1. ITU- Pediatría
I/M PEDRO REYNOSO

2. DEFINICIÓN
• Gérmenes en tracto urinario
• Clínica variableITU
• Gérmenes en vejiga o uretra
• Síntomas miccionalesITU inferior
• Gérmenes en tracto urinario
superior + inflamación
• Síntoma más relevante: fiebre
ITU superior
o PNA
DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
EN PACIENTES DE
MENOR EDAD

3. INFECCION URINARIA
Infección urinaria
recurrente:
•episodios
repetidos
sintomáticos de
infección.
Reinfección:
•infección con
germen
diferente
después de dos
semanas de
tratamiento
inicial.
Recaída:
•Persistencia del
mismo
organismo a
pesar de
tratamiento
antibacteriano
adecuado

4. Clasificación
 Por localización: Pielonefritis, cistitis, uretritis
 Por severidad: complicada o no complicada.
 ITU complicada: Asociada a anormalidades
estructurales o funcionales del tracto
genitourinario o por presencia de cuerpos
extraños (catéter uretral, ureteral, etc)

5. Clasificación
ITU primera vez
ITU recurrente
Bacteriuria no resuelta
Bacteriuria persistente
Reinfección

6. ITU
Incidencia poblacional difícil de calcular
<2 años con fiebre: 7-14%.
2-19 años con fiebre y/o síntomas: 8%.
PNA en pacientes con ITU febril: 50-
80%.
Menor edad: varones
Países desarrollados: raza blanca.

7. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Gérmenes en orina SIN SINTOMATOLOGÍA
asociada
BENIGNA: no cicatrices.
Gérmenes de bajas virulencia y capacidad
adhesiva; mayor sensibilidad.
Entidad INDEPENDIENTE de la ITU.
Tratamiento de BA altera esta flora: no
esterilizar.

8. COMPLICACIONES
•Raro en la edad pediátrica
•Sintomatología inespecífica
•Diagnóstico: ECO y TAC
•Tratamiento: ATB precoz o drenaje.ABSCESO RENAL
•Raro en pediatría.
•Resultado de PNA complicada
•No necrosis ni licuefacción.
•ECO: Límites poco definidos.
•Diagnóstico definitivo: TAC.
NEFRONÍA LOBAR

9. REFLUJO VESICOURETERAL
RVU
GENERAL
1-3%
RVU: 50 %
BILATERAL
MÁS
SEVERAS
ITU:
18-38%

10. Etiología
Fisiopatología

11. Fisiopatología
 Ruta fecal – perineal – uretral con progresión
ascendente
 El tracto genitourinario es estéril
 Principal mecanismo es el flujo urinario.
 Epitelio y mucosa
 pH bajo, células PMN, glucoproteínas, Tamm-Horsfall
(inhibe adherencia bacteriana a mucosa vesical)

12. Fisiopatología
PATÓGENO
TRACTO G.U.
ADHERENCIA A
MUCOSA
FLUJO
URINARIO
“arrastre deficiente”
COLONIZACIÓN
MULTIPLICACIÓN
MICROBIANA
RESPUESTA
INFLAMATORIA

13. PATOGENESIS
 Vía ascendente
 Infección intrahospitalaria
 Diseminación hematógena
 Diseminación directa

14. PATOGENIA
FACTORES DEL
HUESPED
Receptores Toll-like
Proteína de TammHorsfall
Rc de IL-8
Complemento
OTROS
Éstasis urinario
RVU
Micción disfuncional
Estreñimiento
Actividad sexual
FACTORES
BACTERIANOS
Adhesividad
INFECCIÓN
URINARIA

15. SERIES ESPAÑOLAS

16. Más frecuentes Escherichia Coli
Situaciones especiales
Niños pequeños Enterococcus faecalis
Uropatías
Tratamiento antibiótico
Proteus mirabilis
Klebsiella spp. Pseudomonas
aeruginosa
Menos frecuentes
Enterobacter cloacae
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus spp.
Serratia marcescens
Morganella morganii
Citrobacter spp.
Acinetobacter spp.
UROPATÓGENOS

