OSTEOTOMIA DE ANTEROMEDIALIZACION DE TUBERCULO TIBIAL MI EXPERIENCIA

1. OSTEOTOMIA
DE
ANTEROMEDIALIZACION
DE
TUBERCULO
TIBIAL
MI
EXPERIENCIA
DR
Edgar
W.
Afanador
Acuña
Coordinador
Clínica
de
Rodilla
Hospital
Militar
Central
BOGOTA
COL

2. CIRUGIA
DE
ANTEROMEDIALIZACION
TT
• INDICACION:
• Subluxación
y
degeneración
PF
• Malalineamiento
del
mecanismo
extensor.
• Grado
de
artrosis
PF:
I-­‐II
Sin
injerto
•
III
–
IV
Oblicua
(fulkerson)
•
IV
Oblicua/transversa
con
injerto
PROPOSITO
• Anteriorizar
y
medializar
• Decomprimir
y
redistribuir
carga
PF

3. OBJETIVOS
• ArZculación
PF
estable
• Mejorar
dolor
• Mejorar
la
función

4. INCLINACIÓN
Y
SUBLUXACIÓN
(MALALINEAMIENTO
PF)
NO
ARTROSIS
O.TT
MEDIALIZACION
ARTROSIS
PF
GRADO
I
Y
II
ANTEROMEDIALIZACION
O.TT
FULKERSON
ARTROSIS
PF
GRADO
III
Y
IV
TRÓCLEA
ANTEROMEDIALIZACION
O.TT
CON
ICA
O.TT
FULKERSON
CON
EFECTO
MAQUET
PERDIDA
DE
ESPACIO
ARTICULAR
ARTROPLASTIA
PF
+/-­‐
O.TT
Tom
Minas

5. MI
EXPERIENCIA
PROBLEMAS
• COMO
MEJORAR
LOS
RESULTADOS
FUNCIONALES
REPORTADOS
POR
LA
LITERATURA
(75
–
85%)
A
PACIENTES
CON
MALALINEAMIENTO
Y
ARTROSIS
PF
GRADO
IV.
• PACIENTES
EN
EDAD
PRODUCTIVA
Y
CON
INTENSO
DOLOR
• LA
ARTROPLASTIA
PF
SE
ENCONTRABA
EN
PROCESO
DE
EVOLUCION
EN
SU
DISEÑO,
CON
RESULTADOS
INCIERTOS
Y
NO
INDICADA
PARA
EL
GRUPO
DE
EDAD.

6. MI
EXPERIENCIA
• Corte a 45 grados más injerto óseo con beneficio de
anteriorización y disminución de la medialización
• Osteotomía a 30 grados con equilibrio del efecto de
anteriorización y medialización al colocar injerto óseo.

7.
OSTEOTOMÍA
DE
FULKERSON
MÁS
INJERTO
ÓSEO
TRICORTICAL
(EFECTO
MAQUET)
EN
EL
MANEJO
DE
LA
ARTROSIS
PATELOFEMORAL
GRADO
IV
ASOCIADO
A
MAL
ALINEAMIENTO
PATELOFEMORAL:
ESTUDIO
DE
COHORTE
RETROSPECTIVO:
45
RODILLAS
Hospital
Militar
Central
–
Clínica
Universitaria
Colombia
Universidad
Militar
Nueva
Granada,
Bogotá
DC.
Colombia.
Servicio
de
Ortopedia
y
Traumatología
Dr.
Edgar
William
Afanador
Acuña,
Dr.
Francisco
Javier
Sánchez
Villa

8. Introducción
• La
artrosis
patelofemoral
grado
IV
asociada
a
malalineamiento
patelofemoral
produce
gran
incapacidad
funcional.
• Las
opciones
de
tratamiento
quirúrgico
son
diferentes
Zpos
de
osteotomías
del
tubérculo
Zbial
con
resultados
funcionales
variables
según
lo
reportado
en
la
literatura
• Se
conZnúa
en
la
búsqueda
de
nuevas
alternaZvas
terapéuZcas
que
brinden
mayor
porcentaje
de
saZsfacción
a
los
pacientes

9. Introducción
• El
tratamiento
quirúrgico
esta
fundamentado
en
corregir
las
alteraciones
mecánicas
de
la
arZculación
PF
mediante
la
combinación
de
procedimientos
de
anteriorización
y
medialización
del
tubérculo
dbial.
• Efectos
que
están
ampliamente
sustentados
en
la
literatura.

