1. I CURSO TALLER DE GERIATRIA,
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS
DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD
II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA
ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA
HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN
OCTOGENARIOS :
EVIDENCIAS

2. AGENDA
1. Magnitud y alcance del problema.
2. Fisiopatología.
3. Evaluación clínica.
4. Manejo farmacológico :
 Objetivos de Tratamiento.
 Controversias.
5. Conclusiones.

3. 4.4% Población mundial
Actualmente: 1.3% Población mundial
1.1% América Latina y el Caribe
1998 20,2% 2008 3 V
2 V
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations

4. 10%
Población
World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations

5. POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES
RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010

6. EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU
(1950-2100)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010

7. PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA
a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el
resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente.
Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220

8. PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
HTA
Stroke
Falla cardiaca
Enfermedad coronaria
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220

9. FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

10. PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS
ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
PRESIÓN DE PULSO
“RIGIDEZ ARTERIAL”
Bramwell y Hill (1922)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

11. GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN
ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008)
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220

12. GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS
PAS PAD
42% < 68%
Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España.
Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.

13. EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA
V 27,1%
M 20,4%
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012

14. Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y
hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012

15. DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA
AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO
Diastólica
Sistólica y diastólica
Sistólica
La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II .
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69

16. FISIOPATOLOGÌA

17. Calcificación Fibras de colágeno
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205

18. AORTA DEL ADULTO JOVEN
Aorta Distensible
Compliancia Normal
Reservorio
Absorbe 50 % del Volumen Sistólico
Flujo Lento PA normal
PP Normal :
Onda refleja viene en diástole
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210

19. AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO
Aorta Rígida
Compliancia
No reservorio
Volumen
Sistólico
Flujo Rápido PAS alta
PP alta : PAD baja :
Onda refleja viene en sístole Isquemia subendocàrdica
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210

20. Onda Incidente Onda Refleja
Compliancia Aortica
Arterias musculares
Velocidad de onda de pulso (VOP)
Volumen Sistólico
Impedancia Aortica
RVS : Arteriolas
Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412

21. RIGIDEZ AORTICA
IMPEDANCIA AORTICA VOP Carótida - Femoral
PRESIÓN EN SISTOLE ONDA REFLEJA PRECOZ
HIPERTROFIA VI O2 PRESIÓN EN DIASTOLE 80%
P.E . PROLONGADO PRESIÓN DE PERFUSIÓN
GC ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
DÍSNEA ANGINA
Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13

22. DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA
ECV
Función Barorefleja Hipotensión ortostatica Síncopes
Insuficiencia venosa
Caídas
Fx.
PAS > 20 mmHg
Hipertensión ortostatica
cambios posturales
Bloqueada por los alfa adrenérgicos
NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos
Renina / Aldosterona
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01

23. ADULTO JOVEN ADULTO MAYOR
ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS RIGIDEZ ARTERIAL
VASOCONSTRICCIÓN INCREMENTO DE RVP
FX. RENAL DISMINUIDA
RETENCIÒN DE SODIO

24. EVALUACIÓN CLÍNICA :
CONSIDERACIONES

25. HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL
( 20 – 50% ) ( 24 – 36%)
 HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los
3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).
 HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber
finalizado la ingesta de alimentos.
JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252.
Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01

26. PSEUDOHIPERTENSIÓN
( 1,7 – 70% )
 AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas,
debido a la calcificación y esclerosis de la media,
que son muy difíciles de comprimir.
 Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición
del pulso radial luego de que el brazalete se
insufla por encima de la PAS.
¡ Cuestionable la precisión y utilidad !
Medición de la presión intraarterial.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

27. EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB
( > 30% )
 EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una
reacción de alerta que puede presentarse en pacientes
con o sin HTA.
 HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a,
siendo más frecuente en mujeres.
 Pickering et al , encontraron que
en 3 a 5 años , un 10 – 30%
evolucionan a HTA.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39

28. HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA
( > 40% )
 La HTA nocturna y la ausencia de descenso
de la PA durante el sueño (non – dippers) son
marcadores importantes de mal pronóstico
cardiovascular y de mayor valor predictivo de
morbimortalidad CV que la PA diurna.
 La prevalencia de non - dippers se incrementa
progresivamente con la edad llegando a ser
> 40% entre los hipertensos mayores y muy
mayores de ambos sexos.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

29. 10 – 20%
7% > 70 a.