17. PERFIL DE SENSIBILIDAD
 E. coli:
 Resistencia a ampicilina, CMX, cefas de
1ª generación
 Sensibilidad alta a amoxi-clav, cefas de
2ª y 3ª, fosfomicina y aminoglucósidos.
 Sensibilidad a quinolonas en pediatría.
 Proteus = E.coli.
 Klebsiella
 Resistente a ampicilina.
 BLEA en hospitalarios.
 Pseudomona:
 Descenso de sensibilidad a gentamicina
y cipro.
 CEFAS > Amoxi-clavulánico en
enterobacterias.
 Amoxi-clavulánico cubre Enterococo.

18. Factores de riego
 Neonato / lactante: inmadurez inmunológica
 Sexo: femenino por anatomía
 Circuncisión: En 80´s se documentó más ITU en 1er
año, así como 10-20 veces más bacteriuria.
Recientemente la AAP concluye que no hay
suficientes datos que apoyen.
 Colonización perineal y fecal

19. Factores de riego
 Alteraciones anatómicas: predisponen a “arrastre
urinario” inadecuado, más ITU en menores de 5 años.
Reservorios para persistencia bacteriana que puede
resultar en ITU recurrente. Predispone a IVU por
patógenos resietentes (Pseudomonas y Enterococcus
principalmente)
 Alteraciones funcionales: Incompleto vaciamiento
vesical, retención y estasis urinaria, aclaramiento
urinario subóptimo.
 Inmunocompromiso: adquirido, congénito
 Actividad sexual: principalmente en mujeres

20. HIGIENE:
• Pañales: en
menores de 2,5
años
• Cambio
frecuente (2+)
• Tipo (2-)
• Oxiuros:
Bacteriuria e IUR
FIMOSIS
• Circuncisión
asociada a menor
riesgo de ITU.
• Si se recomienda
para prevenir
ITU, beneficios
superiores a
complicaciones
LACTANCIA
MATERNA
• La lactancia
materna superior a
6 meses se asocia
a menor riesgo de
ITU.
• Riesgo de ITU: LM
exclusiva < L.
mixta > L. artificial.
 Se recomienda cambio de pañal frecuente.
(D) Descartar infección por oxiuros en niñas con IUR
(B) En niños con IUR, se recomienda la exploración del
prepucio.
(C) Se recomienda informar sobre el efecto protector de la
lactancia materna y que ésta se prolongue más de 6 meses.

21. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO DE ITU

22. FASE PREVERBAL ( Ia)
Ictericia, irritabilidad, digestivos, orina
maloliente, fallo de medro
Fiebre > 24 HORAS
Tª > 40ºC
Tª > 39ºC durante > 48 horas
• CPP < 2
• CPP 2
• CPN 0,90
• CPP 3,3
• CPN 0,66
• CPP 4

23. FASE VERBAL ( Ia)
Alteración de la
orina, vómitos
Síntomas miccionales
Dolor lumbar
Nueva incontinencia
Dolor abdominal
•CPP 1
•CPP 2,2-2,8
•CPP 3,6
•CPP 4,6
•CPP 6,3

24. FASE PREVERBAL Y VERBAL
Probabilidad post-prueba de ITU en
presencia de síntomas, incluso
asociados, es inferior a 30%.
La sospecha diagnóstica clínica requiere
CONFIRMACIÓN con análisis de orina.

25. RECOMENDACIONES
(A) La sospecha clínica de ITU en la población
pediátrica, requiere CONFIRMACIÓN
ANALÍTICA por poseer baja capacidad
discriminativa.
(A) Tanto en menores como en mayores de 24
meses con clínica sugestiva se recomienda
la realización de un análisis de orina para
descartar ITU.

