2. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
Edad: 39 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Instrucción: Secundaria
Profesión: Militar
Lugar de Nacimiento: Pindal
Residencia Habitual: 3ra división del Ejército Tarqui-
Cuenca
Residencia Ocasional: Guabo- El Oro; Catamayo-Loja
Religión: Católico
Tipo de Sangre: ORH+
Fiabilidad: Directa
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal
Paciente refiere que hace aproximadamente
3 días y teniendo como causa aparente
ingesta de alimentos (tamales), presenta
dolor que se localiza en epigastrio de gran
intensidad 10/10 tipo cólico que se irradia
hacia Fosa Ilíaca Derecha acompañado
diarreas semilíquidas de olor fétido, color
amarillenta por más de 10 ocasiones por día
con contenidos alimenticios, desde hace 24
horas presenta fiebre 38°C cuantificada por
el paciente y anorexia , motivo por la cual el
paciente llega a esta casa de salud.
ENFERMEDAD ACTUAL
4. ANTECEDENTES PERSONALES:
- Enfermedades Pediátricas: Ninguna
Médicos
-Patológicos:
*Cigarrillo: No
*Alcohol: 1 vez al mes de forma social.
*Drogas: No
*Alergias: No
-Hábitos:
*Alimentación: 3 veces al día
*Micción: 6 veces al día
*Deposición: 3 veces al día
*Ingesta de Agua: 2 litros al día
• Ejercicio: todos los días de 2 a 3 horas
Quirúrgico: Ninguno
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Ninguno
5. ANTECEDENTES SOCIO-
ECONÓMICOS
Practica deportes activamente fútbol y vóley
todos los días 1 a 2 horas.
Posee todos los servicios básicos.
Buena Relación con los familiares y amigos
Casa de hormigón armado.
ANAMNESIS POR SISTEMAS
Aparantemente normal todos
los sistemas
6. Temperatura axilar: 39 °C
FC (frecuencia cardiaca): 90 lpm
FR (frecuencia respiratoria): 20/min
TA (tensión arterial): 130/85
Peso: 74 Kg
TALLA: 163 cm
• Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona.
• Piel: Turgencia y Elasticidad normal, color concuerda
con el resto del cuerpo
• Faneras: forma y color normales
• Biotipo: Atlético
• Fascies:
• Somatoexpresiva: Normal
• Sicoexpresiva: Tranquilo
• Actitud: decúbito dorsal
• Estado nutricional: Sobrepeso IMC 27,85
• Marcha: Eubásica
• Llenado Capilar: 2 seg
EXAMENFÍSICO
GENERAL
7. Cráneo: normocefálico; Ojos: conjuntivas
rosadas, escleróticas blancas, pupilas
isocóricas, foto reactivas.
Oídos: Pabellón auricular normal. Conducto
Auditivo externo permeable; Nariz: Simétrica
Boca: mucosa oral húmeda; ausencia de
piezas dentales 2 molares superiores Izq.-
Der; 2 molares inferiores Izq. y q Der.
Cuello: Corto, Simétrico, no se observan
adenopatías, tráquea de ubicación y forma
normal, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides OA
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
8. TORAX
INSPECCIÓN: Forma Normal, Simétrico, movimientos
respiratorios normales y no presencia de cicatrices.
PALPACIÓN: No se encuentran puntos dolorosos.
PERCUSIÓN: Sonoridad
AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, murmullo
alveolar normal, no hay presencia de ruidos sobreañadidos.
CORAZÓN: R1 y R2 ruidos, tonos e intensidad normal
9. ABDOMEN
INSPECCIÓN: sin deformidades ni cicatrices.
PALPACIÓN: Presenta reacción de defensa, dolor,
Blumberg (+), punto de McBurney (+), Signo del
Obturador (+)
PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.
AUSCULTACIÓN: RHA normales
Extremidades : tono y fuerza conservada.
10. CUADRO SINDRÓMICO
Dolor
abdominal
FID
Diarrea Anorexia Signo de
Mac Burney
Signo de
Blumberg
Signo del
Obturador
Fiebre
SISTEMA
URINARIO
SISTEMA
CARDIOVASC
ULAR
SISTEMA
DIGESTIVO
x x x x x x
SNC
SISTEMA
RESPIRATORI
O
SISTEMA
INMUNITARIO
X
13. Eco de Abdomen total
Estudio limitado por abundante interposición
gaseosa.
Hígado de forma y tamaño normal.
No hay dilataciones de vías biliares.
Vesícula parcialmente distendida sin contenido
patológico.
Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones.
Vejiga de paredes delgadas sin lesiones
intramurales.
Dilatación de asas de intestino delgado con
importante cantidad de líquido interasa y en FID
No se logra identificar apéndice
15. Exámen Coproparasitario
Consistencia: Líquida
Color: amarilla
Piocitos
Sangre
Almidones: (++)
Restos alimenticios: (+++)
No hay presencia de parásitos
16. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
DIAGNÓSTICO DIFERECIAL
CLÍNICA DEL PCTE
ILEOCECITIS
INFECCIOSA
ADENISTIS
MESENTÉRICA APENDICITIS
Dolor abdominal x x x
Anorexia x
Náusea X
Alza térmica
(>38°C)
x x x
Infección a las Vías aéreas x
Diarrea x X
Signo de Mac Burney (+) x
Signo de Blumberg (+) X
Signos del Obturador (+) x