Congreso manejo quemadura

Manejo del Paciente QuemadoManejo del Paciente Quemado
XIV Congreso Científico Nacional deXIV Congreso Científico Nacional de
Estudiantes de Medicina 2010Estudiantes de Medicina 2010
Arequipa-PerúArequipa-Perú
Dr. José Zegarra LópezDr. José Zegarra López
Cirujano PlásticoCirujano Plástico

Las quemaduras representanLas quemaduras representan
un máximo de injuria biológicaun máximo de injuria biológica
y causan severas alteracionesy causan severas alteraciones
metabólicas, son propensas ametabólicas, son propensas a
infección secundaria y daninfección secundaria y dan
lugar a severos síndromes delugar a severos síndromes de
desacondicionamiento. Lasdesacondicionamiento. Las
secuelas pueden causarsecuelas pueden causar
graves deformidades ygraves deformidades y
limitaciones funcionales.limitaciones funcionales.

Definición:Definición:
Conjunto deConjunto de
fenómenos locales yfenómenos locales y
sistémicos quesistémicos que
resultan de laresultan de la
acción de muy altaacción de muy alta
temperatura,temperatura,
electricidad, oelectricidad, o
algunos agentesalgunos agentes
químicos.químicos.

Reglas básicas del examen inicialReglas básicas del examen inicial
Registrar todos los signos físicos medibles:Registrar todos los signos físicos medibles:
Temperatura, pulso, frecuencia cardiaca, presiónTemperatura, pulso, frecuencia cardiaca, presión
arterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgowarterial, llenado capilar y datos de la Escala de Glasgow..
Examen Físico completo.Examen Físico completo.
Identificar trauma asociado y tratar lasIdentificar trauma asociado y tratar las
lesiones.lesiones.
Buscar signos de quemadura porBuscar signos de quemadura por
inhalación.inhalación.
Calcular la superficie y la profundidad.Calcular la superficie y la profundidad.

Cálculo del índice de riesgoCálculo del índice de riesgo
Porcentaje, edad, profundidad, inhalaciónPorcentaje, edad, profundidad, inhalación
Garces y colaboradores:Garces y colaboradores:

Menores de 20 añosMenores de 20 años

(40-edad)+(QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)(40-edad)+(QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)

Mayores de 20 añosMayores de 20 años

Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3)
El puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidadEl puntaje resultante determina una probabilidad de mortalidad

0 a 40 sin riesgo0 a 40 sin riesgo

41 a 70 mortalidad minima41 a 70 mortalidad minima

71 a 100 mortalidad inferior a 50%71 a 100 mortalidad inferior a 50%

101 a 150 mortalidad mayor al 50%101 a 150 mortalidad mayor al 50%

151 o más mortalidad superior al 95%151 o más mortalidad superior al 95%

Criterios de hospitalizaciónCriterios de hospitalización
Índice de gravedad mayor de 100 puntos.Índice de gravedad mayor de 100 puntos.
Quemadura por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.Quemadura por electricidad o por rayo, de cualquier magnitud.
Quemadura de cualquier magnitud en pacientes con falla deQuemadura de cualquier magnitud en pacientes con falla de
cualquier órgano.cualquier órgano.
Quemadura por inhalación.Quemadura por inhalación.
Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio y similares.Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio y similares.
Quemaduras oculares.Quemaduras oculares.
Quemaduras profundas cara, cuello, manos, pies, genitales y áreasQuemaduras profundas cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas
de flexión.de flexión.
Niños o ancianos con Q III más de 5% SCQ.Niños o ancianos con Q III más de 5% SCQ.
Niños o ancianos con Q II más de 10% SCQ.Niños o ancianos con Q II más de 10% SCQ.
Adultos con Q III de más de 10% o de II 20%.Adultos con Q III de más de 10% o de II 20%.
Los cuatro primeros considerar posibilidad de hospitalizar UCILos cuatro primeros considerar posibilidad de hospitalizar UCI

Tratamiento inicialTratamiento inicial
EVALUACIÓN PRIMARIAEVALUACIÓN PRIMARIA
A : Vía aérea.A : Vía aérea.
B : Buena ventilación.B : Buena ventilación.
C : Circulación.C : Circulación.
D : Déficit neurológico.D : Déficit neurológico.
E : Evitar la exposiciónE : Evitar la exposición
innecesaria parainnecesaria para
prevenir laprevenir la
hipotermia.hipotermia.