26. MÉTODO DE RECOGIDA
PUNCIÓN SP
• Dolorosa, invasiva
• No disponible.
• Eco guiada, más exitosa.
SONDAJE
• Más fácil.
• Contaminación.
• No disponibilidad
BOLSA PERINEAL:
• Fácil
• Disponible
• Alto contaminación
CHORRO LIMPIO
• Lactantes: “al acecho”
• Validez aceptable
comparada con la PSP.
METODO IDEAL
Simple, válido, coste-
efectivo y aceptable
para niños y cuidadores.

27. MÉTODO DE RECOGIDA
CONTROL DE MICCIÓN NO CONTROL DE MICCIÓN
Orina limpia de mitad de chorro (B) Diagnóstico y tratamiento inmediato
• Cateterismo y PSP (C)
Diagnóstico y tratamiento no
inmediatos
•Bolsa perineal o al acecho (C)
Análisis alterado:
confirmación

28. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE
 Tanto la refrigeración como los métodos
químicos inhiben el crecimiento bacteriano
durante las primeras 24 horas.
 No diferencias de aislamientos ni
sensibilidades.
 Los conservantes químicos podrían modificar
los parámetros de la tira reactiva
(inconsistencia).
 A temperatura ambiente; crecimiento
bacteriano a partir de las 4 horas.
 En muestras pequeñas los conservantes
pueden inhibir el crecimiento bacteriano.
(C) No demorar el procesamiento de la muestra
más de 4 horas para no afectar al crecimiento
bacteriano.
(C) Si no pueden ser procesadas en 4
horas, refrigerar.
(C) Si no es posible la refrigeración y la orina va a
procesarse entre las 4 y 24 horas, pueden
emplearse conservantes.
- Volumen urinario mínimo.
- No interpretar ciertos parámetros de la tira (
glucosa y nitritos)

29. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ORINA
TIRA REACTIVA
•Esterasa y nitritos: CPP 22, >> E.
•Por separado: CPP 4, >S.
•Ausencia de ambos: Muy baja
probabilidad de urocultivo
positivo
MICROSCOPIA
•Detección de bacteriuria y
piuria: CPP 37.
•No sustituye al uro por falsos
negativos 9%.
•El gram puede guiar el
tratamiento empírico.
CITOMETRIA DE FLUJO
•No mejoría de resultados con
respecto a la tira reactiva o la
microscopía
•Un resultado negativo podría
descartar la ITU e influir en el
inicio del tratamiento.

30. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
NO
CONTROL
DE ESFINTER
< 3 meses
Microscopía, gram
urgentes
+ Urocultivo
Sospecha de ITU
1º Microscopia 2º Tira
+ Urocultivo
Urgentes si riesgo de
gravedad
Fiebre sin foco en
lactantes
Bacteriuria o nitritos o
leucocituria en orina
fiable
Urocultivo +
Tratamiento

31. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
CONTROL DE
ESFÍNTERES
Tira reactiva
Si
dudas, microscopía
Iniciar tratamiento si
sospecha clínico-
analítica tras
recogida de
urocultivo.
Si clínica
inespecífica y orina
normal, no
urocultivo ni
tratamiento

32. RECOMENDACIONES
 Se recomienda confirmar la ITU mediante
urocultivo siempre que haya disponibilidad de
hacerlo. Especialmente:
• Menores de 2 años o que no controlan la micción
• Cuando se sospecha ITU de vías altas.
• Riesgo de enfermedad grave.
• Cualquier paciente en el que los parámetros de la
tira sean dudosos o discordantes con la clínica.

33. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
PNA
Duración
fiebre
Fiebre +
analítica
Diarrea
Grados
de Tª
PNA
PCT > 0,5-
0,6
IL-6 > 15
pg/ml
ORINA
PCR > 35
+
PCT > 0,85
 Se debe sospechar pielonefritis aguda ante
la presencia de fiebre y afectación sistémica.
(C) La elevación de PCR y/o PCT son
sugestivas de pielonefritis.
(D) Se debe sospechar PNA ante la
elevación de IL-6 en orina.
(B) Ante la ausencia de clínica junto con la
normalidad analítica no se debe sospechar
PNA.
Los estudios analíticos ayudan al
diagnóstico de localización aunque no son
imprescindibles.

