas y el efecto de la gravedad tira hacia abajo y favorece la subluxación de hombro, no halar por ese brazo al niño jamas. Hombro en abducción, flexión y rotación externa, codo flexionado y mano al frente y dedos en semiflexión.
  49. 49. 4242424242 2. Se utiliza la férula confeccionadas con material termoplástico para mantener la muñeca en ligera extensión y el pulgar en ligera separación. Debe utilizarse durante todo el día, se debe retirar solo para el aseo, en el momento de la fisioterapia y a la hora de dormir para mantener esta posición. 3. El entrenamiento motor debe empezar desde el primer mes de vida ayudando acelerar la actividad en los músculos que solo tengan afectación temporal y disminuirá las retracciones musculares mediante la estimulación con colores brillantes y sonidos (sonajeros, móviles de cuna, juguetes de colores vivos). Los ejercicios basados en las reacciones neuromotrices de Le Métayer permiten desencadenar reacciones posturales de los miembrossuperiores,conestosejerciciosselograestimularlosmovimientos activos de la extremidad afectada. 4. La estimulación sensitiva debe hacerse recomendando a lo padres que le lleven el brazo afecto a la línea media para que quede en el campo visual del niño, que se toque con la mano sana, que le ayuden a llevar la mano a la boca, aplicación de masajes como estímulo propioceptivo, utilizando el cepillo de dientes para provocar sensaciones estereoceptivas. 5. Movilizaciones pasivas de todas las articulaciones del miembro afecto, evitando los movimientos interspectivos, sobre todo las rotaciones de hombro, retirando las férulas de manera gentil, para evitar los acortamientos. Las movilizaciones deben ser suaves, con ligera tracción y dentro de la amplitud fisiológica de cada articulación. Movilizaciones de la articulación glenohumeral fijando la escápula, movilizaciones de hombro insistiendo en la rotación externa del hombro con el brazo pegado al cuerpo para alargar el subescapular. Movilización de la articulación del codo en flexión y extensión insistiendo en la supinación, ya que el bíceps braquial frecuentemente está implicado y el brazo se fija en pronación. Movilización de la articulación de la muñeca en flexión y extensión, inclinación cubital y radial. Movilizar las articulaciones de la mano cuando estén implicadas, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas. 6. Ejercicios activos mediante la estimulación visomanual. 7. Estimulación eléctrica: es de vital importancia el electrodiagnóstico para para precisar el tipo de corriente estimulativa aplicar. Nosotros cuando existe denervación comenzamos esta terapia con corrientes exponenciales, fórmula 500/2 000, y método unipolar, provocando 30 contracciones por músculo, siempre recordando que la pausa deber ser el doble o el triple del impulso. Estos valores cambiarán según los resultados evolutivos de la electromiografía o el electrodiagnóstico; pero fundamentalmente por la evolución clínica del paciente. Cuando se percibe recuperación se debe pasar a corriente farádica y se aplicarán trenes de pulso para lograr 3 trenes por minuto para lograr 30 contracciones o corrientes oscilatorias
  50. 50. 4343434343 que consisten en pulsos de pequeña amplitud con pausas mayores para no producir contracción tetánica prolongada. La frecuencia de la electroestimulación es diaria y por un período de 20 sesiones, con un intervalo de reposo de dos semanas; repitiendo el tratamiento por espacio de no más de tres meses. Deben estimularse el deltoides, supraespinoso, infraespinoso, bíceps, tríceps, braquial y extensores de muñeca. Con la electroestimulación evitamos la atrofia muscular, mejoramos el riego sanguíneo y estimulamos la regeneración. 8. Termoterapia con las precauciones de los trastornos sensitivos. Se utilizan rayos infrarrojos a 80 cm de 3 a 5 min para favorecer previamente la circulación sanguínea, preparando la zona a tratar. También se utiliza la hidroterapia a 37°. 9. Si el niño presenta algunas lesiones asociadas debe atenderse acorde a la prioridad. 10. Terapia ocupacional. 11. Mecanoterapia. Tratamientoquirúrgico Criterios para indicar tratamiento quirúrgico. - Si a los 3 meses de edad el bíceps no ha alcanzado nota 3 en la escala de Daniels. - Si al mes de nacido la parálisis sea completa y fláccida, y que se asocie con el síndrome de Claude Bernard-Horner. Existen diferentes procederes quirúrgicos: 1. Cirugía directa: a) Neurólisis. b) Neurorrafia. c) Injertos nerviosos. d) Neurotizaciones. 2. Procederes reconstructivos: a) Transferencias musculares. b) Tenodesis. c) Osteotomías. d) Artrodesis. Tan pronto sea posible después de la cirugía, se debe comenzar de inmediato la fisioterapia, recordando que esta no es la única alternativa de tratamiento en esta patología, sea de criterios quirúrgicos o no.