EVALUACIÓNEVALUACIÓN
SECUNDARIASECUNDARIA::
 Historia clínica.Historia clínica.
 Examen físicoExamen físico
completo.completo.
 TratamientoTratamiento
básico inicial.básico inicial.

A : Manejo de la vía aéreaA : Manejo de la vía aérea
Maniobras no invasivasManiobras no invasivas
Levantar el mentónLevantar el mentón
Protruir la mandíbulaProtruir la mandíbula
Maniobras invasivasManiobras invasivas
No quirúrgicas :No quirúrgicas :

cánula orofaríngea,cánula orofaríngea,

IntubaciónIntubación
endotraqueal.endotraqueal.
Quirúrgica :Quirúrgica :

CricotiroidotomíaCricotiroidotomía

Indicaciones de intubaciónIndicaciones de intubación
Edema en laringoscopia inicialEdema en laringoscopia inicial
Estridor laríngeoEstridor laríngeo
Signos de dificultad respiratoriaSignos de dificultad respiratoria
Polipnea con Fr mayor a 35 por minutoPolipnea con Fr mayor a 35 por minuto
Pa02 menor 50 mmHgPa02 menor 50 mmHg
PaCO2 mayor a 50 mmHgPaCO2 mayor a 50 mmHg
Falla de respuesta con FiO2 mayor 0,4Falla de respuesta con FiO2 mayor 0,4
(Sp02 menor 90%)(Sp02 menor 90%)

B: Buena ventilaciónB: Buena ventilación
El trauma cerrado de tórax es frecuenteEl trauma cerrado de tórax es frecuente
en pacientes quemados por electricidad,en pacientes quemados por electricidad,
por caídas de altura o trauma directo depor caídas de altura o trauma directo de
la piel.la piel.
Quemaduras en recintos cerrados porQuemaduras en recintos cerrados por
intoxicación por CO2intoxicación por CO2
Colocar O2 por máscara y reservorio a 12 litros porColocar O2 por máscara y reservorio a 12 litros por
minutominuto

C: CirculaciónC: Circulación
Manejo de la hidrataciónManejo de la hidratación
Instalar venoclisis por punciónInstalar venoclisis por punción
En quemaduras de más del 30% de II yEn quemaduras de más del 30% de II y
15% de III colocar:15% de III colocar:

Catéter venoso centralCatéter venoso central

Catéter vesicalCatéter vesical

Sonda nasoyeyunalSonda nasoyeyunal

Sonda nasogástricaSonda nasogástrica

Líquidos endovenososLíquidos endovenosos

Órdenes médicas inicialesÓrdenes médicas iniciales
•Líquidos endovenosos
•Cloruro de sodio 4ml / Kg peso / % de SCQ
•Medición horaria de la diuresis, ajustar goteo de líquidos
endovenosos
•Diuresis de 40 a 80 ml/hora en adultos y 1 a 2 ml /Kg de
peso en niños
•Diuresis escasa ordenar bolos de solución salina
(inhalación, infección, cálculo equivocado).
•En lactantes incluir dextrosa y mayores volúmenes
•Pacientes con quemadura por inhalación requieren
volumen mayor que el promedio
Las formulas sirven únicamente como guías, la
reposición exacta tanto en cantidad como en tipo de
líquidos se debe fundamentalmente a la evolución
clínica de cada paciente

Vía oral:Vía oral:

