1. Riesgo de tumores en la EII
Isabel Ferrer
Hospital de Manises
26 de Octubre del 2013

2. Bibliografía revisada. ECCO
•
Sebastian S, Hernández V, Myrelid P, Kariv R, Tsianos E, Toruner M, Marti-Gallostra
M, Spinelli A, van der Meulen-de Jong AE, Yuksel ES, Gasche C, Ardizzone S,
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Egan L, D'Inca R, Jess T, Pellino G, Carbonnel F, Bokemeyer B, Harbord M, Nunes P,
Van der Woude J, Selvaggi F, Triantafillidis J. Non-colorectal intestinal tract
carcinomas in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO Pathogenesis
Scientific Workshop (II). J Crohns Colitis. 2013 May 7. doi:pii: S18739946(13)00148-7. 10.1016/j.crohns.2013.04.009.
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malignancies in inflammatory bowel disease: Results of the 3rd ECCO Pathogenesis
Scientific Workshop (III). J Crohns Colitis. 2013 May 27. doi:pii: S18739946(13)00145-1. 10.1016/j.crohns.2013.04.006.

3. Introducción
•
El riesgo global de tumores NO está aumentado en la EII
•
Existe un incremento de algunos tumores en los pacientes con EII, si bien
el riesgo es bajo.
•
Los tumores relacionados con la enfermedad inflamatoria intestinal son
generalmente secundarios a :
1. Inflamación crónica de la mucosa : Tumores intestinales: Cáncer
Colorectal/ otros tumores intestinales
2. Atribuibles al efecto de la inmunosupresión prolongada : Tumores
extraintestinales

4. Introducción
1.
Cáncer Colorectal
2.
-
Tumores intestinales no CCR
Adenocarcinoma de intestino delgado en la EC
Carcinoma del reservorio y del cuff
Tumores de ano y fístula
3. Tumores extraintestinales
- Tumores linfoproliferativos (linfomas)
- Tumores ginecológicos
- Tumores dermatológicos

5. Cáncer colorectal
-
En la población general
•
El Cáncer colorectal ( CCR) ocupa el 2º lugar tras pulmón en hombres y
mama en mujeres.
-
Es un problema de salud frecuente

6. Cáncer colorectal
En la población con EII
-
El riesgo de padecer un tumor en el colon está ligeramente aumentado en
la EII sobre todo en la Colitis Ulcerosa, también en la enfermedad de
Crohn Colon de larga evolución.
-
La probabilidad acumulada de padecer cáncer colon en la Colitis Ulcerosa
aumenta con los años tras el diagnóstico
de la enfermedad.

7. Cáncer colorectal
-
Sin embargo en los últimos años se ha observado un descenso del riesgo
probablemente debido a:
1. Efecto protector de algunos tratamientos como las mesalazinas ( pentasa,
claversal, salofalk)
2. Un mejor control de la inflamación ( con los tratamientos)
3. Programas de vigilancia endoscópica intensiva

8. Cáncer colorectal

9. Cáncer colorectal
-
El riesgo de padecer un tumor en el colon se relaciona con una mayor
extensión y duración del proceso inflamatorio de la enfermedad.
-
Riesgo de padecer CCR según extensión y duración. Momento de iniciar
cribado endoscópico:
1. Colitis extensa: Riesgo aproximado 3% a partir de los 8-10 años del inicio
de los síntomas de EII
2. Colitis izquierda 3 veces inferior y a partir de los 15 años
3. Proctitis: practicamente nulo

10. Cáncer colorectal
- Programas de prevención. Programa de cribado y seguimiento:
1.
Se debe informar al paciente adecuadamente. Importante la
quimioprevención con mesalazinas/ ácido ursodesoxicólico.
2.
Programar momento idóneo para iniciar endoscopias. Revisar todos los
tramos del colon, tomar biopsias seriadas.
3.
Intervalo de endoscopias

