Readaptación de la persona amputada de miembro inferior

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Readaptación de la persona amputada de miembro inferior

  1. 1. ¶ E – 26-610-A-10 Readaptación de la persona amputada de miembro inferior F. Lamandé, J.-C. Dupré, F. Cécile, J. Sénégas-Rouvière, I. Petit, O. Salze La readaptación, proceso lógico que sigue a la rehabilitación, constituye el final del tratamiento en un paciente amputado de miembro inferior. El ergoterapeuta se encarga de exponer las posibles ayudas técnicas y de la elección de la silla de ruedas. A continuación, se hace referencia a la conducción de automóviles y su legislación para las personas discapacitadas, así como a los diferentes problemas que surgen cuando regresan a sus domicilios. Estos problemas son mucho más importantes en el paciente de origen vascular. El kinesiterapeuta propone una serie de actividades superiores de la marcha, aunque debe distinguir entre el paciente arterítico y el de origen «traumático». Para este último, se describen la marcha dinámica y ejercicios relacionados, con una mentalidad un poco «extrema». También se hace referencia a las salidas y a las actividades deportivas, sin olvidar que cada persona amputada participa en la medida de sus posibilidades. El rehabilitador debe esforzarse para que el paciente alcance el máximo de sus posibilidades. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Readaptación; Amputación; Prótesis; Ergoterapia; Actividad superior de la marcha; Marcha dinámica Plan ¶ Introducción 1 ¶ Ergoterapia: las ayudas materiales Ayudas técnicas Silla de ruedas 1 1 2 ¶ Conducción de un automóvil 3 ¶ Regreso al domicilio Sin obras de habilitación Con obras de habilitación Imposibilidad de regreso al domicilio 4 4 4 4 ¶ Actividades superiores de la marcha Para el paciente arterítico Para los pacientes «traumáticos» 5 5 6 ¶ Salidas 8 ¶ Actividades deportivas 9 ¶ Conclusión Este beneficio psicológico puede incluso tener repercusiones favorables en la familia, amigos, nietos, etc. Naturalmente, el objetivo para una persona «válida» amputada (paciente amputado «traumático») es llegar adonde no pensaba hacerlo. La diferencia reside claramente entre el origen vascular y los orígenes traumáticos y otros relacionados. Algunos pacientes alcanzan con rapidez el final de su readaptación, como ocurre con la mayoría de los pacientes «vasculares», mientras que otros van progresando por etapas. Éstas, sin embargo, se superan cada vez con mayor rapidez o incluso de manera simultánea. ■ Ergoterapia: las ayudas materiales [1] 10 Ayudas técnicas [2] ■ Introducción La readaptación viene después de la rehabilitación y tiene la misma importancia. Persigue objetivos físicos (casi siempre) y psicológicos (siempre) y está destinada a todas las edades. El hecho de llevar a un paciente anciano a un espectáculo deportivo o de otra índole no le aporta un beneficio físico pero sí un beneficio psicológico: «he salido, he visto cosas diferentes... he vivido». Kinesiterapia - Medicina física Existen unas cuantas y para todos los ámbitos de la vida diaria. Se debe estudiar caso por caso para poder aconsejar lo mejor a cada persona. Por lo que se refiere al paciente amputado de miembro inferior, a menudo se recomiendan las siguientes ayudas técnicas. Las barras de apoyo son siempre necesarias, cualquiera que sea el nivel de la amputación. Con ellas, el paciente puede tener mejores puntos de apoyo y los traslados son más seguros. 1
  2. 2. E – 26-610-A-10 ¶ Readaptación de la persona amputada de miembro inferior El elevador para el cuarto de baño permite alcanzar una altura de asiento similar a la de una silla de ruedas o de una silla estándar: de esta forma, resulta mucho más sencillo levantarse. Existen diferentes modelos: con o sin tapa, con o sin brazos, de distintas alturas, de distintos materiales, etc. Sin embargo, no sirve para cualquier paciente, como por ejemplo para las personas de pequeña estatura. El pato o el orinal pueden ser útiles, sobre todo por la noche. Evitan que el paciente tenga que ponerse la prótesis en plena noche, sobre todo si la necesidad es urgente. La silla de baño es necesaria cuando el paciente no puede acceder al servicio o para la noche, según los casos. Algunas son de plástico y también pueden servir como silla de ducha; otras, más estéticas, se pueden mezclar con el mobiliario del domicilio. Para los pacientes que tienen una bañera clásica, existe una tabla de baño adaptable que les permite utilizarla como una ducha, sin tener que hacer obra y, por tanto, a menor precio. Existen varios modelos: con o sin perforación, con o sin asidero. Se adaptan a todas las bañeras estándar, pero no se recomiendan para personas con limitaciones articulares a nivel de las caderas, con dificultades para levantar las piernas, para algunas personas con sobrepeso o para las que tienen una bañera pequeña y profunda. La silla de ducha es más práctica que un asiento fijo a la pared de la ducha, porque deja más espacio para el asiento; de este modo, la persona se puede lavar con toda seguridad, incluso la espalda y sus zonas íntimas. Si fuera necesario, otra persona puede intervenir y moverse con mayor facilidad alrededor del paciente. Otra ventaja es que la persona que se ducha no está sentada en un banco de azulejo, como algunos asientos integrados en la ducha, ni su espalda está apoyada contra los azulejos fríos, como ocurre con los asientos abatibles fijos en la pared, con frecuencia, demasiado cerca de ésta. Aquí también los modelos y los precios son muy variables; lo mejor es poder probarlos antes de adquirirlos. La pinza alcanzadora facilita y evita riesgos a la hora de recoger los objetos que se encuentran en el suelo, tanto si la persona va en silla de ruedas como si camina con un par de muletas. Los modelos y los precios varían de un fabricante a otro, pero existen dos categorías principales: las de puño tipo gatillo y las de puño tipo «ergonómico». Al utilizar estas últimas pinzas, la muñeca adopta una buena posición y sus articulaciones no sufren, por lo que se recomiendan a personas con afecciones articulares. Otra ventaja es que se puede orientar la pinza en vez de orientar la muñeca o el codo según el objeto que se va a recoger. Todo depende de la persona. El caminador de dos ruedas es una ayuda para la marcha útil en algunos pacientes con prótesis: les permite mantener el equilibrio durante la marcha y levantarse solos de la cama o de una silla apoyándose en el