Liquida con electrolitos (riesgo de hiponatremia)Liquida con electrolitos (riesgo de hiponatremia)
Líquidos endovenososLíquidos endovenosos
Averiguar si viene tomando medicamentosAveriguar si viene tomando medicamentos
Toxoide tetánico( 0.5cc)Toxoide tetánico( 0.5cc)
Globulina antitetánica humana (250IU)Globulina antitetánica humana (250IU)

AntimicrobianosAntimicrobianos

Solo en las siguientesSolo en las siguientes
situaciones:situaciones:
Contaminación severa de laContaminación severa de la
quemaduraquemadura
Infección pre-existenteInfección pre-existente
Remisión de otra instituciónRemisión de otra institución
por infecciónpor infección
Infección nosocomialInfección nosocomial
Terapia empíricaTerapia empírica

Protección de mucosa gástrica.Protección de mucosa gástrica.

Úlcera duodenal y hemorragia digestivaÚlcera duodenal y hemorragia digestiva

Quemaduras superiores al 20%.Quemaduras superiores al 20%.

Hipotensión.Hipotensión.

Trauma cráneo-encefálico.Trauma cráneo-encefálico.

Coagulopatía.Coagulopatía.

Falla renal asociada.Falla renal asociada.

Protección incluye:Protección incluye:
Nutrición enteral tempranaNutrición enteral temprana
Antiácido ( ranitidina )Antiácido ( ranitidina )

Analgésicos:Analgésicos:

El dolor es muy intenso tal vez uno de los peores.El dolor es muy intenso tal vez uno de los peores.

Dosis plenas, vida media del fármaco.Dosis plenas, vida media del fármaco.

Fármaco dependencia se produce por dosisFármaco dependencia se produce por dosis
insuficiente.insuficiente.

Vía endovenosa.Vía endovenosa.

Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, aSi el paciente exige más analgésicos o está inquieto, a
pesar de dosificación adecuada se debe sospechar enpesar de dosificación adecuada se debe sospechar en
hipoxia, hipovolemia o vendas ajustadashipoxia, hipovolemia o vendas ajustadas

Quemaduras EléctricasQuemaduras Eléctricas

Tiene 2 riesgosTiene 2 riesgos
Arritmias cardiacasArritmias cardiacas
Mioglobinuria pueden estar presentes o no ser notorias.Mioglobinuria pueden estar presentes o no ser notorias.

Realizar ECG y monitoreo cardiaco continuo.Realizar ECG y monitoreo cardiaco continuo.

Arritmias iniciar tratamiento con Lidocaína al 2% 3mlArritmias iniciar tratamiento con Lidocaína al 2% 3ml
en 2 minutos en tres dosis, luego 30 ml disueltos enen 2 minutos en tres dosis, luego 30 ml disueltos en
100 ml de Dx al agua al 0.5% entre 10 -40 ml por100 ml de Dx al agua al 0.5% entre 10 -40 ml por
hora.hora.
Si no hay respuesta cardioversión sincronizada (rara vez).Si no hay respuesta cardioversión sincronizada (rara vez).

ColuriaColuria

Manitol 25 g.Manitol 25 g.
iniciales y agregariniciales y agregar
otros 12.5 g. porotros 12.5 g. por
cada litro EV .cada litro EV .

Mantener diuresisMantener diuresis
en 100ml/hora enen 100ml/hora en
adultos y 2ml/Kg.adultos y 2ml/Kg.
en niñosen niños

Trombosis venosa profunda y tromboembolismoTrombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.pulmonar.
Ancianos.Ancianos.
Quemaduras en piernas.Quemaduras en piernas.
Poca movilización.Poca movilización.
Sedación y ventilación mecánica.Sedación y ventilación mecánica.
Recibir heparina de bajo peso molecular enRecibir heparina de bajo peso molecular en
dosis profilácticas.dosis profilácticas.
En todos los pacientes se debe aplicarEn todos los pacientes se debe aplicar
medidas universales de profilaxis.medidas universales de profilaxis.

