Gestión de tumores germinales no seminomatosos en estadio

1. Manejo de tumores germinales
no seminomatosos en estadio I

2. Estudio para el manejo de tumores germinales
no seminomatosos publicado el presente año
(2015) en USA
¿Qué se entiende por estadio clínico I?
Corresponde a un tumor de células
germinales no seminomatoso, que se
encuentra confinado en el testículo en la
orquiectomía, en ausencia de marcadores
séricos y sin evidencia clínica o radiográfica
de metástasis.

3. Epidemiología y presentación
La incidencia de los tumores de células germinales no seminomatosos, alcanza un
peak en el rango de edad de 20-24 años (A diferencia del seminoma que se
presenta en un peak a los 35-39 años)
1973 55% de todos los tumores de células germinales diagnosticados
se ubican en el testículo
2001 73%
70-80% de los pacientes con
TCGNS en estadio I
Cáncer localizado en el testículo,
que cura sólo con orquiectomía
20-30% de los pacientes con
TCGNS en estadio I
Ganglios retroperitoneales
ocultos o metástasis a distancia

4. RETROPERITONEALES
Tumores del lado derecho Ubicación principal es la región interaortocava
Tumores del lado izquierdo Ubicación principal es la región para-aórtica
No existe un límite tamaño absoluto para definir la enfermedad clínica en estadio II
(metástasis linfáticas en el retroperitoneo)
El punto de corte de 1 cm para identificar los ganglios linfáticos sospechosos
carece de sensibilidad (Debido a que ocurre hasta en el 80%)
Sin embargo en las zonas de ubicación principal (interaortocava y para-aórtica) los
ganglios > o iguales a 6 mm tienen un alto grado de sospecha para metástasis,
sobre todo en pacientes con factores de riesgo.

5. RETROPERITONEALES
 Se ha demostrado que el uso de un punto de corte de 4 mm en la zona de
ubicación principal y 10 mm fuera de la zona de ubicación principal se asoció
con una sensibilidad y especificidad de estadio patológico II de 91% a 93% y
50% a 58 %, respectivamente.
Incluso con las últimas técnicas de tecnología de imagen y etapificación, los
pacientes con una TAC son infraestadiados hasta el 20% y el 30% del tiempo
y están en riesgo de recaída.
PET-FDG: (Tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa)
Aunque el valor predictivo positivo excede el 90%, el valor predictivo
negativo de la PET-FDG es similar a la TAC, en el 67% al 78%. No es mejor
que la TAC en descartar enfermedad metastásica retroperitoneal oculta.

6. Factores de riesgo histopatológicos
Dos características histológicas en el tumor primario consistentemente han
demostrado que confiere un mayor riesgo de enfermedad metastásica oculta:
1. Invasión linfovascular (ILV)
2. Porcentaje de Carcinoma embrionario (CE)
Los pacientes con LVI en el tumor primario tienen una oportunidad de 48% de
recaída, mientras que los que no tienen ILV tienen la oportunidad de 14% a
22% de recaídas.
En una serie de 267 pacientes con CSI-IIA TCGNS y que fueron sometidos a
linfadenectomía retroperitoneal (LRP), la presencia de predominio CE y ILV en el
tumor primario se asoció con una mayor tasa de enfermedad PSII (54% vs
37%, P 5 0,009).

7. Manejo de
TCGNS, estadio I
Cáncer testicular de tipo no seminoma localizado, sin
aumento de los marcadores después de la orquiectomía, y un
estudio diagnóstico metastásico normal
El tratamiento después de la orquiectomía ideal para cada
paciente individual es controvertido.
Se discuten las opciones después de la orquiectomía para la
etapa I TCGNS, sus riesgos y beneficios relativos y los factores
clínicos que influyen en el paciente y el urólogo a la hora de
elegir una estrategia después de la orquiectomía

8. Aunque muchos pacientes se curan con la orquiectomía sola, hasta el 20% y el 30%
de los pacientes con enfermedad de CSI (en grupos tanto de bajo riesgo y de alto
riesgo) son clínicamente infraestadiados y tienen metástasis ocultas, con mayor
frecuencia en los ganglios linfáticos retroperitoneales. Por lo tanto, las opciones
para estos pacientes incluyen:
La vigilancia activa
LRP
Quimioterapia primaria

9. Vigilancia activa
Los datos acumulados a lo largo de muchas
décadas han revelado que la vigilancia de la CSI
TCGNS logra resultados de supervivencia a largo
plazo que son comparables con quimioterapia
adyuvante y la LRP.
las tasas globales de recaída de vigilancia se han
reportado consistentemente en el rango de 20% a
30%.
Aunque la mayoría de las recaídas ocurren
típicamente dentro de 2 años, recaídas tardías
más allá de 5 años se han documentado en
aproximadamente 1% a 5% de los casos.