34. CRITERIOS DE INGRESO
Hospitalización de paciente
pediátrico

35. CRITERIOS DE
INGRESO
RIESGO DE
BACTERIEMIA
•Aspecto tóxico
•Uropatías asociadas
•Déficit inmunitario
ALTERACIÓN
FUNCIÓN
•Afectación extensa
•Baja reserva renal
•Predictor de ERC
MAL CONTROL
TERAPÉUTICO
•Vómitos
•Deshidratación
•Seguimiento adecuado

36. CRITERIOS DE INGRESO
 < 3 meses.
 Afectación del estado general.
 Malformaciones de la vía urinaria:
RVU, obstrucción, displasia, riñón único.
 Inmunodeficiencia.
 Alteraciones de la función renal.
 Vómitos o intolerancia oral.
 Deshidratación o mala perfusión
 Cuidados o seguimiento deficiente.

37. MANEJO AGUDO
 MANEJO AGUDO
 TRATAMIENTO
Precoz
Oral
Empírico
Antibióticos
 CRITERIOS DE INGRESO
Alteración de la función
Riesgo de bacteriemia
Riesgo de mal seguimiento
ITU
FEBRIL
IV
CEFALOSPORINAS
+/- AMPICILINA
( < 3 MESES)
ORAL
CEFALOSPORINAS
CISTITIS
AMOXI-CLAV
CEFAS
7-14 DIAS 3-4 DIAS

38. MANEJO CRÓNICO
Derivación al especialista
Quimioprofilaxis: TMP / nitrofurantoína
RVU alto grado
Obstrucción
IUR ( individualizar)
Por sondaje puntual.
Urocultivos de control: NO.
Seguimiento.

39. FACTORES DE RIESGO DE DAÑO
RENAL
Infección urinaria recurrente
Infección urinaria atípica
Factores de riesgo de patología
subyacente

40. ITU RECURRENTE
Un episodio de PNA más otra ITU.
Tres o más episodios de cistitis.
 Síndrome febril grave o sepsis.
 Flujo urinario escaso.
 Masa abdominal o globo vesical.
 Elevación de la creatinina plasmática.
 No respuesta al antibiótico en 48 horas.
 ITU por microorganismos diferentes a Escherichia coli.
ITU ATÍPICA

41. FACTORES DE RIESGO DE PATOLOGÍA
SUBYACENTE
 Antecedente de ITUs previas.
 Diagnóstico prenatal de anomalías del tracto urinario.
 Antecedentes familiares de anomalías del tracto
urinario.
 Globo vesical o masa abdominal
 Elevación de la presión arterial.
 Presencia de disfunción vesical o esfinteriana.
 Lesiones de médula espinal.

42. INFECCIÓN CON RIESGO DE
DAÑO RENAL
ITU FEBRIL
o
<2 AÑOS Y NO ECO PRENATAL
ECOGRAFÍA RENAL
En fase aguda
DMSA Diferida
Opcional, si alteración
ecográfica
CUMS
Si ECO o DMSA
patológicas o
antecedentes familiares
de RVU
INFECCIÓN
URINARIA ATÍPICA
ECOGRAFÍA RENAL
En fase aguda
DMSA Diferida
Siempre
CUMS
Disfunción del tracto
urinario y/o si existen
alteraciones de la imagen
INFECCIÓN
URINARIA RECURRENTE
ECOGRAFÍA RENAL
No en fase aguda, salvo
menores de 6 meses
DMSA Diferida
Siempre
CUMS
Siempre

43. Tratamiento

44. BASES
•Precoz: Más riesgo de PNA.
•No diferencias en cicatrices.
Inicio
•Recurrencias, cicatrices, desaparición de la fiebre.
Oral preferida
(A)
•Si mala tolerancia, mal estado general…
Endovenoso en
2º lugar
•Según el conocimiento de las resistencias locales.
Antibiotico
empírico
•Cistitis: 3-4 días (A).
•Pielonefritis: 7-14 días ( ).
Duración:

