1. Antiplaquetarios: Mecanismos de acción y
estrategia futuras
Dr. Jaime Pereira G.
Departamento de Hematología-Oncología
Pontificia Universidad Católica de Chile

8. Antiplaquetarios
Estrategias actuales
Las estrategias terapéuticas actuales en
trombosis arterial están basadas en los
sistemas agonista-receptor de las plaquetas

10. Aspirina
Mecanismos de acción
Inactiva permanentemente la ciclooxigenasa (COX) de
las prostaglandina sintetasa 1 (COX-1) y 2 (COX-2).
Existen 3 formas de COX



COX-1, ampliamente expresada y es la COX mayor de las
plaquetas
COX-2, se expresa en células en sitios de inflamación; también
constitutivamente en varios tipos de tejidos tales como las
células endoteliales.
COX-3, variante de COX-1
La vida media de aspirina es corta (15-20’) y es 50
veces más potente inhibiendo COX-1 que COX-2.

12. Aspirina
Farmacocinética
La aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y tracto
digestivo superior.
El nivel plasmático mayor ocurre 30 a 40 minutos después de su
ingestión y la inhibición de la función de las plaquetas es evidente a
los 60 minutos.
Con cubierta entérica, el nivel plasmático máximo se alcanza a las
3 a 4 horas.
La biodisponibilidad oral de la aspirina es de alrededor del 40-50%,
siendo considerablemente menor en el caso de la aspirina
recubierta.
Debido a que la COX es acetilada en la circulación presistémica, el
efecto antiplaquetario de la aspirina es en gran parte independiente
de la biodisponibilidad sistémica.

14. Aspirina
Uso clínico
La administración de una dosis única de aspirina de 160
mg reduce rápidamente en sobre un 95% la producción
de TXA2 por las plaquetas.
Dosis menores como 45 mg/día producen una reducción
progresiva de la producción de TXA2 que llega al 90% al
cabo de una semana.
En los estudios sobre prevención primaria y secundaria
se han utilizado dosis de aspirina de 75 mg/día, 100
mg/día o 375 mg/día con efectos preventivos
equivalentes, por lo que parece razonable el uso de
dosis más bajas con el fin de reducir efectos adversos
digestivos.

17. Aspirina
“Resistencia”
Incapacidad para proteger de eventos
trombóticos
Insuficiente prolongación del tiempo de sangría
Ausencia de efecto anticipado en una o más
pruebas in vitro de función plaquetaria
Incapacidad para inhibir la síntesis de
tromboxano A2.

18. Aspirina
“Resistencia”
No confundir con “falla de tratamiento”



Se presenta en cualquier tipo de terapia
Especialmente en enfermedades “multifactoriales”
La asprina inhibe solamente una de las vías de
activación de las plaquetas
•Absorción
•Superficie corporal
•Unión a proteínas
•Distribución
Adhesión
Dosis prescrita
e intervalo
•Eliminación
Dosis realmente
administrada
Errores de
medicación
Concentración de la
droga en el sitio
de acción
•Variables fisiológicas (edad)
•Factores patológicos
•Variantes genéticas
•Interacción con otras drogas
Tratamientos
concomitantes
Intensidad y
duración del efecto
farmacológico
Efecto clínico
Sustrato
paciente

19. Aspirina
“Resistencia”
Ausencia de efecto sobre pruebas de función plaquetaria in vivo e
in vitro

Tiempo de sangría
Altamente variable, poco reproducible, operador dependiente
No se prolonga en un número significativo de sujetos que usan aspirina
En conclusión: el tiempo de sangría es un método inapropiado para medir el
efecto de la aspirina.

Agregación plaquetaria
Mide la transmisión de la luz a través de suspensión de plaquetas inducidas
a agregarse con diferentes agonistas
Sensible a muchas variables preanalíticas y analíticas.
Resultados no comparables entre laboratorios (falta de estandarización)
Imposible (hasta ahora) definición de valores de cutoff universales
Agonistas y dosis, no definidas.
En conclusión, muy lejos de ser la prueba ideal para medir respuesta a la
aspirina.

20. Aspirina
“Resistencia”
Ausencia de efecto sobre pruebas de función plaquetaria in vivo e
in vitro (Cont.)

PFA-100
Se ha considerado como el “tiempo de sangría in vitro”
Se ha descrito como más sensible y reproducible sólo en estudio de
Enfermedad de von Willebrand
Sensible a muchas variables preanalíticas y analíticas
Alta proporción de individuos usuarios de aspirina que tienen CT-Epi corto.
Los niveles de FvW son los principales determinantes del CT en individuos
con enfermedad cardiovascular y uso de aspirina.
Recientemente se demostró que la aspirina suprime la producción de TxB2
en forma similar en pacientes con CT alargado o normal.
Conclusión: el PFA-100 no es un método adecuado para medir el efecto de
la aspirina

Ultegra Rapid Platelet Function Assay-ASA
Mide la aglutinación de esferas cubiertas con fibrinógeno por plaquetas
activadas con diferentes agonistas.
Según el fabricante 85% de sensiblidad al efecto de aspirina
Sensible a muchas variables y otras dorgas (dipiridamol, clopidogrel etc.)