dispositivo. Los modelos varían y tienen dimensiones diferentes. Es importante probarlos y elegir bien: ¿podrá el paciente utilizarlo en su domicilio? ¿Tiene el paciente suficiente equilibrio para levantarlo ligeramente cuando gira? Cuanto más estrecho es, más manejable, pero también menos estable. Cuando además dispone de una cesta o de una red, resulta todavía más práctico para el domicilio porque permite transportar algunas cosas de una habitación a otra, como por ejemplo una botella de oxígeno. Este andador, sin embargo, no sirve para subir o bajar una escalera o una acera, y éste no es su único inconveniente. Los bastones ingleses o muletas son de gran utilidad para la marcha, si no indispensables. Los modelos varían en el tamaño del puño, en la anchura del apoyo 2 del antebrazo, en la regulación de la altura, en el peso garantizado, colores, etc. Los bastones en T también son una ayuda para la marcha y el paciente puede elegir entre una gran variedad: tamaño del puño, colores, materiales (madera, metal), plegable o no, etc. Los deambuladores no son recomendables porque el sistema utilizado para su uso hace peligrosos los desplazamientos: las pérdidas de equilibrio pueden ser más frecuentes en estas personas ya debilitadas. Casos particulares asociados: • la tabla de transferencias es muy útil e incluso indispensable para la persona que no puede ponerse de pie durante las transferencias. Permite que el paciente pase de un tipo de asiento a otro o hace más seguras algunas transferencias, como en el coche; • para los pacientes amputados hemipléjicos son de utilidad las ayudas técnicas clásicas para la persona hemipléjica, como el tenedor-cuchillo, plegable o no, la alfombra antideslizante, el reborde para plato, etc.; • los bastones trípodes o cuadrípodes proporcionan una mayor estabilidad, sobre todo a pacientes hemipléjicos. Silla de ruedas Está considerada como la ayuda material más importante. Ninguna persona amputada de miembro inferior está libre de sufrir una herida en el muñón, una variación de su volumen o una desadaptación de su prótesis. En estos casos, la silla de rueda es casi siempre el único medio para poder desplazarse y evitar el encamamiento «obligatorio» y completo, con las consecuencias consiguientes. Es necesario informar al paciente e insistir en el hecho de que si camina con su prótesis, debe considerar la silla de ruedas como una ayuda ocasional que le permite desplazarse. Es mucho más importante que ande y que se siente a descansar en su sofá, mucho más cómodo, que deambular en silla de ruedas por los espacios limitados que suele tener el domicilio. Su elección depende de varios criterios que habrá que tener en cuenta. El tamaño de la pelvis del paciente determina la anchura mínima de la silla de ruedas. Se recomienda que quede un espacio aproximado de un palmo a cada lado para poder llevar una chaqueta. Recordemos que la silla de ruedas no es un carrito y que si la persona necesita llevar cosas, es preferible colgar una mochila del respaldo que optar por una silla de ruedas más ancha, que antes o después causaría problemas de dolor de espalda, de cadera u otros. Sin embargo, una persona recientemente amputada suele estar desnutrida y presentar una pérdida de peso importante, por lo que a veces es conveniente prever un tamaño superior, según los antecedentes y el presente del paciente. Su morfología nos ayuda a determinar la profundidad o la altura del asiento o del respaldo. En una persona con una amputación tibial y con prótesis, se recomienda que queden tres dedos entre el hueco poplíteo y el límite del asiento para evitar heridas o que la prótesis se desencaje al levantarse. En una persona con amputación bilateral, se debe prever un asiento suficientemente profundo, sobre todo para los desarticulados de rodilla o amputados de muslo. La profundidad del asiento es mucho más importante que la colocación de reposapiernas o reposamuñones. Según su afección, serán necesarias algunas opciones como: • la prolongación de asientos, indispensable para los amputados bilaterales y muy recomendada para los amputados de muslo y también para los tibiales; Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Readaptación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-610-A-10 • los brazos largos, indispensables para los amputados bilaterales o de muslo; • el reposapierna o el reposamuñón, etc. Es importante tener en cuenta las capacidades del paciente, tanto mentales como físicas. Así por ejemplo, para una persona mayor con amputación tibial o de muslo, que se fatiga mucho y que camina pequeñas distancias, es preferible elegir una silla de ruedas ligera y compacta, es decir, de tipo estándar. El riesgo de caídas es prácticamente nulo y al paciente le cuesta menos manipular la silla de ruedas, por lo que la utiliza más para sus desplazamientos. También se deben respetar sus preferencias en cuanto al color, la facilidad de manipulación, el diseño etc. Su espacio para salir y su accesibilidad son importantes, aunque el uso de la silla sea ocasional. La silla de ruedas debe permitir el acceso del paciente a las habitaciones principales de uso diario como el cuarto de baño, el aseo, el dormitorio, la cocina o su cuarto de estar. El uso que va a dar a la silla de ruedas es determinante. Puede que el paciente vaya a utilizarla sólo en interiores, sólo en el exterior, en ambos sitios o en regiones o países especiales (ultramar, África del Norte, etc.), por lo que la recomendación para elegir entre algunas opciones es diferente: tipo de modelos que garanticen un servicio posventa, tipo de tela, de ruedas, etc. Sus posibilidades económicas también son un criterio importante. Cuando el paciente tiene recursos económicos propios o tiene un seguro, se le aconseja de forma diferente. Entre las sillas de ruedas manuales de alta gama, son pocas las que ofrecen configuraciones adaptadas a la persona amputada de miembro inferior. Por tanto, se debe considerar detenidamente dicha elección. Teniendo en cuenta los precios, es más importante hacer pruebas durante al menos 1 semana y reproducir el máximo de situaciones similares a las del domicilio o en el mismo domicilio, si es posible. Cuando el paciente no tiene recursos económicos o no quiere gastarlos, se le recomiendan sillas de ruedas más asequibles. Con independencia de cómo sea el paciente, es indispensable hacer pruebas. Aunque para las personas amputadas de miembro inferior, se recomienda desplazar hacia atrás las ruedas grandes, en