2. ANAMNESIS
NOMBRE: NN NN
EDAD:68 AÑOS
Lugar de Nacimiento: Gonzanamá
Fecha de Nacimiento: 03-febrero-1943
Lugar de residencia: Catamayo
Instrucción: Primaria
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 9
horas y teniendo como causa aparente ingesta de
comida grasa (fritada) presenta dolor abdominal
tipo opresivo de gran intensidad, localizado a
nivel de epigastrio e irradiado a hipocondrio
derecho e izquierdo, se acompaña de nausea y
vomito por una ocasión de contenido alimentario
en moderada cantidad, y alza térmica no
cuantificada motivo por el cual acude a centro de
salud de Catamayo donde luego de ser valorado
es referido a esta casa de salud.
7. HABITOS
• Alimentación 3 veces a día, variada
• Micción: 4 vez al día, Deposición: 1 vez al día
• Sueño: de 8 a 10 horas de fácil conciliación
• No cigarrillo, No alcohol, No drogas
ANT. SOCIO
ECONOMICOS
• Paciente que vive en casa propia de 2 pisos de hormigón armado, cuenta con todos
los servicios básicos, vive con un hijo y su esposa, es el quien aporta con el sustento
básico para su familia. Con buenas relaciones intrafamiliares. No cuenta con
animales extra ni intra domiciliarios.
FUENTE
• Directa, paciente colaboradora y fuente confiable.
8. EXAMEN FISICO
INGRESO ACTUAL
FC: 100
FR: 28
TA: 120/80
38.2
FC: 110
FR: 27
TA: 120/80
T: 38
PESO: 85 kg.
TALLA: 1.54 m
IMC: . 35.86 = Obesidad tipo II
9.
10. • ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente intranquilo, lúcido, orientado en
tiempo espacio y persona.
• ACTITUD:
Decúbito dorsal activo
• EDAD APARENTE:
Concuerda con edad biológica.
• FASCIES:
álgica.
intranquila.
11. • BIOTIPO CONSTITUCIONAL:
Normosomico
• MARCHA:
Eubásica.
• PIEL:
Pálida, diaforetica turgencia y
elasticidad conservadas.
• FANERAS:
implantación y forma normal.
• LLENADO CAPILAR:
- 3segundos.
13. • Color concuerda con resto del cuerpo. No se
palpan adenopatías, tiroides grado 0A, Tono y
fuerza muscular conservados. Movimientos
activos y pasivos normales.
14. • Simétrico, color concorde al resto del
cuerpo, frémito vocal normal,
elasticidad y expansibilidad normal. R1
y R2 audibles, rítmicos de tono e
intensidad normal, Respiratorio
Murmullo alveolar disminuido en bases
pulmonares, no se ausculta ruidos
sobreañadidos.
15. • Simétrico, coloración concuerda al resto del
cuerpo, Distendido, ruidos hidroaereos
presentes levemente disminuidos, Doloroso
a la palpación a nivel de epigastrio y
mesogastrio ++++/4, Hipocondrio derecho
++++/4, Murphy positivo.
23. • En base pulmonar se observa infiltrado alveolar, engrosamiento
del intersticio y áreas de atelectasia. Engrosamiento pleural y
derrame bilateral. Hígado de forma y tamaño adecuado, no se
observa lesiones ocupantes de espacio focales ni difusas. Vías
biliares intrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida de
paredes delgadas, contenido homogéneo. El colédoco y el conducto
de Wirsung no dilatado, el páncreas se presenta aumentado de
tamaño con bordes irregulares a nivel de la cola donde 4.2cm con
infiltración grasa peripancrética, riñones normal.
• IDG: Neumonía.
• Derrame pleural.
• Pancreatitis aguda baltazar grado C.
TAC SIMPLE DE ABDOMEN.
06/08/2013
24. • Se valora mucosa hasta la segunda porción del duodeno.
Evidenciándose un lago mucoso de contenido biliar abundante y
una mucosa de características atróficas de forma marcada, se
evidencia la presencia de una mucosa de aspecto redundante en
toda la extensión de bulbo y 2da duodenal que imposibilita una
visualización rápida de la ampolla de Vater la misma que al ser
identificada se la evidencia plana no prominente se canula y se
opacifica la vía biliar evidenciándose la misma de 4mm de
diámetro con presencia de imagen de falta de relleno de 2mm, se
canula y se realiza papilotomía corta por imposibilidad de definir
planos de corte debido a lo redundantes de los pliegues se
evidencia buena salida de bilis.
IDG: COLEDOCOLITIASIS.
ENDOSCOPIA- COLONOSCOPIA
07/08/2013
25. • Hígado de tamaño, contornos y densidad normales sin
evidencia de lesiones focales o difusas no hay evidencia de
dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, patrón
vascular intrahepático dentro de lo normal.
