ICP SICA tipo IAM CEST 2016

SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO
AGUDO E INTERVENCIÓN CORONARIA
PERCUTÁNEA
R3MI DR. JOSÉ RAMÓN HERNÁNDEZ GARCÍA
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NORTE DE PUEBLA

ENFERMEDAD CORONARIA
• La enfermedad coronaria se desarrolla lentamente durante muchos años y mata
instantáneamente (muerte súbita) en 1/3 de los casos.
• Los vasos sanguíneos que llevan Oxígeno y nutrientes al propio miocardio forman una corona que
rodea al corazón (de ahí el nombre de arterias.
• La enfermedad coronaria comienza cuando en estas pequeñas arterias se desarrollan las llamadas
placas de ateroma, que son depósitos de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de las
arterias ( ateroesclerosis), comprometiendo en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y
nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho ,un Infarto de
Miocardio, hasta una insuficiencia cardiaca.
J.T. Willerson, D.R. Holmes, Jr. (eds.), Coronary Artery Disease, Cardiovascular Medicine, Springer-Verlag London 2015

ENFERMEDAD CORONARIA
• Aterosclerosis coronaria es el sustrato anatómico importante para los diversos SICAs.
• Aterosclerosis coronaria es una enfermedad que se desarrolla como una respuesta inflamatoria
de la pared arterial a una lesión crónica, multifactorial.
• Cardiopatía isquémica aguda se inicia generalmente por la erosión, ruptura, trombosis y / o
espasmo superpuesta en las placas ateroscleróticas vulnerables con inflamación activa.
• El proceso puede ser auto limitado (angina de pecho), puede desencadenar una arritmia
ventricular letal (muerte cardiaca súbita), o provocar la muerte del músculo cardíaco, infarto de
miocardio

Buja LM, McAllister Jr HA. Coronary artery disease: pathological anatomy and pathogenesis. In: Willerson JT, Cohn JN, Wellens HJJ, Holmes Jr DR, editors.
Cardiovascular medicine. 3rd ed. London: Springer; 2007.

Vasan RS. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis and practical considerations. Circulation. 2006;113(19)

Estados de isquemia miocárdica que se presenta en forma aguda
y que comprenden :
ANGINA INESTABLE
IAM CON ELEVACIÓN DEL S-T
IAM SIN ELEVACIÓN DEL S-T
ANGINA INESTABLE Angina de reposo mayor de 20 minutos
Angina de reciente comienzo en CF III
Angina progresiva ( mayor frecuencia y
de mayor duración CF I a III )
SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO

EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia de angina en los estudios basados en la población aumenta con la edad en ambos
sexos, de 5-7% en mujeres de 45-64 años a 10-12% en mujeres de 65-84 años y de 4-7% en
hombres de 45-64 años a 12-14% en los hombres 65 a 84 años.
• Curiosamente, la angina de pecho es más frecuente en mujeres de mediana edad que en los
hombres, probablemente debido a la mayor prevalencia de EAC funcional -tal como angina micro
vascular- en las mujeres, mientras que lo contrario es cierto en los ancianos.
• Los datos disponibles sugieren una incidencia anual de la angina de pecho sin complicaciones del
1,0% en las poblaciones occidentales varones de 45-65 años, con una incidencia ligeramente
superior en las mujeres menores de 65. Hay un fuerte aumento con la edad y la incidencia en
hombres y mujeres 75-84 años de edad alcanza casi el 4%.
National Institutes of Health NH, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: 2012 Chart Book on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda,
MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2012.

• En el 2008 las enfermedades cardiovasculares se encontraban entre
las 5 primeras causas de muerte en México.
• Para el 2009 las enfermedades del corazón son la 1a. causa de muerte
en la población mexicana.
• En 2010 la primer causa de muerte en mujeres y hombres fueron las
enfermedades isquémicas del corazón.
ENSANUT 2012

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN MÉXICO
ENSANUT 2012

Centros de Cardiología Intervencionista
por millón de habitantes
Nota:
Incluye todas las Instituciones públicas y las del Sector Privado
Suficiente (4 o más por
millón de habitantes)
Insuficiente (>1 y < 4 por
Muy Insuficiente (< 1 por
142 Hospitales cuentan con servicio 24/7
124 Hospitales Privados
18 Hospitales Públicos
5 SSA
2 IMSS
2 Hospitales Universitarios
1 INCICH
4 es del ISSSTE
1 de la SEDENA
1 de MARINA
1 DDF
1 ISSEMYM

MACE
Atención Pre Hospitalaria – Presentación Directa
Farshid A .et a Heart Lung and Circulation 2015;24234-40

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y
ATEROGÉNICO

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
TRADICIONALES
Traditional cardiovascular risk factors, inflammation and cardiovascular risk in rheumatoid arthritis; Katherine P. Liao and Daniel H. Solomon; Rheumatology
2013;52:4552
C-reactive protein, Reynolds risk score/calculator, Framingham risk score/calculator

Acute coronary syndromes in women and men; Neha J. Pagidipati and Eric D. Peterson; Reviews Nature Reviews | Cardiology advance online
publication | 1 2016 Macmillan Publishers limited.