11. Cáncer colorectal

12. Tumores intestinales no CCR
-
Tumores muy raros e infrecuentes
1. Los tumores de Intestino delgado
En población son solo el 2% de todos los tumores, la mayoría
adenocarcinomas. No se sabe la incidencia en EII.
Factores de riesgo: Enfermedad de Crohn, tabaco… no se sabe factores de
riesgo específicos de la enfermedad.
Importante el diagnóstico precoz, pero no hay síntomas específicos
Tratamiento es la cirugía

13. Tumores intestinales no CCR
-
Tumores muy raros e infrecuentes
Reservorio o pouch
2. Los tumores del reservorio ileoanal y del cuff
(mucosa de transición a nivel de la anastomosis
ileoanal)
Manguito
o cuff
Muy raro, como factores de riesgo están la displasia de la mucosa, > intervalo
respecto a la cirugía, reservoritis, técnica de anastomosis, manifestaciones
preoperatorias extraintestinales---- Mayor riesgo
3. Los tumores de ano
2/100.000 incidencia en población general. Tumor de células escamosas.
Patogenia HPV, vía sexual

14. Tumores extraintestinales
-
3 grupos:
1. Trastornos linfoproliferativos ( Linfomas)
2. Tumores ginecológicos
3. Tumores dermatológicos

15. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
La inmunosupresión prolongada es el principal factor de riesgo:
•
Tiopurinas: Azatioprina ( Imurel) y 6 mercaptopurina
•
Metotrexate ( MTX)
•
AntiTNF : Infliximab ( Remicade), Adalimumab ( Humira)

16. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
Tiopurinas: Azatioprina y 6 mercaptopurina
•
El riesgo de neoplasias linfoproliferativas ( linfomas) en pacientes
con EII tratados con tiopurinas es difícil de estimar.
•
El efecto inmunosupresor de las tiopurinas parece que puede tener un
cierto efecto carcinogenético
•
La mayoría de casos se asocian a infección por virus de epstein barr (VEB)
•
El riesgo aumenta con la duración del tratamiento y edad del paciente

17. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
Tiopurinas: Azatioprina y 6 mercaptopurina
Conclusión
Existe probablemente un riesgo ligeramente incrementado de neoplasias
hematológicas en relación al tratamiento con tiopurinas, aunque este
riesgo generalmente es compensado por los claros beneficios que aporta
en el tratamiento de la EII.

18. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
MTX
•
Datos contradictorios. Si bien no existen estudios en la EII, parece que el
riesgo de linfoma asociado a metotrexato es bajo, e incluso inferior al
asociado a tiopurinas o antagonistas TNF-α.

19. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
AntiTNF
•
La mayoría de paciente con AntiTNF están en tratamiento combinado
con un IMM ( tiopurina): No parece haber un aumento del riesgo de
linfomas respecto al grupo de tiopurinas en monoterapia ( ni de linfoma
No Hodgkin ni de linfoma hepatoesplénico de células T (HSTCL)

20. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos linfoproliferativos
-
Detección precoz y seguimiento. Prevención.
•
Evitar tiopurinas en pacientes varones jóvenes con EVB negativa
•
Evitar prolongar la terapia combinada > de 2 años en pacientes con EII
que esté totalmente controlada. Difícil
•
Riesgo muy bajo, valorar Riesgo-beneficio

21. Tumores extraintestinales
2. Trastornos ginecológicos
-
Los tumores de cérvix son el 2º tumor más frecuente en las mujeres.
-
En la población general: La mayoría de estos tumores se asocian a
infección por el Virus Papilomavirus VPH 16 y 18. Papel fundamental en
la aparición de lesiones precancerosas cervicales: CIN.
- Factores de riesgo: uso de anticoceptivos orales, promiscuidad, inicio
temprano ( < de 20 a) de relaciones sexuales, paridad, tabaco.

22. Tumores extraintestinales
2. Trastornos ginecológicos
- En pacientes con EII:
•
La mayoría de los estudios no han demostrado una asociación entre
tumores cervicales y EII
•
Datos contradictorios en cuanto al papel de la inmunosupresión: no
existen datos definitivos acerca de si la Inmunosupresión aumenta el
riesgo de displasia y cáncer cervical.