22. Aspirina
“Resistencia
Incapacidad de inhibir la producción de TxA2.


Esta sería la forma ideal de medir la “resistencia” a la aspirina.
Se puede medir el TxB2 en suero o la excreción urinaria de sus
metabolitos

23. Tienopiridinas
Son inhibidores irreversibles de la agregación
plaquetaria actuando a través de los receptores
de ADP.

25. Tienopiridinas
Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel son
prodrogas que necesitan ser activadas en el
hígado, por oxidación catalizada por la enzima
citocromo P450, para dar origen a sus
metabolito activos.
Otro miembro de la familia de reciente
introducción es el prasugrel, que se encuentra
en ensayos clínicos fase 3

26. Tienopiridinas
La ticlopidina fue introducida para uso clínico el año
1978 y en dosis de 250 mgs dos veces al día, demostró
su utilidad en pacientes con enfermedad coronaria y
vasculopatía arterial periférica
La aplicación clínica de la ticlopidina fue limitada por los
efectos adversos frecuentes entre los que destacan la
neutropenia (2.4%), reacciones cutáneas, intolerancia
gastrointestinal y su asociación con el desarrollo de
púrpura trombótico trombocitopénico (PTT)

27. Tienopiridinas
El clopidogrel no tiene actividad antiplaquetaria in vitro.
Después de la ingestión oral es metabolizado en el
hígado por el citocromo P450 y convertido en 2-oxoclopidogrel, el cual experimenta hidrólisis antes de
unirse e inhibir irreversiblemente el receptor P2Y12.
Esta acción previene el acoplamiento del sistema
Gi/adenil ciclasa a través de la formación de un puente
disulfuro entre un residuo tiol del metabolito activo del
clopidogrel y un residuo de cisteína en el receptor P2Y12

28. Tienopiridinas
El clopidogrel es bien absorbido desde el tracto
gastrointestinal y el uso de una dosis de carga de 300
mg puede reducir el tiempo requerido para lograr un
bloqueo máximo de la activación de las plaquetas a 4-6
horas, comparado con 4-5 días de la ticlopidina.
La dosis habitual de clopidogrel es de 75 mg/día
Después de discontinuar el clopidogrel, su efecto puede
persistir hasta por 10 días.

29. Tienopiridinas
Eficacia clínica
La eficacia clínica del clopidogrel fue demostrada en el
estudio CAPRIE, en el que resultó ser más eficaz que la
aspirina en la reducción de eventos cardiovasculares,
aunque esta diferencia fue muy pequeña.
Lancet 1996; 348: 1329-13339

30. Tienopiridinas
Eficacia clínica
El estudio CURE demostró que los pacientes con angina
inestable o infarto de miocardio sin elevación de
segmento ST, mostraban un 20% de reducción en el
riesgo de sufrir eventos cardiovasculares cuando usaban
clopidogrel más aspirina versus aspirina sola.
Un estudio reciente (CHARISMA) mostró que la
combinación de clopidogrel y aspirina no se acompañó
de una reducción significativa de infarto de miocardio,
accidente vascular o muerte de causa cardiovascular
comparado con el uso de aspirina más placebo

31. U$ 6.000.000.000
N Engl J Med 2006; 354: 1706-1717.

32. Clopidogrel
“Resistencia”
El término “resistencia” al clopidogrel nunca se
ha utilizado para referirse a fallas del
tratamiento, a pesar de que el clopidogrel es
sólo marginalmente superior a la aspirina.
En la mayoría de los estudios publicados la
definición de resistencia al clopidogrel se ha
basado en el grado de agregación de las
plaquetas en respuesta al ADP, la cual es
relativamente débil y variable.

33. Thromb Haemost 2004; 92: 311-316.

34. Clopidogrel
“Resistencia”
Las mismas limitaciones de la agregación plaquetaria in vitro
discutidas en el estudio de la resistencia a la aspirina, se aplican
para el clopidogrel.
Se debe considerar que aunque el clopidogrel es inhibidor del
receptor P2Y12, las plaquetas poseen un segundo receptor, P2Y1,
que es responsable por la onda inicial de agregación.
Cuando se definió resistencia al clopidogrel como una disminución
en la agregación menor al 10% con respecto al valor basal en
respuesta a 5µM de ADP, hasta 11% de los pacientes cumplían
criterios de no respondedores.
Otro estudio que utilizó los mismos criterios encontró un 22% de no
respondedores entre pacientes sometidos a angioplastía coronaria.