Sospecha deSospecha de
Quemaduras porQuemaduras por
Inhalación:Inhalación:

Solicitar gasesSolicitar gases
arteriales.arteriales.

Rx de tórax.Rx de tórax.

LaringoscopiaLaringoscopia
directa (decidirdirecta (decidir
intubación).intubación).

Exámenes de Laboratorio deExámenes de Laboratorio de
IngresoIngreso

Hb. Hmg. Hmt. Creatinina,Hb. Hmg. Hmt. Creatinina,
electrolitos, sedimento urinario,electrolitos, sedimento urinario,
pruebas de embarazopruebas de embarazo

Mayor de 50 años ECG., RxMayor de 50 años ECG., Rx
tórax y glicemia.tórax y glicemia.

Q. eléctrica ECG, CPK y CKmbQ. eléctrica ECG, CPK y CKmb
a las 24 hs. se repiten ela las 24 hs. se repiten el
uroanálisis y la CKmb.uroanálisis y la CKmb.

Si el índice pronóstico es mayor de 100Si el índice pronóstico es mayor de 100
puntos, se agregan:puntos, se agregan:

PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales,PT, PTT, albúmina sérica, proteínas totales,
calcio y fósforo.calcio y fósforo.
Si hay sospecha de inhalación o riesgo deSi hay sospecha de inhalación o riesgo de
insuficiencia respiratoria:insuficiencia respiratoria:

Rx de tórax y gases arteriales.Rx de tórax y gases arteriales.

Exámenes de ControlExámenes de Control
Índice pronóstico menor a 100:Índice pronóstico menor a 100:

Hmg y creatinina al tercer día y luego cada semana.Hmg y creatinina al tercer día y luego cada semana.
Índice mayor a 100:Índice mayor a 100:

Hmg, electrolitos y creatinina al segundo día y luegoHmg, electrolitos y creatinina al segundo día y luego
dos veces por semana.dos veces por semana.
Menores de 5 años:Menores de 5 años:

Sedimento urinario cada semana.Sedimento urinario cada semana.
Si esta en UCI:Si esta en UCI:

Glicemia cada 6 Hs, Hmt., electrolitos, gasesGlicemia cada 6 Hs, Hmt., electrolitos, gases
arteriales, diarios; creatinina, calcio, magnesio yarteriales, diarios; creatinina, calcio, magnesio y
fósforo dos veces por semana.fósforo dos veces por semana.

Manejo de HeridasManejo de Heridas
Etapas de cicatrización plazos bienEtapas de cicatrización plazos bien
definidos.definidos.
Profundización de una quemadura.Profundización de una quemadura.
Fracaso de la terapia tópica.Fracaso de la terapia tópica.
Infección.Infección.
Tratamiento adecuado es de capital importancia yTratamiento adecuado es de capital importancia y
urgente, pues reduce la probabilidad de infecciónurgente, pues reduce la probabilidad de infección
y mejora la supervivencia de los pacientes y ay mejora la supervivencia de los pacientes y a
largo plazo, determina el resultado de la cicatriz.largo plazo, determina el resultado de la cicatriz.

Técnicas básicas de manejo inicialTécnicas básicas de manejo inicial
de la herida en quemadurasde la herida en quemaduras
En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debeEn quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe
lavar con agua abundante, durante 2 Hrs. Seguirlavar con agua abundante, durante 2 Hrs. Seguir
tratamiento como una quemadura ordinaria.tratamiento como una quemadura ordinaria.
A excepción de quemaduras por sodio, potasio, litio y ácidoA excepción de quemaduras por sodio, potasio, litio y ácido
sulfídrico, en las cuales la aplicación de agua tiene el riesgo desulfídrico, en las cuales la aplicación de agua tiene el riesgo de
generar una quemadura adicional.generar una quemadura adicional.
El cirujano debe usar un vestimenta quirúrgica,El cirujano debe usar un vestimenta quirúrgica,
mascarilla, gorro y guantes.mascarilla, gorro y guantes.
Monitorización del proceso quirúrgico: pulsoxímetro,Monitorización del proceso quirúrgico: pulsoxímetro,
Dinamap, cardioscopio y capnógrafo.Dinamap, cardioscopio y capnógrafo.
Tratamiento analgésico, la sedación o la anestesiaTratamiento analgésico, la sedación o la anestesia
según el caso.según el caso.