muchos casos no es necesario, sobre todo cuando se trata de amputaciones tibiales; esto se decide durante las pruebas. Como el síndrome de retropulsión de tronco tiende a aparecer al mismo tiempo que los problemas de equilibrio inherentes al envejecimiento, a menudo es necesario recomendar esta modificación de la posición de las ruedas, sobre todo cuando la persona se sienta en su silla. ■ Conducción de un automóvil [3] Uno de los factores de la vida social es la conducción automovilística. En la actualidad, es muy raro poder prescindir del coche, sobre todo en el medio rural. Sin embargo, para poder conducir es necesario tener aptitudes motoras, sensoriales y cognitivoconductuales. Así, el paciente debe realizar algunos trámites legales antes de volver a conducir. Por ejemplo en Francia, la legislación relativa a la conducción de un automóvil y a la minusvalía es muy vaga o incluso inexistente, ya que si la persona tiene el permiso de conducir, los trámites consisten en mantenerlo y no en renovarlo o adquirirlo; así, este articulado de la ley no atañe al paciente. No existe una obligación, pero sí necesidades reales de efectuar los trámites ante la comisión médica del Kinesiterapia - Medicina física permiso de conducir después de sufrir una discapacidad o una hospitalización prolongada. Estas necesidades son principios de conducción legislados en este país. Si el paciente no quiere presentarse ante la comisión médica, puede infringir la ley, con multas e inmovilización del vehículo (argumento que se debe esgrimir ante el paciente que se niega a realizar estos trámites). La legislación francesa también contempla la posibilidad de poner en riesgo a un tercero. Esta legislación incluye artículos sobre homicidio y lesiones involuntarias que se refieren a penas más graves, por lo que será necesario advertir de ello al paciente, así como a su familia. Asimismo, el consumo de estupefacientes, alcohol o algunos medicamentos está prohibido en la conducción. Según la ley francesa, cualquier persona puede advertir a las autoridades que el estado de salud de esta persona no es compatible con la conducción, en cuyo caso puede verse obligada a comparecer ante la comisión para el permiso de conducir, que comprobará si es cierto o no. Hay que prestar atención a los seguros: si el permiso no es válido, la póliza del seguro puede contener cláusulas de exclusión de garantías para el conductor. Sin embargo, las víctimas de accidentes no están incluidas en la exclusión de garantías. Mientras el permiso de conducir está suspendido o no anulado, sigue siendo válido. El papel del médico: a veces se ve obligado a «violar» el secreto médico para prevenir al tribunal (tutela) o a la autoridad gubernativa (internamiento). Por ejemplo en Francia, en este caso el médico queda relevado del secreto profesional. No está obligado a denunciar, pero si piensa que la salud del paciente es incompatible con la conducción de un automóvil, el médico queda relevado del secreto profesional y puede advertir al entorno y a la autoridad, que a su vez lo hace saber a la comisión médica para el permiso de conducir que convocará al paciente. El médico debe advertir al paciente, a su familia e incluso a la autoridad que la evaluación de la comisión es conveniente y necesaria. El papel del entorno del paciente: la conducción es una actividad social que proporciona libertad para la vida diaria. Ahora bien, si las personas del entorno del paciente no le animan a realizar los trámites pertinentes, pueden incurrir en faltas como la no asistencia a persona en peligro o puesta en peligro de terceros. Las personas de su entorno son responsables y pueden ser inculpados. Además, cuanta más tutela necesita el paciente, más grande será esta responsabilidad y sus perjuicios. Por tanto, estas personas deben conseguir que el paciente se presente ante la comisión médica del permiso de conducir. Las directrices europeas proponen un permiso limitado en el tiempo para algunos países. Puede consistir en un permiso de uso restringido: conducción únicamente de día, limitada a un determinado número de kilómetros, sin pasajeros o sólo si va acompañado, con limitación de velocidad, etc. Esto ya existe para algunos pacientes, como los diabéticos de tipo II bajo tratamiento de insulina, que sólo están autorizados a conducir de día. Es muy importante que el entorno del paciente comprenda la conveniencia de que éste se presente ante la comisión. Recordemos que cualquier persona puede advertir por correo a la autoridad competente. Muchos médicos lo hacen, para solicitar la comprobación de que una persona puede seguir siendo titular de su permiso de conducir. 3
  4. 4. E – 26-610-A-10 ¶ Readaptación de la persona amputada de miembro inferior Si el paciente obtiene un parte favorable de la comisión, la compañía de seguros tiene la obligación de prestarle sus servicios y no puede utilizar este pretexto para rechazarle. Según la ley francesa, cuando el paciente tiene una persona de confianza, el médico deberá informar a esta persona de la necesidad de presentarse ante la comisión. Cuidado con la trazabilidad: el paciente puede declarar que no se le ha informado de la necesidad de realizar estos trámites, por lo que es importante que el equipo le informe y deje constancia de ello. Cuando la persona no se presenta ante la comisión para el permiso de conducir a pesar de haber sido convocada, se suspende su licencia y la policía se la reclama. El paciente se hace cargo de todos los gastos derivados de su comparecencia ante la comisión médica del permiso de conducción; en caso de haber sido víctima de un accidente, existe la posibilidad de que se le devuelvan estos gastos. En definitiva, se recomienda que el paciente concierte un cita en la prefectura, donde se le orientará hacia una comisión médica que se encargará de evaluar sus posibilidades: si es capaz de conducir o no y, en caso afirmativo, si necesita un vehículo estándar o adaptado. A continuación, se enumeran algunos ejemplos de adaptación según la afectación del paciente: • si el paciente tiene afectado el miembro inferior izquierdo: se suprime el embrague y se coloca un embrague automático o automatizado. Si la prótesis del tercio inferior de la pierna izquierda está bien adaptada puede utilizarse el conjunto de pedales normales (sin adaptación); • si el paciente tiene afectado el lado derecho: embrague automático e inversión del pedal del acelerador; • si el paciente tiene una afectación bilateral: embrague