35. Clopidogrel
“Resistencia”
La forma más precisa para determinar el efecto
del clopidogrel en casos individuales sería medir
el grado de inhibición de la adenilato ciclasa,
que es dependiente sólo de la activación de
P2Y12.
Los mecanismos responsables de la resistencia
al clopidogrel incluyen:



Variaciones en la actividad metabólica del citocromo
P450.
Polimorfismos del receptor P12Y12
Interferencia con el metabolismo del clopidogrel por
otras drogas (estatinas).

36. Otro inhibidores del receptor de ADP
Prasugrel




Es también una prodroga, que in vivo es
metabolizada a R-99224-138727, específico por
P2Y12.
Administrada en forma oral causa inhibición de la
agregación plaquetaria dosis-dependiente y es 10
veces más potente que clopidogrel.
Es inhibidor irreversible del receptor
Actualmente en estudio fase III (TRITON TIMI-38)
en pacientes con sindrome coronario agudo
sometidos a angioplastía.

37. Inhibidores directos de P2Y12
Cangrelor




Conocido previamente como ARC69931, pertenece a
una familia de análogos del ATP, resistentes a
ectonucleotidasas y que meustran alata afinidad por
P2Y12
Infusión intravenos (4 µg/Kg/min) produce inhbición
de la agregación plaquetaria en voluntarios.
Vida media muy corta (2.6 min) resulta en rápida
recuperación de las plaquetas.
Sólo un estudio abierto, multicéntrico, de
escalamiento de dosis muestra buena tolerancia e
inhibición completa de la agregación plaquetaria con
3 µM de ADP en todos los pacientes (39).

38. Inhibidores directos de P2Y12
AZD6140





Pertenece a la misma familia del Cangrelor de análogos de
ATP.
Se encontró buscando compuestos para administración oral.
No necesita activación metabólica
En estudios en animales mostró buena separación entre el
efecto antitrombótico y la prolongación del tiempo de sangría.
Un estudio, randomizado, doble ciego, 200 pacientes con
enfermedad ateroesclerótica tratado con aspirina recibieron
AZD6140 o Clopidogrel.
AZD6140 fue más efectivo y menos variable en la inhibición de
agregación inducida por ADP.
La inhibición fue más rápida (2 horas post-dosis) y la recuperación
de la función palquetaria a las 24 horas.

39. Inhibidor de P2Y1
MRS2179




Se demostró que los ratones “knockout” para P2Y1
mostraban prolongación del tiempo de sangría.
El cambio de forma y el flujo de calcio dependen de
la activación de P2Y1.
En estudios en animales, MRS2179 y un análogo
más potente y estable (MRS2500) han mostrado una
buena actividad antitrombótica.
Se propone usar combinado con algún inhibidor de
P2Y12.

40. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
GPIIIa
GPIIb / IIIa
α IIb β 3
CD41 / CD61
GPIIbα
Ca
HPA - 4
Arg/Gln143
HPA - 7
Pro/Ala407
Ca++
Ca++
Ca++
HPA - 6
Arg/Gln489
Oea
Lys611
deletion
Fibrinogen
binding site
RGD
binding site
++
HPA - 10
Arg/Gln62
HPA - 1
Leu/Pro33
HPA - 8
Arg/Cys636
Groa
Arg/His633
COOH
HPA - 9
Val/Met837
s
s
GPIIbβ
COOH
HPA - 3
Ile/Ser843

41. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Los inhibidores de la GPIIb/IIIa fueron
introducidos en la práctica clínica a fines de los
años 1990 y actualmente existen tres drogas
disponibles comercialmente: abciximab
(Reopro), eptifibatide (Integrilina) y tirofiban
(Aggrastat).
Sobre 100.000 pacientes han sido estudiados
en más de 12 estudios randomizados que han
demostrado su utilidad para reducir los eventos
cardiovasculares.

42. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Las tres drogas son potentes inhibidores de la
agregación plaquetaria pero difieren en sus propiedades
farmacológicas y farmacocinéticas.
La mayoría de los estudios preclínicos han demostrado
que producen una inhibición superior al 80% de la
activación de las plaquetas inducida por ADP, lo cual ha
sido validado en ensayos clínicos que han demostrado
eficacia y seguridad con este nivel de inhibición.
El abciximab fue el primer antagonista de la GPIIb/IIIa
en ser utilizado clínicamente y es un fragmento de
anticuerpo monoclonal humanizado (7E3) que está
dirigido contra un epítope de la GPIIb/IIIa

43. Características de los antagonistas de la GPIIb/IIIa
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Tipo
Anticuerpo
monoclonal
Heptapéptido cíclico
Peptidomimético
Vida media plaquetaria
Larga (horas)
Corta (segundos)
Corta (segundos)
Vida media plasmática
Corta (minutos)
Larga (2.5 h)
Larga (1.8 h)
0.25 mg/kg
0.125 mg/kg/min
180 µg/kg
2.0 µg/kg/min
0.4 µg/kg x 30 min
0.1 µg/kg/min
Ajuste dosis en
insuficiencia renal
No
Si
Si
Disminución generación
de trombina
++
+
+
Costo
$$$$
$$
$
Dosis
En bolo
Infusión

45. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Eficacia clínica
Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa son
las drogas antiplaquetarias más extensamente
estudiadas
Se han publicado cerca de 15 estudios de gran
escala, randomizados y controlados con
placebo.
Constituyen uno de los cambios más
significativos en cardiología intervencional

La mayoría de los estudios demuestran reducción del
riesgo peri-procedimiento sin aumentar
significativamente las hemorragia mayores.

46. Abciximab
Mortalidad a 30 días en infarto de miocardio troponina (+)
Riego relativo de muerte, IM o revascularización (meta-análisis)

47. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa
Efectos adversos
Hemorragia


Riesgo relativo entre 1.2 y 4.0
Aumenta con terapia fibrinolítica concurrente
Trombocitopenia



Ocurre en 1 a 2% de los pacientes
En 0.4 a 1% puede ser grave
Relacionada a la presencia de anticuerpos
antiplaquetarios

49. Estrategias futuras
Las drogas disponibles actualmente tienen
limitaciones que se traducen en la ocurrencia de
fenómenos trombóticos durante su uso
El desarrollo futuro de la terapia antiplaquetaria
debería seguir dos caminos paralelos:


Drogas nuevas contra blancos reconocidos o
recientemente descritos
Desarrollo necesario métodos para monitorizar el
efecto antitrombóico

50. Adhesión

51. Inhibidores de la interacción FvW-GPIb α
GPG-290




Proteína quimérica que contiene los 290 aminoácidos
amino terminales de la GPIbα unidos vía prolina ael
fragmento Fc de la IgG1 humana.
Sustitución de valina por arginina (233) y valina por
metionina (239) aumenta la afinidad por el FvW 14
veces.
Se dispone en forma pura, estable y es bien tolerada
en animales.
Vida media de 1.5 días.

52. Thromb Haemost 2006; 95: 469-475.

53. Inhibidores de la interacción FvW-GPIb α
Anticuerpos monoclonales


AJW200
IB-23
Venenos de serpientes

Crotalina
Obtenida de Crotalus Atrox.
30 KD
Inhibe la aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina
Prolonga el TS en ratones
Protege de trombosis inducida en ratones

Agkistina
Obtenida de Agkistrodon acutus
Proteína lectina tipo C
32 KD
Inhibe la aglutinación plaquetaria inducida por ristocetina
En ratones prologa el TS y provoca trombocitopenia
Protege de trombosis experimental en vénulas mesentéricas irradiadas

55. Inhibidores de glicoproteína VI
9012.2



Anticuerpo monoclonal anti-GPVI
Fragmentos Fab bloquean completamente la
agregación plaquetaria inducida por colágeno y la
activación inducida por CRP
Bajo condiciones de flujo, previene la adhesión de las
plaquetas y la formación de trombos.

56. Inhibidores de glicoproteína VI
OM4
Anticuerpo monoclonal
anti- GPVI
Fragmentos Fab bloquean
completamente la agregación
plaquetaria inducida por
colágeno

57. En resumen……
La terapia antiplaquetaria se ha establecido para prevenir eventos
cardiovasculares en pacientes de alto riesgo
La eficacia de este tratamiento varía considerablemente entre los
pacientes
El riesgo cardiovascular aumenta entre los pacientes que muestran
resistencia a estas drogas
La función de las plaquetas no se evalúa habitualmente en la práctica
clínica



Se necesitan pruebas de laboratorio simples y confiables
Una prueba diagnóstica tiene valor si se asocia a resultado clínico
Se necesitan ensayos clínicos para validar las pruebas de laboratorio de
función plaquetaria
Para pacientes que no responden a aspirina o tienopiridinas, hay
bastante evidencia sobre la eficacia de nuevas drogas