Introducción a la seguridad del paciente en urgencias para residentes Curso de Introducción Hospitalaria Promoción 2014 - 2015 idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor

1. Dra. Marta Guzmán Fernández
Jefe de Servicio Urgencias idc salud en Catalunya
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Master en Gestión Sanitaria por la UIC
Instructor SEMES en Seguridad del paciente

2. ž SEGURIDAD DEL PACIENTE: prevención
de lesiones o de eventos adversos al
paciente como consecuencia o resultado
de los procesos asistenciales.
ž EVENTO ADVERSO: daño no
intencionado causado durante o a
consecuencia de la atención sanitaria y
no relacionado con la evolución de la
enfermedad o posibles complicaciones

3. ž Relacionados con los cuidados: 7,63%
ž Relacionados con la Medicación: 37,4%
ž Infección nosocomial: 25,3%
ž Relacionados con un procedimiento:
25%
ž Relacionados con el Diagnóstico:
2,75%
ž Otros EA: 1,83%

4. ž 9,3% de los pacientes
ingresados padecen algún tipo
de efecto adverso relacionado
con la atención sanitaria, las
principales causas son:
¡ 38,8 % errores debidos al uso
de la medicación
¡ 22,6% a la infección
nosocomial
¡ 23,1 % a la aplicación de
tècnicas y procedimientos
ž De todos ellos un 43% se
podrían considerar evitables

5. ž 21 S.H.Urgencias
ž Prospectivo
ž 12% de E.A. en urgencias, un 70%
evitables
ž Baja mortalidad por el E.A.
ž Perfil de mayor riesgo: >60 años,
gravedad, FR extrinsecos(portador
sonda urinaria o nasogátrica) e
Intrínsecos (Patología crónica)

6. ž Hora llegada: menor riesgo de 16 a 22 h
ž Dia de menor riesgo martes, de mayor ,
viernes.
ž 43% de E.A tardíos
ž Solo se registra en la Hª Clínica un 17%

7. ž Complejidad de la práctica médica
ž Toma de decisiones con información
insuficiente y con tiempo limitado
ž Mayor incidencia de error con
consecuencias graves junto con UCI y
Quirófano
ž Alta evidencia de que los errores que se
producen en Urgencias pueden
prevenirse.

8. ž Afluencia, tipos de pacientes y gravedad
ž Profesionales
ž Problemas de comunicación
ž Errores de medicación
ž Condiciones de trabajo
ž Complejidad Clínica

9. ž Información: transferencia, errores
ž Identificación
ž infecciones
ž Medicación:
¢ Conciliación
¢ Prescripción y administración
¢ Fármacos «peligrosos»: concentraciones, sintron
etc

10. Fallos humanos y del
Sistema
Defensas del Sistema
Peligros
Daños

12. “To err is human, to cover
up is unforgivable, and to
fail to learn is
inexcusable”
“Equivocarse es humano.
Esconder los errores es una estupidez.
No aprender de ellos es imperdonable”
L. Donaldson
Alianza para la Seguridad del
Paciente, OMS