• Páncreas de tamaño aumentado contornos irregulares
con infiltración de la grasa sucia adyacente, pequeñas
colecciones en cabeza y cola de aproximadamente 5cc de
volumen.
• Bazo, riñones, adrenales dentro de parámetros normales.
• No hay evidencia de linfadenopatia retroperitoneal.
IDG: Pancreatitis tipo O
TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN
08/08/2013
26. • Hígado de ecogenicidad incrementada en relación a
infiltración grasa vías biliares intra y extrahepáticas
conservan su calibre, el colédoco mide 4,0mm
• Vesícula biliar de forma y tamaño normal de paredes
delgadas, con cálculos en su interior, barro biliar el mayor de
ellos 14,5mm
• Páncreas poco valorable por interposición de asas
intestinales, sin embargo cuerpo en su porción visible mide
20mm
• Bazo y riñones normal
ECO ABDOMINAL.
12/08/2013
31. • Hígado de aspecto tomográfico normal. Vesícula biliar
distendida, la pared mide 3.4mm, impresiona sin imágenes
ocupativas. Aumento de tamaño de glándula pancreática de
contornos mal definidos que mide 32x21x31mm a nivel de la
cabeza, cuerpo y cola respectivamente, con una densidad de 27 a
54 UH en la fase simple y 102 UH en la contrastada, además se
aprecia pequeña imagen hipodensa en zona posterior de
cuerpo y cola con incremento de la grasa peri pancreática
que podrían corresponder a colecciones.
• Vía biliar común sin imágenes ocupativas, con un diámetro de
7mm . Riñones, adrenales, bazo y cavidad gástrica de aspecto
normal. Presencia de pequeño derrame pleural bilateral de
predominio derecho. Calcificaciones vasculares en aorta
abdominal. Baltazar: estadio C
TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE ABDOMEN
24/08/2013
36. Paciente es ingresado hace aproximadamente 19 días a esta casa de
salud con diagnostico de cólico biliar, colédoco litiasis y pancreatitis
de origen biliar, además presenta compromiso respiratorio y mala
mecánica respiratoria, motivo por el cual es valorado por personal
medico de cuidados intensivos y al no contar con espacio físico es
derivado a otra casa de salud para prestación de servicios de UCI,
donde permanece hospitalizado durante 10 días. Hace 9 días
regresa a esta casa de salud en mejores condiciones, sin apoyo de
oxigeno. Luego de 3 días posteriores, paciente presenta dolor de
leve intensidad en epigastrio con irradiación a región dorso lumbar
(en hemicinturon), se realiza control de amilasa y lipasa donde se
evidencia elevación. Días siguientes dolor abdominal aumenta
progresivamente hasta alcanzar un umbral alto impidiendo
movilidad, se evidencia compromiso respiratorio por mala mecánica
ventilatoria y es valorado nuevamente por personal de UCI e
ingresado a misma área. APACHE: 10
37. EVOLUCIÓN
Paciente al momento tranquilo, refiere dolor de leve intensidad localizado a
nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.
FC: 100, FR: 28, SatO2: 96% FIO 2: 40%, TA: 110/70, T: 37.6,
GLASGOW: 15/15 I: 47593 E: 2820 BH: 1773 DH: 1.67. APACHE: 10
Paciente tranquilo, lucido, orientado con apoyo de oxigeno por venturí,
conjuntivas pálidas, MOSH, Corazón rítmico audible, Pulmones murmullo
alveolar disminuido con presencia de estertores crepitantes bilaterales.
Abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho, epigastrio y mesogastrio. RHA aumentados.
Paciente en regulares condiciones generales, en aparente mejoría, con
cuadro de shok séptico, al momento con buena tolerancia a la vía oral para
líquidos, continua con leucocitosis con neutrofilia, amilasa y lipasa dentro
de parámetros normales.
Control de glicemias
Calcular apache.
38. • Cloruro de sodio al 0.9% pasar IV a 80cc/h.
• Dextrosa al 5% en agua + 2amp de norepinefrina pasar IV
a 3cc/h.
• Plasma fresco congelado pasar IV a 450cc cada 12 horas.
• Imipenem 500mg iv C/6horas.
• Vancomicina 1 gr IV c/12 horas.
• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas.
• Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
• Tramal 50mg IV cada 8 horas
• Furosemida 10mg IV luego de PFC.
• Gluconato de calcio 1 amp IV QD.
• Acido ascórbico 500mg IV cada 12 horas.
• Complejo B 3cc IV QD.
• Metamizol 1gr IV PRN.
39. • NPT: 50%
– Dx al 50%: 440cc.
– Lipofundin al 20% 220cc
– Aminoplasmal al 10% 900cc
– Oligoelementos 2cc
– Soletrol Na: 20cc
– Insulina rápida: 10U
– Total: 1592cc pasar IV a 66cc/hora.