1. Enfermería del Envejecimiento.
Isabel María Rodríguez Álvarez
Tercer curso Enfermería. Unidad Docente Virgen
Macarena. Grupo A – subgrupo 3
Facultad de
Enfermería, Fisioterapia
y Podología.
PROCESO DE VALORACIÓN
DE ENFERMERÍA.
CASO CLÍNICO D.F.L.

2. DATOS GENERALES
 Viuda de 75 años.
 Tiene 6 hijos y vive con dos de ellos, uno soltero y otro
divorciado.
 Antecedentes patológicos: HTA , fibrilación auricular, cataratas
en ambos ojos (debido a un problema en la operación de un
ojo, perdió la visión en este), obesidad.
 Medicación:
Nombre
Furosemida 40 mg
Sintrom 4 mg
Apocard 100 mg
Solinitrina 0,6 mg
Karbicombi 32 mg/12,5 mg
Paracetamol 1 g
Dosis
1/24 h
1/24 h
1/24 h
Cuando lo precise
1/24 h
Cuando lo precise
Prescrito
Si
Si
Si
Si
Si
Si

3. VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
TA: 130/60
IMC: 40,27. Obeso tipo III.
Nivel de glucemia: 116
Dolor en extremidades inferiores y ojos.
Sistema locomotor. Inestable. Dificultad para deambular. Uso
de muletas.
 Sistema digestivo. Dificultad para la masticación. Falta de
piezas.
 Sistema renal. Continente.
 Sistema tegumentario. Buen estado de piel y mucosas.






4. ESCALAS
 Test Pfeif fer: 10 aciertos. No deterioro cognitivo.
 Test del informador versión abreviada: puntuación = 54 puntos. No
deterioro cognitivo.
 Índice de Barthel: Puntuación = 85. Dependencia leve.
 Índice de Lawton and Brody: Puntuación = 6. Dependencia leve-moderada.
 Escala de Nor ton: Puntuación = 19. Riesgo bajo o sin riesgo.
 Golberg:
 Subescala de ansiedad. Puntuación = 3. No ansiedad.
 Subescala de depresión. Puntuación = 5. Probable depresión.
 Yesavage: escala de depresión geriátrica de Yesavage. Puntuación = 7.
Probable depresión.
 Cuestionario PP e IU : cier to grado de incer tidumbre y preocupación.

5. VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
1.
2.
3.
4.
5.
Respirar: no alterada.
Alimentarse e hidratarse:
autónoma. No sigue dieta
prescrita.
Eliminar: continente.
Tendencia a estreñimiento, que evita con
medidas dietéticas.
Moverse: labores de la
casa. Pérdida de visión
total en un ojo, y parcial
en otro.
Dormir y descansar:
dificultad para conciliar
el sueño cuando se
despierta durante la
noche.
6.
7.
8.
9.
Vestirse y desvestirse:
autónoma. Ocasionalmente precisa ayuda de
uno de sus hijos.
Mantener temperatura
corporal: hogar
acondicionado.
Higiene corporal: autónoma. Aspecto general
limpio. Posee plato de
ducha con asidero.
Encías sensibles.
Evitar peligros: déficit
visual. Se siente torpe.
No se vacuna. Fumadora
pasiva.

6. VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
10. Comunicarse: habla
mucho y tiene buena
relación con familia y
vecinas. Se encuentra
preocupada por situación
económica de su hijo.
11. Creencias y valores: sin
conflictos de valores.
12. Realización: realiza
tareas de la casa, con la
ayuda de una de sus
hijas. Se siente muy útil.
13. Actividades recreativas:
ver televisión, escuchar
la radio…
14. Aprender: no sabe leer ni
escribir.

7. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS Y
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS:
Problemas de colaboración:
•Complicación potencial de crisis hipo/hipertensivas secundaria a
tratamiento con antihipertensivos.
•Complicación potencial de hematomas, sangrados… secundarios a
tratamiento con anticoagulantes.
DxE de autonomía:
•La paciente es autónoma para todas las necesidades de suplencia.
DxE de independencia:
•Afrontamiento ineficaz de la situación r/c falta de adaptación a las
nuevas circunstancias (V, F Ps, C) m/p expresiones verbales y
conductas inadecuadas presentes, como el incumplimiento de su
dieta.

8. COMPLICACIÓN POTENCIAL DE CRISIS
HIPO/HIPERTENSIVAS SECUNDARIA A
TRATAMIENTO CON ANTIHIPERTENSIVOS.
NOC
• Conocimientos: control de la hipertensión (1837)
• (183701 - 2) Rango normal de presión arterial sistólica y diastólica.
• (183708) Signos y síntomas de exacerbación de la hipertensión.
NIC
• Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada
medicamento.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o
suspender bruscamente la medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada
medicamento.