No encender el aire acondicionado para evitar laNo encender el aire acondicionado para evitar la
hipotermia.hipotermia.
Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primeraRetirar toda la ropa, anillos y brazaletes en la primera
sesión.sesión.
Rasurar cabello alrededor de la lesión.Rasurar cabello alrededor de la lesión.
Limpieza de la superficie quemada.Limpieza de la superficie quemada.
Aspirar las ampollas más grandes, si se rompenAspirar las ampollas más grandes, si se rompen
accidentalmente se debe dejar la epidermis comoaccidentalmente se debe dejar la epidermis como
apósito biológico. Las ampollas muy pequeñas seapósito biológico. Las ampollas muy pequeñas se
pueden dejar intactas. Este líquido es un caldo de cultivopueden dejar intactas. Este líquido es un caldo de cultivo
para las bacterias.para las bacterias.

Lavar con yodópolidona para evitar acidosis metabólicaLavar con yodópolidona para evitar acidosis metabólica
y citotoxicidad.y citotoxicidad.
Secar con compresas estériles.Secar con compresas estériles.
Aplicar sulfadiazina de plata.Aplicar sulfadiazina de plata.
Cubrir con gasa estéril.Cubrir con gasa estéril.
Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, oCubrir todas las áreas con compresas de quemados, o
rollos abdominales y vendas elásticas. A continuaciónrollos abdominales y vendas elásticas. A continuación
cubrir con malla, si esta disponible.cubrir con malla, si esta disponible.
Cubrir la cara con una máscara de compresas.Cubrir la cara con una máscara de compresas.
Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.

La resección temprana del tejido quemado y los injertosLa resección temprana del tejido quemado y los injertos
precoces se consideran prácticas estándares en todasprecoces se consideran prácticas estándares en todas
las unidades de quemados.las unidades de quemados.
Escarectomía en quemaduras de espesor total.Escarectomía en quemaduras de espesor total.
Excisiones tangenciales en quemaduras de espesorExcisiones tangenciales en quemaduras de espesor
parcial.parcial.
Dermoabrasión en quemaduras superficiales.Dermoabrasión en quemaduras superficiales.
Resecciones mecánicas son muy dolorosas requierenResecciones mecánicas son muy dolorosas requieren
de anestesia o sedación adecuadade anestesia o sedación adecuada..
Maceración o debridamiento enzimático en quemadurasMaceración o debridamiento enzimático en quemaduras
no extensas o paciente ambulatorio.no extensas o paciente ambulatorio.

Manejo de heridasManejo de heridas
En quemaduras profundas o de espesor intermedio:En quemaduras profundas o de espesor intermedio:

El tejido necrótico debe ser resecado prontamente, por la altaEl tejido necrótico debe ser resecado prontamente, por la alta
posibilidad de contaminación.posibilidad de contaminación.
En quemaduras superficiales sin infección, laEn quemaduras superficiales sin infección, la
epitelización es espontánea en menos de 2 semanas.epitelización es espontánea en menos de 2 semanas.
Las heridas se deben cubrir con tópicos antimicrobianosLas heridas se deben cubrir con tópicos antimicrobianos
y/o coberturas cutáneas, la superficie es cruenta, librey/o coberturas cutáneas, la superficie es cruenta, libre
de infección y de tejido quemado, permitiendo que:de infección y de tejido quemado, permitiendo que:

En las quemaduras superficiales hay alivio de gran parte del dolor y elEn las quemaduras superficiales hay alivio de gran parte del dolor y el
manejo es muy simple.manejo es muy simple.

