caso clinico HPGDR servicio de Cirugía

1. Hospital Provincial General
Docente de Riobamba
Caso Clínico Cirugía
Dr. Sebastián Pastor.
IRM . David Rosero.

2. Nombre: NN
Edad: 76
años
Sexo:
Femenino
Raza:
Mestiza
Estado Civil:
Soltera
Ocupacion:
Artesana

3. HTA hace 20 años en
tratamiento con
Olmesartan.
Litiasis Renal hace 4
años
Alergias :No refiere
Traumatimos: No
refiere.
Cirugías: Histerectomía
hace 30 años.
Hernio plastia inguinal
izquierda(Hace 9 anos.)

4. No refiere
No refiere
Hábitos
tóxicos..
No fuma
No ingiere Licor.
Hábitos
fisiológicos.
Micción: 4 veces
día, 2 en la noche.
Defeca: 1 vez.
Alimentación:
Buena, 3 veces al
día, variando todos
los grupos
alimenticios.
Vivienda: posee
todos los servicios
básicos, no
animales
intradomiciliarios.

5. Dolor
Abdominal
Nauseas.

6. Paciente refiere que hace
aproximadamente 48h presenta
dolor abdominal tipo cólico, intenso
localizado en epigastrio que migra a
fosa iliaca derecha se torna
permanente, se intensifica hace 10
horas, se acompaña de nausea que
llega al vomito por 4 ocasiones,
además presenta alza térmica no
cuantificada motivo por el cual
acude a esta casa de salud

7. EXAMEN FISICO
GENERAL:
Consciente, orientada, afebril hidratada
PIEL: elasticidad y turgencia conservada
FC: 69 x min
TA: 140/70
FR: 20 x min
Temperatura: 35.7 ºC
Peso actual: 53.5 Kg.

8. Examen Físico Regional
Cabeza normocefálica, ojos: pupilas isocoricas
normorreactivas a luz y acomodación .
Mucosas orales húmedas
C-P: Normal
Abdomen: suave depresible doloroso a la palpación en fosa
iliaca derecha, RHA presentes .
•
•
•
•
Mc Burney (+)
Rovsing(+)
Blumberg(+)
Vasalva (+)
Genitourinario: puntos renoureterales superiores y medios
negativos, puño percusión negativa.

9. AGRUPACIÓN
SINDROMOLÓGICA

10. SIGNOS
SINTOMAS
Alza térmica? Dolor
abdominal
Dolor
abdominal,
Nauseas.
puntos
apendiculares
positivos
AGRUPACIÓN DG
SINDROMICA PRESUNTIVO
DG
DIFERENCIAL
Síndrome
Doloroso
Abdominal
Diverticulitis.
Enterocolitis.
EPI.
Ca de Ovario .
Enteritis de
Crohn
Ulcera duodenal
Síndrome
Inflamatorio
Apendicitis
Aguda

11. EXAMENES DE LABORATORIO

12. EMO

13. RX DE ABDOMEN

14. ECOGRAFIA

15. ECOGRAFIA (Reporte)
HÍGADO: Con dimensiones normales, la estructura es homogénea, la
ecogenicidad se encuentra conservada, se se observan lesiones focales. En
el interior del parénquima la distribución de las venas supra hepáticas y
portales son de forma habitual.
VESICULA: Mide 5.8 x 2.9 cm la pared es de aspecto normal , mide 2mm.
En el interior de la vesícula no hay cálculos .
VÍA BILIARES sin dilatación, el colédoco mide 4mm.
PANCREAS: La cabeza mide 2.1 cm, la estructura se encuentra conservada,
los bordes son definidos.
RIÑONES: La estructura de la corteza renal es normal en los dos riñones.
BAZO: con dimensiones normales, la ecogenicidad se encuentra conservada
En la fosa iliaca se observa engrosamiento de la grasa
mesentérica, emplastronamiento de asas.
EL APENDICE NO SE VISUALIZA

16. Intervención quirúrgica 19-Sep-2013
• Dg Preoperatorio: Apendicitis Aguda complicada.
• Cirugía propuesta: Apendicetomía.
• Cirugía Realizada: Apendicetomía + Resección en cuña
de Divertículo de Meckel y rafia en 2 planos en borde
antimesentérico de +0- 80 cm de la valvula ileocecal.
•
• Hallazgos : Apéndice cecal de 2cm de diámetro
GIII, Divertículo de Meckel de 2cm de diámetro, a 80 cm
de la válvula Ileocecal.