Lesiones coronarias en bifurcación (Bifurcation disease). Abordaje y técnicas actuales.

1. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México
LESIONES EN BIFURCACIÓN:
CAPÍTULO 1: ABORDAJE DEL PACIENTE

2. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1:218 –26

3. ANTECEDENTES
• 15-20% de ICP’s son en bifurcación
• Técnicamente retadoras
• Menor tasa de éxito
• Peores resultados clínicos
• Debates sobre estrategias mas apropiadas
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4. ANTECEDENTES
• ¿Por qué hemos avanzado en las bifurcaciones?
• Ya hay DES
• Ensayos aleatorizados sobre bifurcaciones
• Uso mas selectivo de 2 stents (intención a tratar)
• Aceptar un resultado sub-óptimo en un ramo secundario menor
• Mejor desempeño de técnicas de 2 stents gracias a:
• Post-dilatación a altas atmósferas
• Kissing-balloon
• IVUS
• Aceptamos que las bifurcaciones de tronco son distintas a las demás
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5. DES VS BMS
• DES brinda en bifurcaciones:
• Menor reestenosis
• Menor revascularización repetida
• Menos MACE
• Subanálisis de SCAND-STENT (DES vs BMS):
• DES menor reestenosis en MB (4.9% vs 28.3%)
• DES menor reestenosis en SB (14.8% vs 43.4%)
• DES menos MACE a 7 meses (9% vs 28%)
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6. DES VS BMS
• Beneficio de DES sobre BMS es independiente a la técnica (1 o
2 stents)
• MACE con 1 stent: 5.4% vs 38%
• MACE con 2 stents: 13.3% vs 51%
• Por ello, DES son la plataforma preferida en el tratamiento de
bifurcaciones coronarias
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7. DES VS BMS
• Cuando usar BMS en bifurcaciones?
• Contraindicación para terapia dual
• SICA (preocupación por alto riesgo de trombosis)
• Lesiones cortas del MB de bifurcaciones no verdaderas
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8. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• 5 ensayos aleatorizados que comparan ambas estrategias
• No hay ventaja de estrategia 2-DES
• Estrategia 2-DES:
• Mas fluoroscopía
• Mas contraste
• Mas liberación de biomarcadores
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9. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
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10. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• Estrategias contemporáneas:
• 1-DES en MB con un segundo DES en SB si el resultado es
sub-óptimo y se requiere de un resultado óptimo (LA
AMPLIA MAYORIA).
• El operador ACEPTA resultado sub-óptimo en SB (con
flujo TIMI normal y territorio comprometido no extenso)
• 2-DES (intención a tratar): cuando las características y
distribución del SB es importante
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11. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• Como definimos un resultado sub-óptimo en el SB?
• ¡Aquí está el dilema!
• Sirius Bifurcation Study:
• Definición: Estenosis residual >50%
• Contra: Alto índice de crossover (51%)
• Nordic Study:
• Grado de estenosis del SB irrelevante
• Definición: Flujo <TIMI 1 es un resultado sub-óptimo (TIMI 0)
• Contra: 20% presentarán reestenosis del SB
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12. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• No es lo mismo un flujo TIMI 1 en una OM pequeña que en una
diagonal de buen calibre
• CACTUS nos demostró la realidad:
• 20-30% de los casos tratados con estrategia provisional
terminarán en 2-DES
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13. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• ¿Vale la pena un resultado óptimo en un SB no mayor con
estenosis residual?
• NO
• Koo demostró lo siguiente:
• Estenosis <75% = Todos tienen FFR >0.75
• Estenosis >75% = Solo 30% tienen FFR <0.75
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14. ESTRATEGIA: 1 VS 2 STENTS
• Sin embargo, no hay que MENOSPRECIAR los SB:
• Oclusión de SB >1mm = IAM 14%
• Oclusión de SB >2mm = IAM importante
• Siempre se debe de decidir que tan importante es el SB para el
paciente.