23. Tumores extraintestinales
2. Trastornos ginecológicos
-
En pacientes con EII:
•
Cribado y prevención:
 Citología ( test de papanicolau) a partir de los 25 años y cada 3 años
hasta los 60-65 a.
 Controles más estrictos en mujeres en tratamiento inmunomodulador :
En mujeres jóvenes en tto IMM, 2 citologías en primer año, si los
resultados son normales, control anual

24. Tumores extraintestinales
2. Trastornos ginecológicos
-
En pacientes con EII:
•
Cribado y prevención:
 Vacunas HPV en niñas de 11-12 años antes del inicio de relaciones
sexuales
 Vacuna HPV 13-26 años que no hayan sido vacunadas
 Cese de tabaco, de anticonceptivos, ojo promiscuidad sexual

25. Tumores extraintestinales
3. Trastornos dermatológicos
Población general:
-
Los tumores de piel son un problema de salud muy importante
-
Los tumores no melanomas son el tumor más frecuente dermatológico
en la población general
-
Lo más importante es la protección solar

26. Tumores extraintestinales
3. Trastornos dermatológicos
Pacientes con EII
-
Los pacientes con EII tienen los mismos factores de riesgo que la población
general pero están expuestos a tratamientos que incrementan dicho riesgo.

27. Tumores extraintestinales
1.
Trastornos dermatológicos
Pacientes con EII
• Detección y seguimiento en pacientes con tratamiento IMM
Más frecuente en pieles claras, exposición solar/ quemaduras, pecas,
Antecedentes familiares y trabajos al aire libre.
- Cribado anual dermatólogo
- Autoexámenes en casa, regla ABCDE
( > ri de malingnidad)
A.
B.
C.
D.
E.
Asimetría
Bordes irregulares
colores múltiples.
diámetro > 6 mm
evolución en el tiempo

28. Prevención
¿Cómo minimizar el riesgo de cáncer en pacientes con EIIC y tratamiento
inmunosupresor ?
1. Grupos de especial riesgo
- > edad
- Varios tratamientos inmunosupresores
- Antecedente de tumor
2. Duración de tratamiento
Varias opciones:
- Individualizar, es difícil mantener remisión si se retira el tratamiento
- Dejar al paciente en monoterapia con el antiTNF

29. Prevención
¿Cómo minimizar el riesgo de cáncer en pacientes con EII y tratamiento
inmunosupresor ?
•
‒
‒
‒
‒
‒
‒
3. Recomendaciones generales
Es recomendable determinar, previamente al inicio de los tratamientos
inmunosupresores, la presencia de infecciones por VPH, VHB , VHC, VEB
y vacunar o tratar.
Controles dermatológicos y ginecológicos regulares
Cribado de cáncer de colon
Evitar rayos UVA/ protección solar
Evitar tabaco
Papel de 5-ASA

30. Desarrollo tumor durante el tratamiento
•
Si el paciente desarrolla una neoplasia encontrándose bajo tratamiento
Inmunosupresor
1. Los fármacos inmunosupresores se deben suspender, siendo
especialmente importante si existe relación entre el tumor y un agente
infeccioso.
2. Se deben considerar otras alternativas terapéuticas
3. Asumir riesgo de actividad de la enfermedad

31. Antecedente de tumor
•
Si el paciente tiene un antecedente de tumor ¿ cuando IMM?

32. Conclusiones
•
CONCLUSIONES
•
Reconocer la existencia de un incremento de tumores en la EII, si bien el
riesgo es bajo
•
Importante el control de la inflamación de la enfermedad
•
El incremento de los tumores con Inmunosupresores es bajo
•
Importante la prevención mediante programas seguimiento ( colon,
cérvix, piel)
•
Calcular el Riesgo de manera individual: deben sopesarse frente a los
beneficios esperables del adecuado control de la enfermedad.

33. Gracias