45. Otros: carbapenems, ceftazidima, amikacina… en circunstancias especiales.
ITU FEBRIL
ORAL
1ª ELECCIÓN
Cefalosporinas 3ª
ALTERNATIVA
Amoxi-
clavulánico o
cefalosporinas 2ª
ITU
AFEBRIL
1ª ELECCIÓN
Amoxi-
clavulánico
Cefalosporinas
de 1ª o 2ª
ALTERNATIVA
Fosfomicina
Nitrofurnatoína
TMP-SMX
ITU FEBRIL
IV
1ª ELECCIÓN
Cefalosporinas 3ª
ALTERNATIVA
Aminoglucósido
Amoxi-
clavulánico
Cefalosporinas 2ª
MENORES
DE 3
MESES
Igual
Asociar
ampicilina por la
posibilidad de
infección por
enterococo.
ANTIBIÓTICOS ( )

46. OTRAS CONSIDERACIONES…
AMINOGLUCÓSIDOS NLA Y ABSCESO RENAL
 Se recomienda su
administración dosis
única diaria (A)
 No diferencias en
cuanto a eficacia ni a
toxicidad
 Disminuye costes, más
sencillo, más fácil de
cumplir
 Tratamiento con dos
antibióticos ( ):
 Cefalosporinas de 3ª y
aminoglucósidos.
 Administración iv
inicialmente. Oral tras
mejoría (D)
 Duración: 2-3 semanas
 Evolución: Cicatrices
91%

47. TRATAMIENTO PREVENTIVO
¿Se puede prevenir la ITU?

48. PACIENTES SIN ALTERACIONES
ESTRUCTURALES O FUNCIONALES
•(A) No se recomienda la administración de profilaxis antibiótica
en pacientes con una sola ITU
•(A) No se recomienda la administración de profilaxis a
pacientes con bacteriuria asintomática
• ( ) Valorar el uso de profilaxis individualmente en pacientes
con infecciones urinarias recurrentes tras estudio que descarte
anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario
Existe DISCORDANCIA en los estudios con
respecto a la eficacia de la profilaxis para
disminuir el riesgo de recurrencia y cicatrices:
•NICE: (Metaanálisis de 9 ECA)
•NO PREVENCIÓN de la recurrencia ni daño renal.
•Disminución de bacteriuria asintomática
•ESTUDIO PRIVENT (Australia, N=576): ECA.
•Disminución del riesgo de ITU sintomática y febril
•Aumento de resistencias
•NO diferencias en la progresión del daño renal.

49. PACIENTES CON RVU
PRIVENT (ITU, 42%
rvu)
TMP-SMX vs
placebo
ECA (PNA+RVU
II-IV)
CMX vs
observación
ECA (RVU III-IV)
Profilaxis vs
endoscópico
vs observación
E CA (ITU febril
+/- RVU I-III 38%)
CMX o A-C vs
Observación
ECA (RVU I-III +
ITU febril) CMX vs
observación
Menor incidencia de ITU y de daño
renal en niñas con RVU III-IV tratadas.
Pocos varones con grado IV.
Menor incidencia de ITU en
pacientes con RVU tratados
sin alcanzar la significación
estadística
No diferencias en cuanto a
recurrencia de PNA o
cicatrices
Diferencias en cuanto a
recurrencia de ITU en
varones con RVU III
No diferencias en
cuanto a
recurrencia de ITU ni
en la prevención de
cicatrices

50. PACIENTES CON REFLUJO
Niñas con RVU grados III-V durante un
año o hasta que se evalúe de nuevo el
reflujo (B).
Niños con RVU grado IV-V durante un
año o hasta que se evalúe de nuevo el
reflujo ( ).
No se recomienda la profilaxis en
varones con RVU I-III ni en niñas con RVU
I-II (A)

51. PACIENTES CON HIDRONEFROSIS
•Baja incidencia de ITU: no recomendable ( )
HIDRONEFROSIS NO OBSTRUCTIVAS
•Alta incidencia de ITU, sobre todo si dilatación
ureteral: recomendable (C).
HIDRONEFROSIS CON SOSPECHA DE
OBSTRUCCIÓN ASOCIADA