10. Efecto
biomecánico
de
la
anteriorización
del
tubérculo
Zbial
La
elevación
del
tubérculo
Zbial
propuesta
por
Bandi
y
Maquet:
• Incrementa
el
brazo
de
palanca
• Disminuye
la
fuerza
de
reacción
de
la
arZculación
patelofemoral
• Aumenta
la
eficacia
del
cuádriceps
Anteriorización
del
tubérculo
dbial
Maquet
P.
Advancement
of
the
Zbial
tuberosity.
CLin
Orthop.
1976;115:225–30.
Fig.
A
Fig.
B

11. Efecto
biomecánico
según
el
grado
de
inclinación
de
la
osteotomía
del
tubérculo
Zbial
En
la
osteotomía
de
Fulkerson,
los
efectos
de
medialización
y
anteriorización
están
determinados
por
el
grado
de
inclinación
de
la
osteotomía.
Es
decir,
a
mayor
grado
de
inclinación
mayor
efecto
de
anteriorización
pero
menor
efecto
de
medialización
Buuck
D
a.,
Fulkerson
JP.
AnteromedializaZon
of
the
Zbialtubercle:
A
4-­‐
to
12-­‐year
follow-­‐up.
OperaZve
Techniques
in
Sports
Medicine
[Internet].
2000
Apr
[cited
2012
Dec
18];8(2):131–7.

12. Fulkerson
más
injerto
óseo
Fulkerson
describió
una
combinación
a
su
técnica
de
osteotomía
oblicua
del
tubérculo
Zbial,
adicionando
un
injerto
óseo
para
opdmizar
el
efecto
de
anteriorización
en
casos
seleccionados
Fulkerson
JP.
Patellofemoral
Pain
Disorders :
EvaluaZon
and
Management.
J
Am
Acad
Orthop
Surg.
1994;2:124–32.

13. Figura 1: Diagramas indicando el grado de anteriorización y medialización
según el grado de inclinación de la osteotomía más injerto óseo.
Figura 1 A. Corte a 45 grados más injerto óseo con beneficio de
anteriorización y disminución de la medialización (la flecha de B a C indica
optimización de anteriorización pero revierte efecto de medialización) .
Tomado de Fulkerson 1994 (6). Figura 1B. Osteotomía a 30 grados con
equilibrio del efecto de anteriorización y medialización al colocar injerto
óseo.
Fig.
1
A
Fig.
1
B

14. ObjeZvo
• El
objeZvo
del
presente
estudio
es
evaluar
la
funcionalidad,
el
dolor
y
la
tasa
de
complicaciones
en
una
cohorte
de
pacientes
con
artrosis
patelofemoral
grado
IV
asociada
a
malalineamiento
patelofemoral
que
fueron
tratados
mediante
osteotomía
de
Fulkerson
a
30
grados
más
injerto
óseo
y
espongialización
entre
2001
y
2011.

15. Materiales
y
Métodos
• Tipo de estudio : Cohorte retrospectiva única
• Criterios de inclusión:
• Pacientes con artrosis patelofemoral grado IV y
malalineamiento patelofemoral que hayan recibido manejo
quirúrgico con la técnica de osteotomía de Fulkerson 30
grados de inclinación más injerto óseo tricortical y
espongialización
• Criterios de exclusión: Pacientes que presenten un
seguimiento menor a 2 años

16. Materiales
y
Métodos
• Indicaciones del procedimiento quirúrgico:
• Dolor anterior de rodilla que no mejoró con tratamiento médico
mínimo de 6 meses y que alteraba las actividades de la vida diaria.
• Artrosis patelofemoral grado IV y malalineamiento patelofemoral
demostrada por hallazgos clínicos y radiológicos.
• Contraindicaciones:
• Pacientes con enfermedades inflamatorias, artrosis patelofemoral
postraumática y artrosis tricompartimental.
.