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15. ESTRATEGIAS 2-DES
• A la fecha, datos insuficientes para favorecer una técnica
• La decisión se basa en:
• Anatomía
• Familiaridad
• Operador
• Kissing final (FKI) es indispensable en todas las técnicas 2-DES
• Otros aspectos importantes:
• Inflado a altas atmosferas
• Balones no compliantes
• Selección del balón apropiado para el FKI
• Apoyo del IVUS
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16. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• No hay 2 bifurcaciones idénticas  No hay estrategia única
• Existen al menos 6 clasificaciones de bifurcaciones
• La mas común es la Medina
• Bifurcaciones “verdaderas”: 1.1.1, 1.0.1, 0.1.1 con 50% de
estenosis
• No verdaderas: el resto
• Siempre deben tratarse con estrategia 1-DES
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17. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
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18. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• Actualmente:
• 30% de las bifurcaciones verdaderas requieren 2-DES
• 50% de las bifurcaciones en tronco requieren 2-DES
• OBJETIVO DE LA ICP EN UNA BIFURCACIÓN:
• Mantener ambos ramos permeables con un resultado óptimo
en el MB
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19. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• Preguntas que nos tenemos que hacer al comienzo del
procedimiento?
1. Que tan importante es el SB para el paciente y su
anatomía?
2. Que tamaño y extensión de enfermedad tiene el SB?
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20. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• ABORDAJE PRÁCTICO:
• 2 guías
• La guía del SB quedará enjaulada posterior a la entrega del stent
en MB y…
• Evitará el cierre del vaso por desplazamiento de placa o por
los struts
• Facilitará el recruce de guía al hacer mas obtuso el ángulo
entre MB y SB
• Actúa como un “marcador” para localizar el ostium del SB
• TULIPE demostró mayor incidencia de reintervenciones cuando
no se utilizó esta guía enjaulada
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21. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• ABORDAJE PRÁCTICO:
• No es necesario retirar la guía enjaulada durante la entrega
del stent a altas atmósferas en el MB
• Es preferible evitar enjaular guías hidrofílicas (por el riesgo
de remover la cubierta de polímero)
• Evitar sobrecanularse al retirar la guía enjaulada para
facilitar su retiro
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22. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• ABORDAJE PRÁCTICO:
• Estrategia 2-DES inicial:
• SB con enfermedad que se extienda mas allá del ostium
• SB con diámetro (>2.5 mm) y territorio amplio
• En todos los demás casos: stent provisional
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23. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• SB muy pequeño o irrelevante + Enf. Ostial o difusa:
• “Mantenlo abierto”
• 2 guías
• Dilatada MB si se requiere pero no SB
• Stent en MB y deja guía en SB
• Postdilatada MB con guia enjaulada en SB
• No recruzar SB ni dilatar SB
• La guía enjaulada mantuvo el SB abierto
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24. • SB apropiado para stenting + Enf. mínima u ostial
• “Estrategia provisional”
• 2 guías
• Dilata MB y SB (si se requiere)
• Stent en MB
• Angiografía
• Resultado satisfactorio en MB y SB: Terminado
• Resultado subóptimo:
• Recruce de guías (primero se cruza y luego se retira la enjaulada)
• Dilatación del SB
• FKI es MANDATORIO para corregir la distorsión de los struts del
MB
• Resultado suboptimo (estenosis >75%, TIMI <3 en SB >2.5mm)
• Stent en SB
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25. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• IMPORTANTE SOBRE LA ESTRATEGIA PROVISIONAL:
• Actualmente no hay datos que sugieran beneficio del FKI cuando
se usa stent provisional
• Quizá el FKI facilitaría el futuro acceso al SB y permitiría la
endotelización del stent en SB a nivel ostial (faltan ensayos)
• Nunca realizar FKI en vasos no aptos para stenting (riesgo de
disección).