52. PROFILAXIS EN PACIENTES A LOS QUE SE
VA A REALIZAR SONDAJE
No se recomienda el uso sistemático de
profilaxis en población pediátrica que va a
ser sometida a procedimientos diagnósticos
que requieran sondaje
(Cistoscopia, CUMS, ecocisto, urodinámica, r
ecogida de muestras de orina).
Se puede considerar en caso de riesgo de
enfermedades asociadas (
cardiopatía), IUR, ITU atípica, sospecha de
uropatía importante.

53. COMPARATIVA DE FÁRMACOS
• Más eficaz
• Menos resistencias
•Menor eficacia
•Menos efectos secundarios
TMP-SMX
CEFADROXIL
NITROFURANTOINA

54. INDICACIONES DE FÁRMACOS
Tener en cuenta los patrones de resistencia
local a la hora de seleccionar la profilaxis
antibiótica.
Intentar seleccionar los de menor espectro
de acción.
Nitrofurantoína en mayores de 2-3 años.
TMP/TMP-SMX en mayores de 2 meses.
En menores de 2 meses: Amoxicilina o
cefalosporinas de 1ª y 2ª generación.

55. OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Extracto de arándanos
Higiene ano-genital
Hábitos miccionales e intestinales
Ingesta de líquidos

56.  NO existe suficiente evidencia para realizar recomendaciones sobre
el uso de arándanos, vacunas con uropatógenos y probióticos para
la prevención de la recurrencia.
 NO se ha demostrado utilidad de los hábitos de baño ( dirección,
uso de jabón, limpieza tras la micción) para la prevención de la
recurrencia.
 Pacientes con infección recurrentes, mayor frecuencia de
vaciamiento infrecuente, ingesta escasa de líquidos y estreñimiento.
 Encopresis e incontinencia urinaria diurna se asocian con mayor
riesgo de ITU
•Las medidas preventivas orientadas e reducir las
recurrencias de la ITU debe ser individualizadas
en función del patrón de disfunción del tracto
urinario o adquisición de malos hábitos así como
encaminadas a conseguir un aporte de líquidos
adecuado (C).
•En pacientes con síntomas de disfunción del tracto
urinario inferior se recomienda investigar y tratar la
presencia de estreñimiento para prevenir la
recurrencia(D).

57. UROCULTIVOS DE CONTROL
¿Son necesarios?

58. UROCULTIVOS DE CONTROL
•Detectarla y tratarla no disminuye el riesgo de PNA y
cicatrices
•Puede incrementarse el riesgo, con tratamiento.
BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA
•No es necesario si la evolución es favorable aún en
pacientes de riesgo.
•La persistencia de fiebre 48 horas no implica
necesariamente falta de respuesta.
UROCULTIVO
INTRATRATAMIENTO
•Tras ITU, no recomendable ( ).
•Con anomalías pero asintomáticos, tampoco
recomendable
UROCULTIVOS EN
PACIENTES
ASINTOMÁTICOS

59. SEGUIMIENTO
¿Cuándo hay que hacer seguimiento
de estos pacientes?

60. SEGUIMIENTO
 Riesgo de recurrencia de infección urinaria
◦ En general el 92% de las recurrencias ocurren dentro del primer año.
◦ Varones: menores de 6 meses, prepucio no retraible.
◦ Niñas > 5 años con IRU, presentan síntomas de disfunción de tracto urinario.
 Riesgo de nefropatía cicatricial tras ITU febril. 5-15%
◦ Relacionado con mayor edad, infecciones recurrentes y la presencia de
reflujo de alto grado.
 Riesgo de complicaciones: ERC e HTA.
◦ Bajo
◦ Relacionado con la extensión de las lesiones
• Seguimiento durante 12 meses
Varones menores de 12 meses con
prepucio no retraible tras primera ITU
• Investigar sobre los hábitos miccionales e
intestinales
Pacientes pediátricos con infecciones
urinarias de repetición