  51. 51. 4 44 44 44 44 4 Se recomienda la práctica de la natación, la danza, ejercicios aeróbicos, las artes plásticas y la artesanía. Estas alternativas en el tratamiento no solo se consideran imprescindibles por su conocida acción positiva sobre el sistema osteomioarticular, sino también, en el aspecto psicológico y social que representan estas actividades en el contexto de las relaciones humanas y en la formación de la personalidad del niño. Complicaciones • Acortamiento del miembro. • Escoliosis. • Escápula alada.
  52. 52. 4 54 54 54 54 5 Epicondilitis CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2CAPÍTULO 2
  53. 53. 4 74 74 74 74 7 El término epicondilitis fue descrito por primera vez por Runge en 1883, poste- riormenteBernhartserefirióaunalesiónquedenominóepicondilagia,epicondilitis humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de tensita; que se define como una afección extraarticular del codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo.Es considerada una enfer- medad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. Según Bellin y Codeau existen 3 tipos de codo de tenis: - Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo del primer radial. - Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis. - Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores. Etiopatogenia Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos auto- res; así, Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta afección. Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como etiología de las molestias. Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor. Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al liga- mento anular. En la práctica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical. En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en: - Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa más frecuente. - Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articularunaalteraciónmuysimilaralacondromalaciadeotrasarticulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación
  54. 54. 4848484848 de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico.Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo en íntima relación con la inserción de los epicondíleos, sufren tracciones repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar su retracción. - Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsiflexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en pronosupinación. - Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano. En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado mayor predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las fibras tendinosas. Según Hohmann, la causa primogenia sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anularAsimis- mo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuen- ta al establecer el diagnóstico. Epidemiología La mayor incidencia se presenta en deportistas y de 1 a 3 % afecta a la población en general. Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30 y 50 años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. Por otra parte, tam- bién constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.
  55. 55. 4 94 94 94 94 9 Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está excento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades de 35 a 49 años, respectivamente. En los estudios generales predomina casi el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deporti- vas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis, estadísticamente se valora que un 40 a 50 % de jugadores profesionales han presentado esta afección, y corresponde de 75 a 85 % de los problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el mate- rial estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión, estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brus- ca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión. Manifestaciones clínicas El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos. Progresivamen- te puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal. Se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la pre- sión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses indepen- dientemente del tratamiento realizado. Al examen físico muscular: dolor a la presión en el epicóndilo lateral con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo. Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo. Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con su mano provocando dolor en el epicóndilo.
  56. 56. 5 05 05 05 05 0 Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo en pronación. Si se indica realizar la supinación activa contrarresistencia, le produce mo- lestia. Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos. Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corres- ponde a lesiones del ligamento anular. Si el dolor se sitúa en al cara externa del codo de inicio brusco que aumenta con la presión en la articulación humero radial y al forzar el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial. Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior. Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6. Estudios de imagenología Es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología. Al tratar- se de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es transparente. Las pruebas analíticas no aportan datos de interés. Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pue- den encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, es- polones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para descartar afectación radiohumeral, en ocasiones por delante del epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular. Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración
  57. 57. 5 15 15 15 15 1 bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón compa- rado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo (Fig. 2.1). Figura 2.1. Estudio comparativo de ambos codos, donde se aprecia engrosamiento de los tendones epicondíleos derechos, con imagen hipoecogénica en esa zona, que parece correspon- der con presencia de líquido a ese nivel compatible con una epicondilitis agudizada. (Cortesía de la Dra. Tania Bravo Acosta.) Resonancia magnética por imágenes: puede verse en ocasiones un incremen- to de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acu- mulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema. En la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica. Tratamiento El tratamiento de esta enfermedad puede ser: - Preventivo. - Conservador. - Quirúrgico. Tratamiento preventivo El tratamiento preventivo tiene como objetivos: - Reducir las actividades causantes de dolor.
  58. 58. 5252525252 - Modificar aquellas actividades que agravan el dolor. - Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad. - Realizar descansos y estiramientos. - Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso. (Fraimuson tennis elbow support.) - Un programa de estiramientos puede ser útil para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad con: - Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el tenis. - Disminuir la tensión del cordaje. - Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista - Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la mano. - Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar - Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar. - Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos de brazo no se usen excesivamente. - Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan. - Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente. Recomendaciones para el trabajo del personal de informática En el personal de informática, sin duda, el mejor remedio es reducir las horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al alcance es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de vital importancia. La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes recomendaciones: • Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en posición horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º.

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