En las quemaduras profundas evitan la desecación y permiten laEn las quemaduras profundas evitan la desecación y permiten la
preservación de restos dérmicos, reduciéndose la necesidad de injertospreservación de restos dérmicos, reduciéndose la necesidad de injertos
y mejorando el pronóstico.y mejorando el pronóstico.

Coberturas cutáneas de usoCoberturas cutáneas de uso
frecuentefrecuente
CoberturaCobertura VentajasVentajas DesventajasDesventajas
PoliuretanoPoliuretano
Bajo costo, permiteBajo costo, permite
inspección visualinspección visual
Dermatitis, infecciónDermatitis, infección
SiliconaSilicona InerteInerte CostoCosto
ColágenoColágeno
Fácil de aplicar,Fácil de aplicar,
adherencia moderadaadherencia moderada
CostoCosto
Piel porcinaPiel porcina DisponibilidadDisponibilidad AlergiaAlergia
Piel homólogaPiel homóloga Bien toleradaBien tolerada CostoCosto

Tópicos más frecuentes utilizados.Tópicos más frecuentes utilizados.
Ventajas y limitacionesVentajas y limitaciones
TópicoTópico VentajasVentajas LimitacionesLimitaciones
Sulfadiazina de plataSulfadiazina de plata Microbicida, amplio espectroMicrobicida, amplio espectro Costoso, neutropeniaCostoso, neutropenia
Nitrato de plata 0.5%Nitrato de plata 0.5% Microbicida, amplio espectroMicrobicida, amplio espectro
Escasa penetración de la escara.Escasa penetración de la escara.
Trastornos electrolíticosTrastornos electrolíticos
NitrofurazonaNitrofurazona MicrobicidaMicrobicida Alergia. Poco activo para Gram(-)Alergia. Poco activo para Gram(-)
Mafenide cremaMafenide crema Microbicida, penetra la escaraMicrobicida, penetra la escara Doloroso, costosoDoloroso, costoso
Mafenide solución 5%Mafenide solución 5% Microbicida, penetra la escaraMicrobicida, penetra la escara CostosoCostoso
ClorexidinaClorexidina MicrobicidaMicrobicida
Costoso. Absorción en grandesCostoso. Absorción en grandes
intervenciones quirúrgicasintervenciones quirúrgicas
Fenoles 2%Fenoles 2% Microbicida, no es costosoMicrobicida, no es costoso CorrosivoCorrosivo
ColagenasaColagenasa Agente desbridante enzimáticoAgente desbridante enzimático No es antimicrobianoNo es antimicrobiano
Hidrogel con pectinaHidrogel con pectina Agente desbridante autolíticoAgente desbridante autolítico No es antimicrobianoNo es antimicrobiano
Oxido de Zn-calaminaOxido de Zn-calamina Fomenta la epitelizaciónFomenta la epitelización No es antimicrobianoNo es antimicrobiano

Tópicos antimicrobianosTópicos antimicrobianos
debe cambiarse antesdebe cambiarse antes
de los 16 días o ende los 16 días o en
cualquier momento quecualquier momento que
no se observe falta deno se observe falta de
respuesta terapéutica.respuesta terapéutica.

Manejo de heridasManejo de heridas
Las quemaduras más profundas requierenLas quemaduras más profundas requieren
la aplicación de injertos, preferiblementela aplicación de injertos, preferiblemente
autólogos, apenas la superficie cruenta seautólogos, apenas la superficie cruenta se
encuentre en capacidad de recibirlos, esencuentre en capacidad de recibirlos, es
decir limpia y con tejido subyacentedecir limpia y con tejido subyacente
viable.viable.
El propósito debe ser injertar todas lasEl propósito debe ser injertar todas las
superficies antes de 21 días.superficies antes de 21 días.