17. TAC axial de rótulas a 20 grados de flexión
preoperatorio, con compromiso artrósico severo
y malalineamiento patelofemoral
RM sagital, con evidencia de artrosis PF
severa
Imágenes
preoperatorias

18. Materiales
y
métodos
• Variables dependientes :
• Funcionalidad, dolor y complicaciones.
• Medición de los resultados:
• Se aplicaron las escalas funcional de Lysholm modificada
por Fulkerson y la escala visual análoga para el dolor
(EVA) e índice de satisfacción

20. EVA
Kay
M.
Crossley,
PhD.
Analysis
of
Outcome
Measures
for
Persons
With
Patellofemoral
Pain:
Which
Are
Reliable
and
Valid?.
Arch
Phys
Med
Rehabil
Vol
85,
May
2004
Steven
F.
Harwin,
M.D.
Arthroscopic
Debridement
for
OsteoarthriZs
of
the
Knee:
Predictors
of
PaZent
SaZsfacZon.
Arthroscopy:
The
Journal
of
Arthroscopic
and
Related
Surgery,
Vol
15,
No
2
(March),
1999:
pp
142–146

21. TALLER

22. Descripción
Técnica
Quirúrgica
1. Artroscopia para confirmar diagnósticos y
lesiones asociadas. Toma de injerto
óseo tricortical de cresta ilíaca
ipsilateral
2. Abordaje longitudinal anterolateral de 5
cm paralelo a tubérculo tibial
3. Liberación de retináculo externo con
radiofrecuencia
4. Osteotomía oblicua a 30 grados de
tubérculo tibial (figura A)
5. Condroplastia y espongialización de la
rótula (figura B)
B
A

23. Descripción
de
la
Técnica
Quirúrgica
6. Medialización y anteriorización del
tubérculo tibial con colocación de
injerto tricortical trapezoidal de 1
cm. (figura C y D)
7. Fijación temporal con clavo de
kirschner
8. Verificación artroscópica del
centramiento
9. Osteosíntesis con 2 tornillos de
cortical más arandela
10. Toma de Rx portátil intraoperatorio
C
D

24. TAC posoperatorio. A. Axial de rótula a 20 grados de flexión, con buen
centramiento de la rótula.
B. Axial de la tuberosidad tibial evidenciando corte oblicuo, efecto de
anteriorización y medialización con injerto oseo
A
B
Imágenes
de
posoperatorio

25. Resultados
• 38 pacientes (45 rodillas, 7
bilaterales) fueron tratados con la
técnica descrita.
• El género femenino fue el más
frecuente con 92.1% (n=35)
• Edad promedio 44.7años (rango entre
23 y 62 años.)
• Seguimiento:
44,0±26,8
meses
con
un
rango
entre
2
y
11,9
años
• El 100% de las rodillas evaluadas
presentó mejoría en la EVA.
Mediana de 7 puntos.
(p
<0,001,
Test
no
paramétrico
de
Wilcoxon)
Comparación
de
la
distribución
del
dolor
con
la
EVA,
entre
el
preoperatorio
y
postoperatorio

26. Resultados
• Los resultados de la escala
funcional reportan un 93.3%
entre excelentes y buenos
resultados.
• Dehiscencia de la herida: 1
paciente.
• Artrofibrofisis: 1 paciente.
• No se presentaron
complicaciones mayores
Distribución
funcional
de
la
escala
Lysholm
modificada
por
Fulkerson
de
la
cohorte
de
pacientes
93.3%
entre
excelentes
y
buenos

27. Resultados
• El 100% de los pacientes
refirieron estar satisfechos
y estar mejor con respecto
a su estado pre quirúrgico.
Paciente de 35
años,
8
años
posoperatorio,
excelente
resultado.
EVA
prequirúrgico:
10.
EVA
POP:1.
Escala
de
Lysholm
modificada
por
Fulkerson:
100

28. Resultados
Distribución
de
la
escala
de
funcionalidad
de
Fulkerson
por
grupos
de
Zempo
de
seguimiento.

29. Discusión
• El
procedimiento
realizado
mejora
el
ambiente
biomecánico
de
la
ardculación,
recuperando
la
homeostasis
de
los
tejidos
con
la
redistribución
de
las
cargas
en
la
arZculación
patelofemoral,
estabilizando
el
daño
condral.
Esto
explica
que
la
mejoría
funcional
subjedva
de
los
pacientes
estudiados
se
haya
mantenido
durante
el
dempo
de
seguimiento.