30. TRATAMIENTO

31. ¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS
DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?

32. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
PACIENTE JOVEN Y ADULTO
Disminución de morbimortalidad
cardiovascular y renal
“Prevenir, si es posible, el evento
PACIENTES > 80 AÑOS CV, mantener las expectativas de vida libre
de discapacidad (calidad de vida) y, en su
defecto, la maximización de la función”.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

33. ¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
Directrices Afirmaciones
JNC 7 (2003) No menciona a pacientes > 80 años.
Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años
BHS (2004) aún no han sido establecido.
“Ninguna orientación clara pueden ser dadas”
En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del
ESH/ESC (2007)
tratamiento antihipertensivo no es concluyente.
En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto
antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo
ESH/ESC (2009) de descenderlo < 150 mmHg.
REVISIÒN
“Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse
individualmente”.

34. ¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
Directrices Afirmaciones
Guía Latinoamericana
No menciona a pacientes > 80 años.
(2010)
Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para
ACCF/AHA 2011
la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80
(Abril 2011)
años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable
Guía NICE Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo
(Agosto 2011) de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con
hipertensión tratada.

35. ¿ ?
¿ ?
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

36.  Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida
antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser
necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.

37. > 80a
6,5%
14%
16%
0%
9.4%
T
¼ > 80 años.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

38. “No hay evidencia de estudios que apoyen la
recomendación de las guías para adoptar objetivos
de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores”
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

39. 7 ensayos clínicos : 1670 pacientes Edad promedio 83 3 años
70% mujeres PA ~180/84 mmHg Curva J ~ 156/84 mmHg
Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011
Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011

40. HYVET 3.845 pacientes PAS > 160
Seguimiento = 1.8 años
Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo
15.0 / 6.1 mmHg
Tratados con indapamida de liberación
sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg)
30%
para llevarlos a PA <150/80.
Punto Final Primario : Stroke Fatal y No
Fatal.
P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg
P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

41. 23%
21%
Heart Failure
64%
39%
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

42. REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
 Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.
 Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y
una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes
tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.
 El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el
22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.
 El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente
alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

43. REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
 Titulación lenta de dosis (tres meses).
 Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo
si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.
 El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes
mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.
 El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.
 El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad
no fueron investigados.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

44. ESTUDIO JATOS
(2001 – 2004)
 4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).
 OBJETIVOS : Control estricto (PAS < 140)
Control moderado ( PAS < 140-159)
 Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima
en los pacientes ancianos o muy ancianos.
 Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no
mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la
medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).
 En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en
los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los
pacientes > 75 años.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

45. ESTUDIO VALISH
(2004 – 2005)
 Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad
en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA.
Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202

46. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372

47. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372

48. TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
“Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA
y con Tto antihipertensivo menos intensos”
17
19 23
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372

49. TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO :
META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS
 Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.
 La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.
 Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs,
Ι²=33%).
 Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine
RCTs, Ι²=44%).
 CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal
y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los
pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa.
Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a
meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228

50. CONCLUSIONES

51. CONCLUSIONES
1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido
crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo.
2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%,
presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica.
3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial,
RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio.
4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA.
5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional
6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.

52. CONCLUSIONES
7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si
es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad
(CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función.
8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las
guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM.
9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90
siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto
secundario (40%) e incomodidad.
10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las
cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.

53. “NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR”
“LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE
MEJOR TOLERE EL PACIENTE”
jorgecruz97@gmail.com