Recomendaciones de manejoRecomendaciones de manejo
según tipo de quemadurasegún tipo de quemadura
Quemadura II superficial:Quemadura II superficial:
Vesículas de pequeño tamaño, o sinVesículas de pequeño tamaño, o sin
vesículas iniciales pero con formaciónvesículas iniciales pero con formación
posterior de vesículas de menos de 2 cm.posterior de vesículas de menos de 2 cm.

El epitelio de la vesícula se debe preservarEl epitelio de la vesícula se debe preservar
(evita la desecación, permite epitelización(evita la desecación, permite epitelización
más rápida con cicatriz final de mejormás rápida con cicatriz final de mejor
calidad).calidad).

Quemadura II superficial:Quemadura II superficial:
Lavar la herida hasta que esté completamente limpia.Lavar la herida hasta que esté completamente limpia.
Aplicar sulfaniazida de plata o gasa impregnada conAplicar sulfaniazida de plata o gasa impregnada con
clorohexidina.clorohexidina.
Cubrir con apósito simple o hidroactivo.Cubrir con apósito simple o hidroactivo.
Venda liviana que lo sostenga.Venda liviana que lo sostenga.
Repetir cada 3 ó 5 días (para comprobar que laRepetir cada 3 ó 5 días (para comprobar que la
epitelización es adecuada y que no existe signos deepitelización es adecuada y que no existe signos de
infección).infección).
Una alternativa es la cobertura cutánea con colágeno, oUna alternativa es la cobertura cutánea con colágeno, o
colágeno + silicona, heteroinjerto, homoinjerto. Se aplicacolágeno + silicona, heteroinjerto, homoinjerto. Se aplica
sobre área lesionada y se deja in situ hasta que sesobre área lesionada y se deja in situ hasta que se
desprenda en forma espontánea. Se revisan cada 72 hsdesprenda en forma espontánea. Se revisan cada 72 hs
por la posibilidad de infección, ante cuya sospecha sepor la posibilidad de infección, ante cuya sospecha se
deben retirar para cambiar la técnica.deben retirar para cambiar la técnica.

Recomendaciones de manejoRecomendaciones de manejo
según tipo de quemadurasegún tipo de quemadura
Quemadura II profundoQuemadura II profundo

Reciente sin signos de contaminaciónReciente sin signos de contaminación

Tejido necrótico se debe resecar:Tejido necrótico se debe resecar:

Resección mecánica (excisión tangencial oResección mecánica (excisión tangencial o
dermoabrasión) procedimiento doloroso, requiere dedermoabrasión) procedimiento doloroso, requiere de
anestesia, analgesia postoperatoria.anestesia, analgesia postoperatoria.

Desbridamiento enzimático (colagenasa o pectina)Desbridamiento enzimático (colagenasa o pectina)

Desbridamiento mecánico pasivo o maceración (seDesbridamiento mecánico pasivo o maceración (se
consigue aplicando plástico estéril, vaselina sólida oconsigue aplicando plástico estéril, vaselina sólida o
ambas cosas sobre el área quemada.ambas cosas sobre el área quemada.

Quemadura II profundoQuemadura II profundo
Debe realizarse la revisiónDebe realizarse la revisión
cada 36 ó 48 Hs.cada 36 ó 48 Hs.
Evaluarse el área queEvaluarse el área que
empieza a epitelizar que noempieza a epitelizar que no
requiera de nuevasrequiera de nuevas
resecciones.resecciones.
Se deben cubrir con unSe deben cubrir con un
tópico de acción mínima otópico de acción mínima o
con una membrana decon una membrana de
cobertura cutánea.cobertura cutánea.
La revisión se lleva a caboLa revisión se lleva a cabo
cada 72 Hs.cada 72 Hs.