2012 by The European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, Inc., and the World Heart Federation.

BujaLM,McAllisterJrHA.Coronaryarterydisease:pathologicalanatomyandpathogenesis.In:WillersonJT,
CohnJN,WellensHJJ,HolmesJrDR,editors.Cardiovascularmedicine.3rded.London:Springer;2007.

PATOGENIA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

MANIFESTACIONES CLINICAS DE INFARTO
AGUDO DEL MIOCARDIO

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL IAM
Signos y Síntomas clásicos
Normalmente el primer síntoma del IAM es el Dolor.
Características del dolor :
Forma: Dolor intenso opresivo, profundo, con sensación de aplastamiento,
continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo.
Cuando: Es más frecuente en horas de la mañana, en las 1ª horas tras levantarse.
Duración: Prolongado, usualmente más de 30 minutos ( si dura más de 10 o 15 min,
empezar a preocuparse )
Localización: Retroesternal o Precordial (porción central del tórax), a veces aparece
en el epigastrio, en la extremidad superior en el abdomen.
Irradiación: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la región del maxilar
inferior ( cuello, mandíbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y
(muy raro) al hombro y brazo derechos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
• El dolor puede ir acompañado de :
• Disnea ( Dificultad para respirar ).
• Síntomas Vegetativos: Sudoración fría, Nauseas, Vómitos, etc.
• Ansiedad.
• Mareos.
• Vértigo.
• Breve pérdida de conciencia.
• Angustia, Sensación de muerte inminente, Debilidad.
• Aumento de la FC.
• Hipotensión.
• Distensión venosa yugular.
• Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos.
• Presencia de R3 y R4.
• Estertores pulmonares.

• Se ve a un paciente sufriendo, sudoroso, frío, pálido con bradicardia u otra arritmia,
TA elevada o disminuida pudiendo llegar al shock.
• A la auscultación existe disminución de la intensidad del primer ruido cardiaco (T1),
presencia de cuarto tono en la mayoría de los pacientes (T4) y menos
frecuentemente del tercer ruido o galope (T3) que indica insuficiencia ventricular
izquierda y su persistencia es un signo de mal pronóstico, es común además un soplo
sistólico suave en la punta crepitaciones en las bases de los pulmones y pirexia leve
entre las 12 y 24 horas.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

• Además del cuadro clínico clásico el 25 % de los IMA tiene
presentaciones atípicas sin dolor como: El establecimiento de
insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la ya existente, accidente
cerebrovascular como resultado de embolia procedente de un trombo
mural, síncope como resultado de bradiarritmia aguda o hipotensión
arterial hasta el shock, embolia arterial sistémica indigestión aguda o
cursar totalmente silentes diagnosticándose fortuitamente como ocurre
con pacientes diabéticos o tras intervenciones quirúrgicas con anestesia
general; la muerte súbita es otra forma de presentación.

ELECTROCARDIOGRAMA

Electrocardiography; Brent G. Petty; Springer Science+Business Media New York 2016

Electrocardiograma de Síndrome Coronario Agudo sin
Elevación del ST (SCASEST):
Descenso del ST en derivaciones Inferiores
Electrocardiography; Brent G. Petty; Springer Science+Business Media New York 2016

BIOMARCADORES
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

OTROS ESTUDIOS
• ECOTT
• ECOTE
• Rx de tórax
• Ventriculografía isotópica
• Gammagrafía de percusión miocárdica
• Resonancia magnética

REPERFUSIÓN CORONARIA AGUDA
• Reperfusión “Tiempo es músculo"
• ICP primaria debe realizarse en los primeros 90 min al primer contacto
• Disminuye
• Riesgo de muerte 27%
• Riesgo de re-infarto en 65%
• Riesgo de EVC 54%
• Hemorragia intracerebral 95%

REPERFUSIÓN CORONARIA AGUDA
• Síntomas isquémicos < 12 hrs
• Síntomas isquémicos <12 hrs + contraindicaciones de terapia fibrinolitica
• Choque cardiogénico o falla cardiaca aguda grave independiente del
tiempo de inicio del IAM
• Pacientes con isquemia evidente 12 a 24 hrs después del inicio de síntomas

Cardiovascular Intervention; Craig A. Thompson; Invasive Cardiology and Vascular Medicine; Springer-Verlag London 2016