9. COMPLICACIÓN POTENCIAL DE
HEMATOMAS, SANGRADOS… SECUNDARIOS
A TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES.
NOC
• Coagulación sanguínea (0409)
• (40903) Hematomas.
• (40922) Encías sangrantes.
NIC
• Prevención de la hemorragia (4010)
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente
• Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal.
• Evitar estreñimientos (fomentar la ingesta de líquidos y
laxantes), si procede.
• Ordenar al paciente que aumente la ingesta de alimentos
ricos en vitamina K.

10. AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
NOC
• Afrontamiento de problemas (1302)
• (130207) Modifica el estilo de vida para reducir el estrés.
• (130217) Refiere disminución de los sentimientos negativos.
• (130218) Refiere aumento del bienestar psicológico.
• Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622)
• (162202) Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta
prescrita.
• (162207) Evita alimentos y líquidos no permitidos en la dieta.
• (162214) Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.
• Conductas de vacunación (1900)
• (190001) Reconoce el riesgo de enfermedad sin vacunación.
• (190002) Describe los riesgos asociados con la vacunación
específica.
• (190003) Describe contraindicaciones de la vacunación específica.

11. AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
NIC
• Aumentar el afrontamiento (5230)
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
• Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus
capacidades.
• Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
• Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
• Asesoramiento nutricional (5246)
• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Proporcionar información, si es necesario, acerca de la necesidad
de modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de
peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del
colesterol, restricción de líquidos, etc.
• Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

12. AFRONTAMIENTO INEFICAZ (69)
NIC
• Enseñanza: dieta prescrita (5614)
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente
acerca de la dieta prescrita.
• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y
prohibidas.
• Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas.
• Manejo de la inmunización/vacunación (6530)
• Informar a los individuos de las inmunizaciones protectoras
contra enfermedades que actualmente no son obligatorias
por ley (vacunas contra la gripe, neumonía y hepatitis B).

13. EVALUACIÓN
 La fecha de la entrevista y valoración fue el 20 de noviembre
de 2013.
 La fecha de la segunda visita y primera evaluación de los
cuidados fue el 28 de noviembre de 2013.
 La evaluación final se realizó el día 12 de diciembre de 2013.
Conocimientos: control de la
hipertensión (1837)
INICIAL
(183701 - 2) Rango normal de
presión arterial sistólica y
diastólica.
(183708) Signos y síntomas de
exacerbación de la hipertensión.
2
3
4
5
3
3
5
5
28/11/13 12/12/13 ESPERADA

14. EVALUACIÓN
Coagulación sanguínea (0409)
(40903) Hematomas.
(40922) Encías sangrantes.
INICIAL
3
2
28/11/13 12/12/13 ESPERADO
3
3
3
4
4
4
Conducta de cumplimiento: dieta
prescrita (1622)
INICIAL
(162202) Selecciona alimentos y
líquidos compatibles con la dieta
prescrita.
(162207) Evita alimentos y
líquidos no permitidos en la dieta.
(162214) Sigue las recomendaciones para organizar la dieta.
2
3
4
4
2
2
3
4
2
3
3
4
28/11/13 12/12/13 ESPERADO

15. EVALUACIÓN
Conductas de vacunación (1900)
(190001) Reconoce el riesgo de
enfermedad sin vacunación.
(190002) Describe los riesgos
aso-ciados con la vacunación
específica.
(190003) Describe contraindicaciones
de
la
vacunación
específica.
INICIAL
28/11/13 12/12/13 ESPERADO
2
3
4
4
2
3
4
5
2
3
4
5

16. EVALUACIÓN
Afrontamiento de problemas
(1302)
(130207) Modifica el estilo de
vida para reducir el estrés.
INICIAL
-
-
ESPERADO
2
-
-
5
(130217) Refiere disminución de
los sentimientos negativos.
2
-
-
4
(130218) Refiere aumento del
bienestar psicológico.
2
-
-
4
*Este indicador no ha podido ser evaluado.

17. BIBLIOGRAFÍA
 Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association.
Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012 2014. Barcelona etc.: Elsevier; 2013.
 Moorhead S, Iowa Proyecto de Resultado. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). 4ª ed. Ámsterdam ;
Barcelona etc.: Elsevier; 2009.
 McCloskey JC, Bulechek GM, Butcher HK. Clasificación de
intervenciones de enfermería (NIC). 5ª ed. Ámsterdadm ;
Barcelona etc.: Elsevier; 2009.