10. La Tabla 1 resume los mayores
ensayos de vigilancia activa (AS)
hasta la fecha.
Representan principalmente
cohortes de pacientes de bajo
riesgo.
En cuanto a CSI TCGNS es una
estrategia atractiva y debería ser
considerada como el estándar
de cuidado en esta población de
pacientes, independientemente
de los factores de riesgo

11. • No existe un método validado de llevar a cabo la vigilancia, la mayoría de los
protocolos implican:
• Monitoreo frecuente en los años 1 a 2 con la evaluación clínica, MT (beta
gonadotropina coriónica humana, alfa-fetoproteína, y lactato deshidrogenasa),
radiografía de tórax y proyección de imagen abdominal-pélvica transaxial.
• Más allá de 2 años, la frecuencia de estas pruebas se reduce. La baja (0,5% -
1,0%), pero definida tasa de riesgo de recaída más allá de 5 años exige una
vigilancia a largo plazo.

12.  Para los pacientes con cáncer testicular CSIA en vigilancia activa, la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), recomiendan una historia, el examen físico y los MT:
Cada 2 meses durante el primer año
Cada 3 meses en el año 2
Cada 4 a 6 meses en el año 3
Cada 6 meses en el año 4 y posteriormente cada año.
TC abdominal / pélvica se debe realizar cada 4 a 6 meses en el primer año, cada 6 a 12 meses
en el año 2, y posteriormente cada año.
Las radiografías de tórax se deben realizar en el mes 4 y 12, y anualmente a partir de entonces.
Para los pacientes CSIB, las guías de la NCCN recomiendan una estrategia similar de vigilancia
para el estadio IA, excepto con una mayor frecuencia de imágenes: TC abdominal / pélvica cada
4 meses en el primer año, cada 4 a 6 meses en el año 2, cada 6 meses en el año 3, y anualmente
a partir de entonces, y radiografías de tórax cada 2 meses durante el primer año, cada 3 meses
en el año 2, cada 4 a 6 meses en el año 3, cada 6 meses en el año 4, y posteriormente cada año .

13. A pesar de las altas tasas de incumplimiento de los protocolos de vigilancia,
las tasas de curación a largo plazo se aproximan al 100%, lo que sugiere que
los tratamientos disponibles son capaces de salvar incluso los pacientes que
están en incumplimiento con vigilancia y que recaen con enfermedad
avanzada. Por lo tanto, existe poca justificación para excluir a estos
pacientes de la vigilancia.
Para aquellos que recaen sobre la vigilancia, el enfoque estándar ha sido
administrar quimioterapia a todos los pacientes, independientemente de
la etapa clínica y el estado de marcador en la recaída. En estos casos, las
tasas de curación a largo plazo se aproximan al 100%.

14. Disección de
ganglios linfáticos
retroperitoneales

15. Razones para considerarla:
Enfermedad sistémica
rara
El teratoma es
quimiorresistente y se
identifica en 15% a 25%
de los pacientes con PSII
oculto.
El riesgo de recaída es tan
bajo como el 2%,
obviando así la rutina de
vigilancia del
retroperitoneo, después
de la operación.
Los pacientes que recaen,
se pueden recuperar de
manera efectiva con la
quimioterapia.
En los pacientes con
enfermedad pN1, las tasas
de curación después de la
LRP superan el 75%
En pacientes con
enfermedad pN2 y mayor,
la quimioterapia
adyuvante cura
virtualmente 100% de los
pacientes.
Es una cirugía bien
tolerada, con un mínimo
de morbilidad, cuando se
lleva a cabo por cirujanos
con experiencia.
Ofrece el método de
clasificación más
completa y precisa para el
retroperitoneo.
Se asocia con el uso más
bajo de la quimioterapia
entre las 3 opciones de
tratamiento.

16. • Muchos centros realizan rutinariamente una disección completa, bilateral,
conservadora de nervios en todos los pacientes.
• Las complicaciones a largo plazo de la preservación nerviosa son mínimos e
incluyen un riesgo aproximado del 1% de la obstrucción del intestino, un riesgo
del 0,4% del linfocele o ascitis quilosa y una cicatriz en la línea media.
• Como método primario es seguro, eficaz y viable para los pacientes que se
presentan con CSI TCGNS.
• Es de excelente valor terapéutico en pacientes con enfermedad PSII.
• El procedimiento controla efectivamente el sitio más común de metástasis
ocultas y reduce drásticamente la necesidad de seguimiento radiográfico a largo
plazo y su exposición a la radiación asociada.
• Con las técnicas refinadas, para preservar los nervios realizadas por cirujanos
experimentados, la función eyaculatoria se restaura en el 95% de los casos.

17. Quimioterapia
Muchos pacientes con enfermedad PSII
(especialmente PSIIB y IIC) reciben quimioterapia
después de la LRP.
En el contexto de la enfermedad con ganglios
positivos, 3 ciclos de BEP es estándar. Sin embargo,
para la enfermedad CSI, se recomienda 2 ciclos de BEP.
La razón de 2 ciclos se basa en las bajas tasas de
recaída después de 2 ciclos de quimioterapia
adyuvante para la enfermedad pN1-N3 después de la
LRP. Además de la tasa de recaída del 30% para CSI
TCGNS, hay varias razones para la quimioterapia.