automático y acelerador y freno principal manuales. Hoy día, la disponibilidad del embrague automático en las distintas marcas de coches de baja gama representa un progreso importante para las personas discapacitadas. ■ Regreso al domicilio Cuando el amputado llega al centro de rehabilitación, cada miembro del equipo recopila una serie de datos del paciente: vida anterior, domicilio, entorno, etc. A partir de ese momento y tras una síntesis realizada en equipo, es posible deducir qué personas pueden tener problemas a la hora de regresar a su casa. Después de una nueva valoración, en función de la evolución del paciente, de sus capacidades y de su entorno más próximo, el ergoterapeuta decide si es o no pertinente una visita al domicilio. Existen entonces varias posibilidades. Sin obras de habilitación Después de haber realizado una visita al domicilio para su evaluación, después de aconsejar u ofrecer al paciente otras soluciones que no sean las de su regreso a casa o tras proponerle algún tipo de remodelación de su vivienda, a veces la persona desea o decide regresar a su casa a pesar de las dificultades existentes. En ese caso, se debe respetar su elección y apoyarle en su decisión, explicándole los medios técnicos disponibles o los obstáculos cotidianos que se va a encontrar. En ocasiones, las salidas pueden servir para que el paciente tome conciencia de la dificultad real del regreso a casa. 4 Con obras de habilitación La visita al domicilio, con o sin el paciente pero con una silla de ruedas, permite evaluar los problemas de accesibilidad interior o exterior. También permite, cuando el paciente está presente, que se dé cuenta de las dificultades existentes y participe en la elección de posibles soluciones para remediarlas. Los principales objetivos de esta visita son: comprobar la accesibilidad del domicilio y de las habitaciones principales, así como la seguridad del paciente. Se debe eliminar cualquier obstáculo del suelo: alfombras varias, moqueta mal instalada, enchufes múltiples o cables eléctricos sueltos, etc. Otros se deben evitar: encerar el parqué, las moquetas en general o las alfombras. Antes de considerar la realización de obras, se proponen ayudas técnicas o humanas adaptadas a cada caso. Durante esta visita y tras el acuerdo con el equipo y con la familia, se plantea la posibilidad de una ayuda humana y la realización o no de las obras. Cuando se decide efectuar obras de remodelación, la visita al domicilio se hará con el mayor rigor posible para estudiar el máximo de posibilidades realizables y las menos costosas. Una vez que el ergoterapeuta ha redactado el informe, se debe estudiar la financiación del proyecto con el asistente social, que se encargará de derivar al paciente hacia los organismos que pueden ofrecerle apoyo financiero. Desde el principio, el paciente debe saber que estos trámites pueden ser largos y que ninguna obra puede comenzar antes de ser aprobada por el organismo financiador. Mientras tanto, como el paciente no puede permanecer en el centro hasta la finalización de la obra, habrá que buscar una residencia provisional o implementar ayudas humanas o técnicas. Durante esta etapa, es indispensable el trabajo de equipo, sobre todo entre el asistente social, el ergoterapeuta y el paciente. Imposibilidad de regreso al domicilio En algunas ocasiones, las condiciones arquitectónicas, la vetustez o las capacidades del paciente hacen imposible su regreso a casa. En este caso, es necesario barajar otras soluciones: • una mudanza: la búsqueda de un nuevo alojamiento puede realizarse en colaboración con los servicios sociales. Hay que señalar que suele ser difícil localizar un alojamiento «adaptado a las personas discapacitadas» y que no es frecuente encontrar un apartamento que de entrada sea accesible, tanto al interior como al exterior. Además, con la crisis inmobiliaria actual, esto resulta aún más difícil; • el ingreso en una residencia: ante todo, debe ser aceptado por el paciente y por su entorno más próximo. Puede ser provisional, mientras que se realizan las obras, una mudanza o mejoran las capacidades del paciente. También puede ser definitivo, cuando el paciente ya no puede ser autónomo, no puede ser independiente para la vida diaria, cuando su domicilio no está adaptado y no se puede rehabilitar, cuando su entorno no es muy favorable o si la soledad es demasiado penosa para el propio paciente. Esta persona se puede trasladar a casa de un familiar, a un centro especializado, a un asilo o a una residencia. El asistente social puede orientar al paciente en los trámites derivados de este cambio de domicilio. Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Readaptación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-610-A-10 ■ Actividades superiores de la marcha Para el paciente arterítico Los objetivos suelen ser limitados como consecuencia de la edad y de las capacidades físicas de muchos de estos pacientes. Aun así, es necesario crear y adaptar esta dinámica. Cinta rodante (Fig. 1) En el paciente arterítico no amputado, la cinta rodante es fundamental durante la rehabilitación para evaluar el perímetro de marcha y para trabajarlo. Cuando se trata de un paciente arterítico amputado, la cinta rodante sirve principalmente para realizar ejercicios de resistencia de forma segura. El paciente, a la vez que es capaz de mantenerse en pie, trata de recorrer algunos metros sobre la cinta rodante sin descansar. Habrá que estar atentos a las sensaciones de precalambres que los pacientes pueden notar, así como a la sensación de ahogo o de fatiga. Todas estas sensaciones, que para el paciente empiezan a ser desagradables, hacen interrumpir el ejercicio. La cinta rodante se utiliza dos veces al día al final del tratamiento. Escaleras Subir y bajar escaleras son actividades importantes que hay que aprender y que son esenciales para la vida de todos los días. Subir una acera equivale a subir una escalera de un solo peldaño pero sin pasamanos. Lamentablemente, una parte de estos pacientes no aprenderán a subir las escaleras (pacientes con andador). Sin embargo, una gran mayoría puede aprender a subir y a bajar escaleras; será el rehabilitador el que decida si son capaces de hacerlo con o sin pasamanos. La subida de escaleras con pasamanos no presenta ninguna dificultad e incluso puede ofrecer ciertas especificidades personales según los pacientes. Los pacientes que caminan con dos bastones están obligados a transportarlos cuando suben las escaleras. La