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26. UN ABORDAJE INDIVIDUALIZADO
• SB apropiado para stenting + Enfermedad mas allá del ostium
• Se sugiere técnica 2-DES
• 2 guías
• Dilatar MB y SB (como se requiera)
• Crush, Culotte, V stent, Stents kissing simultaneos, T stent
• En caso de Crush, recruce SB y dilate a altas atm (doble kiss)
• FKI siempre
• ***Angulos 90°: T stent, angulos agudos: Culotte o Crush
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28. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
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CAPITULO 2: TÉCNICAS DE 2 STENTS

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30. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Clasificación por ángulo:
• Forma de “Y”: Angulo <70°
• Acceso al SB mas facil
• Pero… mayor desplazamiento de placa
• Forma de “T”: Angulo >70°
• Acceso al SB mas dificil
• Y… menor desplazamiento de placa
• NOTA: La angulación se modifica al pasar la guía 0.014´´
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31. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:
• Duke (1994)
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32. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:
• Sanborn (1996)
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33. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:
• Lefevre (2000)
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34. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
• Clasificaciones CRONOLÓGICAS:
• Safian (2001)
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35. SELECCIÓN DEL CATETER GUÍA
• 6 Fr: para Stent provisional, T, reverse crush, step crush
• 7 Fr:
• T modificada, Crush, V, simultaneous kissing
• 8 Fr:
• Culotte, Y, skirt
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36. STENT PROVISIONAL
• Técnica mas común
PRIMER PASO: Cuando colocar guía en el SB?
1. ¡¡¡Cuando estamos indecisos!!!
2. SB tiene lesión ostial
3. MB con estenosis severa y SB con angula <45°
4. Flujo del SB se deteriora al balonear MB
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37. STENT PROVISIONAL
SEGUNDO PASO: Predilatar MB y/o SB ?
TERCER PASO: Stent al MB
• A bajas atm (8 atm) para no dañar la guía atrapada en SB (o
deteriorar el flujo del SB sin guía)
CUARTO PASO: Pasar guía a través de struts al SB
• Guía floppy  sino intermedia  sino hidrofilica
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38. STENT PROVISIONAL
QUINTO PASO: Postdilatar MB a altas atm
• Con mismo balón o uno mas corto (para evitar disección de
bordes) no compliante
SEXTO PASO: Angio de control
• MB subóptimo?  Postdilatar a altas atm
• SB satisfactorio?  FIN
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39. STENT PROVISIONAL
SÉPTIMO PASO: SB no satisfactorio?
• Dilatar SB y FKI (usualmente a 8 atm)
OCTAVO PASO: SB no satisfactorio?
• Finalizar el procedimiento ó
• Stent a SB (reverse crush o T stenting)
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40. STENT PROVISIONAL
Acceso imposible al SB?
• Hay 3 opciones posibles:
1. Abandonar el procedimiento
2. Aterectomía rotacional en MB para desplazar placa
3. Dilatar MB para desplazar placa y poder entrar al SB
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41. STENT PROVISIONAL
Lesión ostial aislada del MB:
• 2 abordajes posibles:
1. Stent en ostium de MB con balón protegiendo SB,
inflando el balón del SB y FKI solo si hay
desplazamiento de placa.