STENT CUBIERTO
Cardiovascular Intervention; Craig A. Thompson; Invasive Cardiology and Vascular Medicine; Springer-Verlag London 2016

TERAPIA FIBRINOLÍTICA
Cuando hay un retraso anticipado para PCI >120 min en relación al primer
contacto.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial

TRATAMIENTO FIBRINOLITICO
ALTEPLASA
15 mg IV bolo
seguido 0.75 mg/kg en 30 min
(≤50 mg) seguido de 0.5 mg/kg
(≤35 m) en 60 min: dosis total
≤100 mg
TENECTEPLASE
30 mg (< 60 kg)
35 mg (60-69 kg)
40 mg (70-79 kg)
45 mg (80-89 kg)
50 mg (>90 mg)

EVALUACION DE LA REPERFUSION
POSTERIOR A TROMBOLISIS
• Reperfusión total: resolución de la angina y la elevación del ST >70%
• Resolución parcial: Disminución de la elevación del ST de 50-70%
• No reperfusión: No resolución de la elevación del ST <50%

TRATAMIENTO MÉDICO
• Oxígeno
• Analgesia
• Heparina
• Beta Bloqueadores
• AAS
• Clopidogrel
• Estatina
• IECA

TRATAMIENTO ADYUVANTE INMEDIATO
• MORFINA
• Alivian el dolor, especialmente si se complica con edema
agudo pulmonar
• Disminuye la ansiedad y precarga
• Contraindicados los AINE’s y los inhibidores de la COX-2:
Incrementa riesgo de muerte, reinfarto, ruptura cardiaca,
hipertensión, insuficiencia renal y falla cardiaca.

HNF
60 U/Kg en bolo iv (máx 4 000 UI)
12 U/Kg/hr (máx 1000 UI/hr)
ENOXAPARINA
1 mg/kg sc 2 veces / día (ajustar x edad > 75 años y x depCr)
BIVALIDURINA
0,75 mg/kg bolo IV, luego 1,75 mg/kg/h en infusión
FONDAPARINUX
2.5 mg sc 1 vez / día
Mínimo 48 hrs durante su hospitalización o hasta que se realice la revascularización

BETA BLOQUEADOR
Metoprolol 25 mg cada 6 hrs, ajustar hasta FC 55-60 LPM
Disminuye en 20% muerte por arritmias o reinfarto
Aumenta riesgo de shock cardiogénico 30%
No incrementa la mortalidad total si se administra pronto, en datos de IC
CONTRAINDICACIONES:
FC < 60 o > 110
TAS < 120
IC moderada o grave
BAV 2º grado/ 3º grado o broncoespasmo grave

ASA + CLOPIDOGREL + TROMBOLITICO
ASA indefinidamente
Clopidogrel x 14 días o > 1a en pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica
Dosis
ASA. 162 - 325 mg, carga.
81 - 325 diario, indefinidamente
Clopidogrel
<75 años: dosis carga 300 mg, seguido por 75 mg/día x 14 días; > 1a en ausencia de sangrado.
>75 años: no dar dosis de carga. Dar 75 mg/día, seguidos por 75 mg/día x 14 días; > 1a en
ausencia de sangrado.

ESTATINAS
Disminuye la necrosis muscular periprocedimental
Debe ser iniciado o continuado en todos los pacientes con
IAMCEST.
Disminuye el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, muerte
súbita, IM recurrente, EVC y revascularización coronaria.
Atorvastatina 80 mg diarios

IECA
• Enalapril 5mg vía oral cada 12hrs
• Disminuye la mortalidad 10%
• 1ª 24 hrs > beneficio en IM anterior, FE < 40%, antecedente de IM
ARA II
• En intolerantes a los IECA (Valsartan)
ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA
• IAMCEST, IECA + BB, FE ≤ 0.40 o IC sintomática o DM.

NITRATOS
• Sublingual o IV
• Disminuyen 5% la mortalidad
• Alivian los síntomas
• Control de TA
• Tratamiento de IC
• CONTRAINDICACIONES:
• Hipovolemia, IAM VD, uso de sildenafilo

COMPLICACIONES INMEDIATAS
• Inmediatas: Bloqueo cardiaco (20%), infarto VD (50%)
• Arritmias: FA, FV, TV, BAV
• Mecánicas: Insuficiencia mitral, dilatación del anillo mitral, disfunción de músculo papilar o
ruptura.
• Insuficiencia cardiaca: hipoperfusión (diaforesis, oliguria, desorientación o hipotensión)
• Otras: Trombo del VI, aneurisma ventricular, pseudoaneurisma ventricular, pericarditis, Sx de
Dressler

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