persona se coloca cerca del peldaño, se pasa el bastón de la mano que debe agarrar el pasamanos a la Figura 1. Marcha sobre cinta rodante para un paciente con amputación de pierna. Kinesiterapia - Medicina física Figura 2. tibial. Subida de escaleras para un paciente amputado mano opuesta (que sostiene otro bastón) y lo hace en horizontal y por fuera de la mano. Si el paciente coloca el bastón en el interior de su mano, la muñeca está en flexión forzada y no puede hacer fuerza. Para el aprendizaje en las escaleras y cuando se trata de amputaciones importantes (amputación de muslo o desarticulación de cadera), el paciente tiene que detenerse en cada peldaño, colocando ambos pies juntos a la vez. Tanto para subir como para bajar, el paciente debe saber que la pierna sana ha de estar en el peldaño más alto. En la subida, la pierna sana estará en el peldaño superior para tirar de todo el cuerpo hacia arriba. En la bajada, se deja la pierna sana en el peldaño más alto para frenar la bajada del cuerpo del paciente. Para subir (Fig. 2), se coloca la mano lo más arriba posible del pasamanos y a continuación la pierna sana en el peldaño superior. El paciente tiene ahora dos posibilidades: puede dejar el bastón al mismo nivel que la prótesis para descargarla de una parte del peso o colocar el bastón en el peldaño superior al mismo tiempo que la pierna sana para ayudarla a levantar el peso. A continuación, la prótesis (y el paciente) sube el escalón. Para bajar (Fig. 3), sólo hay una solución: el pie sano permanece en el peldaño más alto pero sobresale un poco (amputación de pierna) o mucho (desarticulación de cadera) por encima del peldaño más bajo. A continuación, el paciente se inclina pronunciadamente hacia adelante y agarra el pasamanos muy abajo. Hay que señalar que los pacientes se caen sobre las nalgas en las escaleras porque no se inclinan lo suficiente. A continuación, el paciente baja el bastón y lo coloca muy cerca del borde del peldaño más bajo. Después, baja su prótesis al escalón inferior pero poniendo el talón lo más cerca posible de la contrahuella (que el talón roce la contrahuella). Es importante saber que el paciente con una amputación de muslo o con una desarticulación de cadera debe, en cada escalón, recentrar el pie de la prótesis entre 2 y 3 centímetros, para evitar su progresiva separación. De esta forma, en cada bajada, el polígono de sustentación que recibe el peso del paciente tiene una superficie máxima. 5
  6. 6. E – 26-610-A-10 ¶ Readaptación de la persona amputada de miembro inferior Figura 5. Figura 3. tibial. Control de la marcha con un podómetro. posee (uno o dos bastones o ninguno), el rehabilitador puede acompañarle al principio y después dejarle solo (Fig. 5), en cualquier terreno, por el bosque o por el campo, en trayectos cortos y adaptados a su discapacidad, con rincones en los que se pueda sentar y descansar. Bajada de escaleras para un paciente amputado Para los pacientes «traumáticos» La particularidad de la persona que tiene una amputación traumática es que los objetivos van a tratar de llegar hasta el límite marcado por el paciente e incluso pedirle algo más. En este programa de readaptación, es extremadamente importante conseguir que el paciente adquiera la «marcha dinámica». Este aprendizaje incluirá el impulso, la carrera, la cinta rodante y, sobre todo, la marcha todo terreno, es decir, todo lo que va a tener que hacer esta persona. .1 Marcha dinámica [4] Figura 4. marcha. Paciente acompañado durante el trayecto de la Por último, el paciente baja su pierna sana con el pie sobresaliendo por delante del borde del peldaño más bajo y vuelve a empezar para el escalón siguiente. La subida y la bajada, con uno o dos bastones, sin pasamanos, se realiza de forma similar. El rehabilitador debe estar bien atento, ponerse por delante del paciente y pedirle que, para la bajada, adelante sus nalgas por encima de la prótesis antes de bajar la pierna sana. Una vez que estas fases se han aprendido correctamente, el rehabilitador desaparece del campo de visión situado inmediatamente por delante del paciente. Trayecto de la marcha y marcha en cualquier terreno Este trayecto se realiza al aire libre (Fig. 4). En una serie de recorridos, reproduce todos los tipos de terrenos que el paciente se puede encontrar: asfalto, adoquín fino o grueso, grava fina o gruesa, empedrado autobloqueante, arena, subida y bajada de una cuesta empinada, escaleras, etc. Una vez que el paciente ha recorrido parte o la totalidad del trayecto de la marcha con los medios que 6 Para avanzar con normalidad, son necesarios tres elementos. Primer elemento: el eje vertical que pasa por el centro de gravedad del paciente debe situarse ligeramente por delante del polígono de sustentación sobre el que se apoya. La marcha no es en absoluto un equilibrio sino un desequilibrio permanente en el que la persona es «llevada» hacia adelante por la dirección del centro de gravedad, que no pasa por el polígono de sustentación. Segundo elemento: es necesario que el miembro sobre el que se realiza el apoyo sea capaz de soportar un peso importante (del 110-120% del peso corporal en cada paso, en función del ritmo de la marcha, ya que a nuestro peso se suma la energía cinética, que hay que frenar un poco). Con la adquisición de estos dos elementos, la persona puede caminar con normalidad. El tercer elemento va a permitir la marcha rápida y la carrera: para ello, es necesario que tanto el miembro como la mente del paciente acepten un impulso brusco, que es distinto de un impulso fuerte. El paciente con una amputación reciente no ha perdido su esquema de marcha, pero sin duda sí que ha perdido su esquema de carrera. El impulso brusco equivale a aceptar la idea de «lanzarse» sobre su apoyo, de apoyar con fuerza (con más del 120% del peso corporal), de despegarse de dicho apoyo con la misma presteza perdiendo ligeramente el contacto entre muñón y prótesis para volverse a apoyar encima de nuevo. Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Readaptación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-610-A-10 El ejercicio se realizará en dos partes. Durante la primera parte, el paciente debe empujar al rehabilitador, pero la resistencia ha de ser cada día mayor. El 2.