2. Stent en MB cubriendo el origen del SB y FKI si el flujo
del SB se deteriora
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42. STENT PROVISIONAL
Lesión ostial aislada del SB:
• Stent en ostium del SB con balón no inflado en MB  Si
hay deterioro del flujo del MB  Inflado del balon del MB
con inflado simultaneo del SB para proteger el stent (T con
stent y balón)
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43. TECNICAS DE 2-DES
V STENTING:
• Entrega de 2 stents juntos
• Forman una carina
• Si la carina se extiende >5mm en el MB se llama kissing stents
simultaneos
• Idealmente cuando el vaso proximal a la bifurcación es sano y el
ángulo es <90°
• Ventajas:
• Nunca se pierde el acceso a ambos ramos
• No hay necesidad de recruce de guias
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44. TECNICAS DE 2-DES
V STENTING:
• Desventajas:
• En caso de lesión del MB proximal hay 2 opciones:
1. Entregar otro stent proximal (quedará un segmento sin
stents)
2. Convertir la técnica en Crush:
1. Recruzar stent del SB y dilatar
2. Retirar guía del SB
3. Colocar otro stent en MB
***POR ELLO ELEGIR V STENTING CUANDO NO HAYA LESIÓN PROXIMAL
DEL MB
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45. V STENTING
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46. KISSING STENTS
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47. TECNICAS DE 2-DES
CRUSH:
1. Avanzar 1 stent en MB y otro en SB
2. El stent de MB se encuentra mas proximal
3. Se entrega stent del SB y se retira balón y guía
4. Se entrega stent del MB
5. Recruce y dilatación del SB
6. FKI
• Ventajas:
• Se logra permeabilidad inmediata de ambos ramos
• Cubre excelente el ostium del SB
• Desventajas:
• FKI es dificil por el recruce de guía y balón a través de múltiples struts
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48. CRUSH
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49. TECNICAS DE 2-DES
REVERSE CRUSH:
• Brinda oportunidad de stent provisional al SB
1. Stent en MB
2. Dilatación del SB con FKI
3. Se posiciona stent en SB sin liberarse
4. Se posiciona balón en MB a nivel de la bifurcación
5. El stent del SB se tracciona 2-3 mm hacia el MB y se libera
6. Se retira balón y guia del SB
7. Se infla balón del MB a altas atm
8. Se recruza SB, se dilata y FKI
VENTAJAS: permeabilidad de ambos vasos inmediata, 6 Fr
DESVENTAJAS: mas laborioso que el Crush
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50. TECNICAS DE 2-DES
STEP CRUSH:
1. Se avanza stent en SB protuyendo unos milimetros hacia el MB
2. Se avanza balón al MB
3. Se entrega stent del SB y se retira guía
4. Se infla balon del MB
5. Se avanza y entrega stent en MB
6. Recruce de guía al SB, dilatar SB y FKI
VENTAJAS: Es un Crush con 6 Fr (técnica radial)
DESVENTAJAS: las mismas del Crush
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51. TECNICAS DE 2-DES
T STENTING
1. Se avanza stent en SB SIN protuir en MB y se entrega
2. Se avanza y entrega stent en MB
3. Recruce de guia a SB, dilatacion y FKI
VENTAJAS: menos laborioso que Crush, permite cubrir
lesiones proximales del MB (a diferencia de V stenting)
DESVENTAJAS: no cubre por completo el ostium del SB (en
desuso). Actualmente se usa solo en caso de Stent provisional
con resultado subóptimo
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52. T STENTING
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53. TECNICAS DE 2-DES
T STENTING MODIFICADO
Posicionamiento simultaneo de stents:
1. Se entrega stent en SB, se retira guía y balón
2. Se entrega stent en MB
3. Recruce de guia en SB, dilatar, FKI
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54. T STENTING MOD.
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55. TECNICAS DE 2-DES
CULOTTE
Cubren por completo la bifurcación
Exceso de metal
1. Predilatación de ambos ramos
2. Se entrega stent en ramo mas angulado (SB usualmente)
3. Se recruza el ramo sin stent y se dilata
4. Se entrega el segundo stent
5. FKI
VENTAJAS: accesible para cualquier ángulo, cubre los ostium a la
perfección
DESVENTAJAS: doble capa de metal proximal, el recruce de ambos ramos
es laborioso
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56. CULOTTE
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57. TECNICAS DE 2-DES
Y STENTING
Histórico (1er caso en vivo en bifurcación)
1. Predilatación de ambos ramos
2. Se liberan Stents en ambos ramos
3. Stent proximal montado en 2 balones (permite aproximarse
a los stents liberados)
VENTAJAS: siempre se mantienen las guías en los ramos
DESVENTAJAS: Stent en 2 balones, no siempre cubre la
carina
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58. Y STENTING
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59. SKIRT
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60. PRONTO
LESIONES EN BIFURCACIÓN:
CAPÍTULO 3: KISSING BALLOON