30. Discusión

31. Discusión
• El
grado
de
inclinación
de
la
osteotomía
determina
el
efecto
de
medialización
al
adicionar
un
injerto
óseo.
Al
realizar
la
osteotomía
de
Fulkerson
a
45
grados,
el
efecto
de
medialización
se
disminuye
o
se
pierde
al
adicionar
un
injerto
óseo,
pero
si
se
realiza
la
osteotomía
oblicua
a
30
grados
de
inclinación
se
podrá
mantener
un
efecto
de
medialización
y
opdmizar
el
efecto
de
anteriorización
con
la
interposición
de
un
injerto
óseo
de
menor
tamaño

32. Discusión
• Comparando
los
resultados
obtenidos
en
esta
cohorte
con
los
reportados
en
la
literatura
principalmente
con
aquellos
en
los
cuales
se
realizó
osteotomía
transversa
(Elmslie-­‐Trillat-­‐
Maquet)
y
osteotomía
oblicua
de
Fulkerson
sin
injerto
óseo
• se
observó
mejoría
de
los
resultados
funcionales.
• Cirugía
de
salvamento
arZcular.

33. SUBLUXACION
LATERAL
+
ARTROSIS
GRADO
II
INDICACION:
OSTEOTOMIA
ANTEROMEDIALIZACION
TT
CASO
1
PRE
OP
POP
1
AÑO
SIN
INJERTO

34. IMAGEN POP
EXCURSION
PATELAR
POP

35. SUBLUXACION
ARTROSIS
GRADO
IV

36. Caso
2
PREOP
POP
1
AÑO
CON
INJERTO
INDICACION:
OSTEOTOMIA
ANTEROMEDIALIZACION
TT

37. Caso
3
PREOP
POP
1
AÑO
INDICACION:
OSTEOTOMIA
ANTEROMEDIALIZACION
TT
CON
INJERTO

38. CASO
4

39. 8
AÑOS
POP

40. 8
AÑOS
POP
2012

41. Referencias
• 1.
Maquet
P.
Advancement
of
the
Zbial
tuberosity.
CLin
Orthop.
1976;115:225–30.
• 2.
Fulkerson
JP.
AnteromedializaZon
of
the
Zbial
tuberosity
for
petellofemoral
malalignment.
CLin
Orthop.
1983;177:176–81.
• 3.
Buuck
D
A.,
Fulkerson
JP.
AnteromedializaZon
of
the
Zbialtubercle:
A
4-­‐
to
12-­‐year
follow-­‐up.
OperaZve
Techniques
in
Sports
Medicine.
2000
Apr;
8(2):131–7.
• 4.
Carrillo,
G.
Parada
C.
Osteotomía
de
desplazamiento
anterior
e
interno
de
la
tuberosidad
anterior
de
la
Zbia
(Fulkerson)
en
pacientes
con
artrosis
y
mal
alineamiento
patelofemoral.
Revista
colombiana
de
Ortopedia
y
Traumatología
2004;
18(1):42–50.
• 5.
Atkinson
HD,
Bailey
C.
Tibial
tubercle
advancement
osteotomy
with
bone
allograz
for
patellofemoral
arthriZs:
A
retrospecZve
cohort
study
of
50
knees.
Archives
of
orthopaedic
and
trauma
surgery.
2012
Apr;132(4):437–45.
• 6.
Fulkerson
JP.
Patellofemoral
Pain
Disorders :
EvaluaZon
and
Management.
J
Am
Acad
Orthop
Surg.
1994;2:124–32.

42. Gracias