° elemento está ya adquirido; esta parte del ejercicio durará alrededor de 2 semanas. En esta fase, el paciente tenderá al principio a dar pasos simétricos. Al dar pasos simétricos con la prótesis, el glúteo mayor estará en insuficiencia funcional para traer el cuerpo por delante del pie, que es la parte fija en el suelo. El rehabilitador percibe esta insuficiencia del glúteo mayor a través de las manos del paciente apoyadas sobre sus hombros. El impulso no es constante y el paciente empuja con una mano para hacer avanzar su cuerpo antes de empujar de nuevo. El rehabilitador sabe con exactitud lo que hace el paciente a través de sus manos (puede notarlo aún mejor cerrando los ojos). Por tanto, para lograr un impulso permanente y de igual intensidad, es necesario que los pasos sean asimétricos. El paciente avanza su miembro inferior sano y después hace avanzar su prótesis; de esta forma, el impulso es correcto. Cuanto más fuerte es la resistencia, menos avanza la prótesis. Si la resistencia es muy fuerte, la prótesis avanza en negativo, es decir, no sobrepasa el apoyo del miembro sano. El resultado es un impulso permanente y de igual intensidad. El ejercicio se realiza empujando con las dos manos, algo fundamental mientras no se hace de manera correcta, pero también tirando con ambas manos, una vez que el paciente ha comprendido lo que se le pide. El rehabilitador se coloca detrás del paciente, le coge las manos y le pide que tire de él. Aquí, el ejercicio es el mismo a nivel del miembro con prótesis, pero el trabajo es totalmente diferente con los músculos de la parte alta del cuerpo. El paciente también puede empujar o tirar del rehabilitador con una mano y después con la otra, adaptando la fuerza ejercida con su mano en función del ejercicio. En resumen, son seis variantes de ejercicios sucesivos; en cada ejercicio se recorren 20-25 m. El paciente descansa y después vuelve a empezar la misma serie durante todo el día. Figura 6. Marcha dinámica para una paciente con amputación bilateral de piernas: el impulso. Esto es lo que hacemos cuando la marcha es rápida, sobre todo cuando la marcha es tan rápida que terminamos corriendo. Posiblemente, la carrera no es tan diferente de la marcha rápida. .2 Ejercicios de empujar-tirar (Fig. 6) Son ejercicios básicos, de cuyo aprendizaje va a depender todo lo demás. Es un ejercicio que el paciente realiza con facilidad de manera voluntaria, pero cuya finalidad inconsciente es extremadamente compleja y «aplicable» a los gestos cotidianos. Por tanto, no sirve de nada explicar todo lo que el paciente adquiere, ya que esto debe permanecer en el inconsciente y, de esta forma, formar parte de los gestos automáticos. El principal músculo que va a empujar es el glúteo mayor; además, empuja en cualquier tipo de amputación, ya sea una amputación tibial (con el cuádriceps) o una amputación femoral (en este caso, el glúteo mayor profundo). Únicamente el paciente con desarticulación de cadera empujará con sus músculos espinales lumbares y todos los músculos de la espalda. El paciente se coloca frente al rehabilitador y este último le pide que se apoye y empuje con sus manos sobre la cara anterior de sus hombros. El rehabilitador debe resistir estos impulsos. Es importante que el paciente esté bien recto y bien inclinado hacia adelante y no encorvado, con el cuerpo plegado en dos, con las nalgas que contrapesan hacia atrás el impulso hacia adelante. Si el paciente tiene dificultad para realizar este ejercicio (seguramente por una falta de confianza inconsciente en que el rehabilitador le sujete), basta con que se entrene frente a una pared para adquirir una buena posición. Una vez que el paciente empuja correctamente y que el rehabilitador resiste, ya tiene la dirección de su centro de gravedad situada muy por delante de su polígono de sustentación (1.er elemento). Sin embargo, el paciente no se cae porque el polígono que le contiene es la suma del suyo y el del rehabilitador, que resiste a su empuje. El paciente, entonces, va a empujar al rehabilitador, que resistirá el impulso aunque un poco menos y que, por tanto, retrocede. El paciente camina contra resistencia. Kinesiterapia - Medicina física .2 Carrera Una vez que el paciente realiza el ejercicio de manera correcta, deberá adquirir el impulso brusco (3.er elemento). Con este tercer elemento, se pasa del sistema de marcha (impulso fuerte) al sistema de marcha rápida y a la carrera. El paciente sigue empujando (es necesario que las manos siempre estén en contacto) mientras el rehabilitador retrocede más rápido, ofreciéndole una pequeña resistencia. Así, el paciente se va a enderezar, pero permaneciendo ligeramente inclinado hacia adelante. Ante el retroceso del rehabilitador, el paciente debe andar más rápido a la vez que sigue empujando. A medida que va progresando, el retroceso es más rápido, por lo que el paciente también anda cada vez más rápido y llega a correr. Después, el rehabilitador se coloca al lado del paciente, en el mismo sentido, y coloca su brazo delante de él, haciendo de barrera. El paciente, mientras corre, debe empujar el brazo. Al final, el rehabilitador está a su lado, no opone ningún tipo de resistencia y el paciente corre. El rehabilitador marca el ritmo y pide al paciente que corra detrás de su centro de gravedad, que siempre está por delante de él. 7
  8. 8. E – 26-610-A-10 ¶ Readaptación de la persona amputada de miembro inferior El impulso brusco, rechazado de manera inconsciente por el paciente, está ya adquirido. Esta fase dura entre 1 y 2 semanas. La carrera, para el amputado de muslo, depende mucho del nivel de la amputación y del delicado problema de regulación de rodillas libres propuesto a los pacientes. Es del todo imposible para los desarticulados de cadera, que sólo pueden practicar una adaptación de la marcha rápida, como las personas con una amputación de muslo corto. Con los ejercicios de empujar-tirar y la adquisición de la carrera, el paciente es perfectamente capaz de responder a sus necesidades en cualquier terreno. • caminar en el sentido contrario es prácticamente imposible para algunos pacientes que no flexionan lo suficiente la rodilla y que arrastran la punta del pie protésico cuando dan el paso (casi todos los amputados de muslo y desarticulados de cadera); Únicamente las personas con una amputación de pierna y algunas con una amputación algo más alta pueden caminar por un terreno inclinado, pero siempre con la prótesis del lado más alto de la cuesta. De cualquier modo, la prótesis acaba en el lado más bajo, porque al avanzar cruza el recorrido de la pierna sana y se va a apoyar más abajo para que la rodilla esté bien extendida. La persona debe volver a cruzar la prótesis con su pierna sana y