HISTORIAL CLINICO

1. DRA.CILIA NAZARY L. NAVARRETE

2. Es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud
(médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo,
odontólogo) y el paciente donde se recoge la
información necesaria para la correcta
atención de los pacientes.
La historia clínica es un documento válido
desde el punto de vista clínico y legal, que
recoge información de tipo asistencial,
preventivo y social

3. 1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual
4) Antecedentes Personales (patologicos y no
patologicos)
5) Antecedentes familiares
6) Revisión por sistemas.
7) Examen fisico
8) Examenes de laboratorio y gabinete
9) Impresión diagnostica
10) Plan a segjuir

6. Esta es la parte más importante de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los distintos
síntomas que la persona ha presentado.
El relato es como un cuento en el que se van
narrando lo que a la persona le ha ocurrido.
La información se ordena en forma
cronológica. Es importante que el relato esté
bien hilvanado y sea fácil de entender.

10. En esta sección se precisan enfermedades
que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean
heredables.

12. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que
se supone que los principales problemas ya
fueron identificados