18. Razones para considerarla
Reduce la morbilidad a
partir de 2, en lugar de 3
ciclos de BEP
Alta tasa de curación, la
baja tasa de recaídas y
una alta probabilidad de
evitar la LRP
La quimioterapia ofrece
la más alta probabilidad
de curación con cualquier
modalidad única para la
enfermedad de CSI.

19. Desventajas quimioterapia primaria
Hasta el 70% a 80% de los pacientes que reciben quimioterapia primaria no están destinados a
la recaída y por lo tanto son innecesariamente expuestos a sus toxicidades asociadas
La quimioterapia no es efectiva contra el teratoma retroperitoneal.
Seguimiento de la TAC del abdomen y la pelvis sigue siendo necesaria después de la
quimioterapia primaria.
Toxicidades tempranas y tardías de la quimioterapia.
La recaída después de la quimioterapia primaria plantea un desafío, ya que pueden ser
resistentes a la quimioterapia convencional

20. En general, las tasas de recaída después de la quimioterapia primaria, basada en
platino están en el rango de 2,5%, mientras que el riesgo de muerte por cáncer
testicular oscila entre 0% y 1,8%.
La mayoría de las recaídas se produjeron dentro de 2 años, con una mediana de
tiempo hasta la recaída de 22 meses. Aunque los datos a largo plazo para la
quimioterapia primaria faltan, se han descrito recaídas tardías.
En el más grande, estudio prospectivo SWENOTECA, vigilancia de 1 ciclo de BEP
para pacientes diagnosticados con invasión linfovascular negativa CSI TCGNS, o
de 1 a 2 ciclos de BEP a los pacientes con invasión linfovascular positiva en
estadio I. Con una mediana de seguimiento de 4,7 años, el 41,7% de los
positivos sobre vigilancia recaía, frente a sólo el 13,2% de los negativos.
Sorprendentemente, en los pacientes que recibieron 1 ciclo de BEP, 3,2% de los
pacientes positivos recaía, mientras que 1.3% de los pacientes negativos recaía,
mostrando una reducción del 90% en las recaídas para los pacientes
positivos y negativos con CSI no seminoma.

21. Efectos negativos a corto y largo plazo
de 3 ciclos de BEP
Fenómeno de
Raynaud (30%)
Neuropatía
periférica
sensorial (20%)
Toxicidad
pulmonar
Ototoxicidad
(20%)
Enfermedad renal
crónica (20%)
Infertilidad
Enfermedad
arterial coronaria
y eventos
cardíacos tardíos
Malignidad
secundaria

22. Resumen
CSI TCGNS es una enfermedad altamente
curable, independientemente de la estrategia de
tratamiento.
Vigilancia, quimioterapia primaria con 2 ciclos de
BEP y LRP todas ofrecen tasas de curación que se
aproximan al 100%.

23. Vigilancia permite al paciente evitar tratamientos adyuvantes potencialmente
mórbidos aproximadamente el 70% del tiempo, pero la importancia de la
adherencia del paciente durante el seguimiento, el riesgo de múltiples
tomografías computarizadas durante los primeros 2 a 3 años, y la ansiedad
asociada con la vigilancia debe ser discutido.
LRP es un procedimiento seguro, bien tolerado, libra efectivamente el
retroperitoneo de los sitios principales de la enfermedad metastásica. Con las
técnicas modernas de preservación de nervios, la morbilidad se reduce al
mínimo, con la mayoría de los pacientes capaces de lograr la eyaculación
anterógrada postoperatorio.
Además, la recidiva después de la LRP se cura con quimioterapia basada en
cisplatino en hasta el 100% de los casos.

24. Como monoterapia primaria, la quimioterapia basada en cisplatino se asocia
con un menor riesgo de recaída entre las 3 opciones de tratamiento. Sin
embargo, puede estar asociada con importantes efectos secundarios a corto
plazo y largo plazo.
No obstante, muchos de estos efectos adversos se ven después de 3 ciclos de
BEP, mientras que los datos para evaluar los efectos a largo plazo del uso de 2
ciclos o 1 ciclo faltan.
La vigilancia es probablemente más adecuado para los pacientes con bajo
riesgo de recurrencia.
LRP se asocia con una alta tasa de curación y mínima morbilidad a largo
plazo.
La quimioterapia es probablemente más adecuado para los pacientes que
rechazan la vigilancia y la cirugía, donde ningún cirujano experimentado en la
LRP está disponible, o que es probable que se perdió durante el seguimiento.

25. Para los pacientes con un riesgo de recaída a menos de 35%, la
vigilancia era el enfoque de tratamiento preferido, ya que se asocia con
los más altos los años de vida ajustados por calidad.
LRP o quimioterapia se recomiendan cuando el riesgo de recaída
superó 35% a 40%.
Enfoque
individualizado
Preferencias
del paciente y
el médico
Experiencia
institucional

26. Gracias