continúa la marcha con este sistema de cruce. .3 Marcha en cinta rodante Para el paciente con una amputación traumática, la cinta rodante es un ejercicio que desarrolla todas sus capacidades de marcha, al contrario de lo que ocurre con los amputados de origen arterítico: • ejercicio de «empujar» pidiéndole al paciente que, apoyándose en la parte delantera de la cinta rodante, intente acelerar la cinta empujándola; • marcha atrás dándose la vuelta: esto permite, además, reforzar el glúteo mayor y los músculos de la espalda; • marcha de lado, primero con su miembro inferior sano por delante y después con la prótesis por delante (lo más difícil). Otras actividades En el sistema sanitario francés, son obligatorias una serie de actividades que han sido legisladas; el rehabilitador debe enseñárselas al paciente, que las tiene que realizar para después tener derecho a que se le atribuya tal o tal componente de su futura prótesis, como por ejemplo: • para la atribución de un pie de restitución de energía: C clase 1 y 2: velocidad de marcha superior a 3 km/h y recorrido superior a 500 metros, sin una discapacidad importante asociada, C clase 3: velocidad superior a 4,5 km/h, con actividad física; • para la atribución de una rodilla C-leg 3C100 Ottobock: tener un perímetro de marcha superior a 2.000 metros, una velocidad de marcha superior a 4 km/h, bajar por un plano inclinado superior al 15% y bajar una escalera con pasos alternos. Estas leyes francesas han sido redactadas ante los elevados precios de los componentes protésicos, con el fin de limitar su disponibilidad a las personas que realmente los necesitan. Marcha de lado Los ejercicios de marcha de lado se recomiendan para reforzar los músculos laterales de la cadera (glúteo medio, cuadrado lumbar); de este modo, se evita la jaula de poleoterapia. Para reforzar estos músculos, el paciente debe empujar un peso colocado en el suelo (3 kg) a lo largo de 20 metros; después, tiene que volver sin cambiar de lado, empujando con el otro miembro inferior. Así, el paciente empuja primero con los músculos del lado amputado, en cadena abierta, y después se apoya sobre el miembro inferior amputado y hace trabajar sus músculos en cadena cerrada. Subida de escaleras Las personas con amputación traumática suben sin bastón, mientras que las que tienen una amputación bilateral de muslo deben hacerlo necesariamente con bastón. .4 Marcha en cualquier terreno Es obligatoria y viene después de la marcha dinámica. Así, todo lo que el paciente ha aprendido, sobre todo en los ejercicios de empujar-tirar, va a servirle. Subir una cuesta empinada o una escalera equivale a empujar el propio peso hacia lo alto de la cuesta o de la escalera. Subir una acera equivale a subir una escalera con un único escalón y sin bastón. La marcha de lado puede servir cuando el paciente baja por cuestas muy pronunciadas. La subida de una cuesta se realiza dejando la prótesis en negativo detrás de la pierna sana. Para bajar, el paciente se pone ligeramente de lado con el fin de que su pie protésico tenga un contacto total con el suelo. Caminar por un terreno blando equivale a la subida. Andar en un terreno inclinado presenta una dificultad mayor: • no existe ninguna dificultad al caminar con la prótesis por el lado más bajo de la cuesta, ya que la prótesis está siempre en extensión, posición en la que es absolutamente útil; 8 .5 ■ Salidas El rehabilitador debe conocer siempre las condiciones de las salidas de sus pacientes. Repasa con ellos lo que ya no pueden hacer solos y, sobre todo, lo que todavía pueden hacer, tratando de que estos objetivos sean lo más ambiciosos posible. Las salidas del centro están orientadas hacia actividades materialmente útiles como: • tomar el autobús; • ir al supermercado o al mercado de la ciudad más próxima, descubrir las plazas de aparcamiento reservadas, las cajas reservadas para las personas discapacitadas, hacer que cojan un carro que suple el bastón y les protege de los demás, etc.; o hacia actividades útiles en el plano psicológico: • organizar torneos infantiles de fútbol o de rugby a los que puedan asistir como espectadores y «brindar sus aplausos»; • hacer que participen como actores en actividades de tipo benéfico (sin por ello pedirles dinero). De esta forma, se encuentran en la posición de «donante» frente a niños miópatas, por ejemplo, y se dan cuenta de que a veces existen situaciones mucho más difíciles de soportar; • organizar actividades deportivas. El nivel de actividad se adaptará, por supuesto, a las posibilidades reales del paciente. No hay que olvidar que, para casi todos los pacientes amputados, y por tanto arteríticos, la mejor actividad física es sacar a pasear a su perro, aunque podemos preguntarnos ¿quién pasea a quién? Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Readaptación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-610-A-10 ■ Actividades deportivas .6 Es de gran importancia ofrecer al paciente otras actividades distintas de la pura rehabilitación. Mediante estas actividades, pueden poner de manifiesto, de manera consciente o no, lo que han aprendido con la rehabilitación. Las actividades deportivas que se le deben proponer van de la más sencilla a la más «absorbente». Aportan siempre [5] beneficios físicos (fuerza, coordinación, resistencia, aprendizaje a la vez que se evitan los perjuicios del sedentarismo), beneficios psicológicos (reestructuración, autoestima, comunicación, estimulación) y beneficios sociales (trabajo y vida familiar). Se pueden dividir en tres grupos: • el grupo de actividades fáciles de organizar a diario: C la cinta rodante; C la marcha al aire libre (Fig. 7); C la gimnasia [6]: que se debe hacer a diario, después de un largo día de rehabilitación. Se hace sentado, dura entre 30 y 45 minutos y se divide en dos partes. Un parte de «trabajo» en la que el objetivo es oxigenar bien la sangre (trabajo de los miembros superiores [7]) para llevarla de los músculos proximales de los miembros inferiores hacia los músculos distales realizando ejercicios por niveles. La otra parte es la «lúdica», en la que las personas juegan con pelotas, pasándoselas entre ellos. Esta parte pone fin a la sesión de una forma «alegre» y desarrolla su psicomotricidad (Fig. 8); • segundo grupo de actividades físicas: las que se pueden organizar con una relativa frecuencia durante Figura 9. Equitación para personas amputadas. Figura 10. Canoa para personas amputadas. .7 .8 Figura 7. Paciente caminando al aire libre. Figura 8. Sesión de gimnasia. Kinesiterapia - Medicina física el año en lugares o establecimientos poco alejados del centro: tiro con arco, tiro con armas, equitación (Fig. 9), canoa-kayak (Fig. 10); • en el tercer grupo están las actividades de temporada, más difíciles de organizar y que requieren un conocimiento y una atención permanente: el esquí (Fig. 11), el buceo (Fig. 12), el parapente [8](Fig. 13), el alpinismo [9], etc. Lo esencial es que no se necesite una prótesis especial para realizar estos deportes. Deben poder realizarse con la prótesis de todos los días, lo que permite una autonomía directa y evita los gastos consiguientes [10]. El material de la actividad tampoco debe modificarse, para permitir así la autonomía. En cambio, habrá que pensar en la «interfaz» entre el paciente amputado y el material de la actividad. Esta interfaz puede ser: • un objeto: enganche del telesquí para una persona desarticulada de cadera, elástico alrededor del pie protésico en el estribo para la equitación o alrededor de la mano protésica en parapente, desplazamiento de los pesos en buceo, etc.; • una rehabilitación específica: la carrera, la cometa en terreno inestable para aprender los desplazamientos en el parapente, aprendizaje de la altura de la mano protésica en parapente, etc.; • un entrenamiento específico, por ejemplo para el alpinismo. 9
  10. 10. E – 26-610-A-10 ¶ Readaptación de la persona amputada de miembro inferior Figura 13. cadera. Parapente para una persona desarticulada de Figura 11. Esquí para personas amputadas. Figura 14. Reposo meditativo durante la marcha. Figura 12. Submarinismo para personas amputadas. En algunas ocasiones es necesario retirar la prótesis del paciente ((¡volver a amputar un «miembro» bien integrado!) teniendo en cuenta los riesgos que ésta puede entrañar para el paciente o para la propia prótesis: • las prótesis de muslo o las prótesis canadienses en el esquí; • las prótesis mioeléctricas en los deportes acuáticos (canoa, buceo); • las prótesis de miembro inferior en la práctica de kayak (el paciente puede quedar atrapado). En todos los casos, el hecho de salir del centro de rehabilitación es muy beneficioso para estos pacientes, sea cual sea la actividad y teniendo siempre en cuenta el objetivo que pueden descubrir. ■ Conclusión La rehabilitación del paciente amputado, ya sea arterítico (la gran mayoría) o «traumático», no es especialmente complicada pero sí de gran complejidad 10 por lo que respecta a las relaciones con estas personas, al desarrollo de los ejercicios en el tiempo y a la consecución de los objetivos finales. La rehabilitación forma parte del tratamiento global del paciente realizado por el conjunto de personas que participan, de cerca o de lejos, en la rehabilitación de esta persona. Todo se hace a la vez con estos pacientes (intervenciones médicas, cuidados de enfermería, rehabilitación y ortopedia), de forma obligatoria (arteritis). Los objetivos se fijan con el paciente en función de lo que tiene (su afección) y de lo que es (su personalidad). No guardan ninguna relación con su edad cronológica, sino con la edad fisiológica y psicológica que demuestra (Fig. 14). Para muchos de ellos, el objetivo no es «andar bien» sino salir del centro sabiendo desenvolverse. La evaluación de los resultados, tal y como se realiza en la actualidad, interesa bastante poco, lo cual es de lamentar. La complejidad en estos objetivos no debe ser demasiado ambiciosa, sino que debe hacer que el paciente progrese y se detenga en un punto que nunca pensó alcanzar. Estos objetivos deberían permitir a los médicos, personal de enfermería, ortopedas, dietistas, psicólogos, asistentes, rehabilitadores e incluso empleados de residencias plantearse su tratamiento más allá de lo Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Readaptación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-610-A-10 habitual (en habitación o en sala). De esta forma, podrán ofrecer a los pacientes todas las posibilidades en su vida diaria. ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] Pillu M, Despeyroux L, Meloni J, Dechamps E, Dupré JC, Mathieu JF. Réadaptation des amputés vasculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-270-A-10, 1995. Biausser JP, Maitre M, Demauge S, Marconnet O, Corti J. Aides techniques et aménagement de l’environnement pour les amputés du membre inférieur. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 439-42. Marque P, Savalli L, Campech M, Roques CF. Amputation des membres inférieurs et conduite automobile. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 409-14. Lamandé F, Sénégas-Rouvière J. La rééducation à la marche dynamique chez l’amputé de membre inférieur. J Orthop 2000;3:291-2. [5] Piéra JB, Pailler D. Handicapés physiques et sport. EMC (Elsevier Masson AS, Paris), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-155-A-10, 1996. [6] Barrault JJ, Ster F, Niederberger T, San Andres L, Esnault M. Prise en charge post-opératoire immédiate de l’amputé de membre inférieur – rééducation avant appareillage. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 49-53. [7] Casillas JM, Jamet C, Grumler B. Réentraînement à l’effort et amputation de membre inférieur d’origine artérielle. J Réadapt Méd 1998;18:167-9. [8] Lamandé F. Du parapente pour des débutants handicapés. Vol Passion; 1998. [9] Lamandé F, Sénégas-Rouvière J, Marchand A, Chamerois R. L’escalade du Mont-blanc et sa descente en parapente en autonomie par un patient tri-amputé. J Orthop 2004;7: 1076-8. [10] Pailler D, Piéra JB.Amputations de membre inférieur et sport. In: Codine P, Brun V, André JM, editors. Amputation du membre inférieur – appareillage et rééducation. Paris: Masson; 1996. p. 414-23. F. Lamandé, Cadre rééducateur supérieur (Frederic.lamande@hlrs-villiers.net). J.-C. Dupré, Médecin. F. Cécile, Ergothérapeute. J. Sénégas-Rouvière, Kinésithérapeute. I. Petit, Kinésithérapeute. O. Salze, Kinésithérapeute. Hôpital Villiers Saint-Denis, 1, rue Victor-et-Louise-Montfort, BP1, 02310 Villiers Saint-Denis, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lamandé F., Dupré J.-C., Cécile F., Sénégas-Rouvière J., Petit I., Salze O. Réadaptation de la personne amputée de membre inférieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-610-A-10, 2011. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Kinesiterapia - Medicina física Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico 11

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