Quemadura II profundo:Quemadura II profundo:
Áreas de espesor másÁreas de espesor más
profundo que no epitelizanprofundo que no epitelizan
en los primeros 15 días, esen los primeros 15 días, es
preferible injertarlas.preferible injertarlas.
La cicatriz será de muy malaLa cicatriz será de muy mala
calidad (hipertrófica ocalidad (hipertrófica o
retráctil) que requieren deretráctil) que requieren de
tratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.
En zonas de pliegues,En zonas de pliegues,
cuello, manos, pies, secuello, manos, pies, se
prefiere el injerto precoz.prefiere el injerto precoz.
Quemadura II profundo:Quemadura II profundo:

Manejo de áreas de espesorManejo de áreas de espesor
intermediointermedio
ProcedimientosProcedimientos VentajasVentajas LimitacionesLimitaciones
Excisión tangencialExcisión tangencial
Resección total. BacteremiaResección total. Bacteremia
mínimamínima
Requiere anestesia generalRequiere anestesia general
Requiere entrenamientoRequiere entrenamiento
Puede resecar áreas sanasPuede resecar áreas sanas
DermoabrasiónDermoabrasión Resección totalResección total
Requiere anestesia general.Requiere anestesia general.
Produce bacteremiaProduce bacteremia
Colagenasa/PectinaColagenasa/Pectina
Aplicación indolora.Aplicación indolora.
Desbridamiento selectivoDesbridamiento selectivo
No indicado en infección.No indicado en infección.
No sirve en escarasNo sirve en escaras
gruesasgruesas
MaceraciónMaceración
Aplicación indolora. No esAplicación indolora. No es
costosocostoso
Desbridamiento muy lento.Desbridamiento muy lento.
Debe combinarse con otraDebe combinarse con otra
técnicatécnica

Quemadura de III Grado:Quemadura de III Grado:
Resecar tan pronto comoResecar tan pronto como
sea posible.sea posible.
No esperar suNo esperar su
desprendimientodesprendimiento
espontáneo, por riesgo deespontáneo, por riesgo de
infección por debajo de lainfección por debajo de la
escara, que es proporcionalescara, que es proporcional
a la extensión de laa la extensión de la
quemadura y al estadoquemadura y al estado
inmunológico del paciente.inmunológico del paciente.

El propósito es reducir laEl propósito es reducir la
carga bacteriana, tan prontocarga bacteriana, tan pronto
lo permitan las condicioneslo permitan las condiciones
hemodinámicas del pacientehemodinámicas del paciente
y la aplicación subsecuentey la aplicación subsecuente
de tópicos.de tópicos.
Resección MecánicaResección Mecánica

1.-1.- Escarectomía:Escarectomía:
1 hora de cirugía1 hora de cirugía
2 unidades de glóbulos2 unidades de glóbulos
rojosrojos
10% de superficie10% de superficie
quemadaquemada
Etapas secuencialesEtapas secuenciales
hasta completar lahasta completar la
resección de todo elresección de todo el
tejido necrótico.tejido necrótico.

Resección mecánicaResección mecánica
2 .-2 .- Excisión tangencialExcisión tangencial::

Resección sucesiva de porciones de áreasResección sucesiva de porciones de áreas
lesionadas hasta encontrar tejido viable.lesionadas hasta encontrar tejido viable.

Se prefiere utilizar un dermátomo en grandesSe prefiere utilizar un dermátomo en grandes
áreas.áreas.

Hoja de afeitar montada en una pinza, enHoja de afeitar montada en una pinza, en
áreas pequeñas.áreas pequeñas.

Resección mecánicaResección mecánica
3.-Incisiones paralelas cruzadas o3.-Incisiones paralelas cruzadas o
cuadriculación:cuadriculación:

Cuando no es posible la escarectomía o laCuando no es posible la escarectomía o la
excisión por inestabilidad de paciente.excisión por inestabilidad de paciente.

Cortes de un cm. separados uno del otroCortes de un cm. separados uno del otro

Impide la acumulación de material purulentoImpide la acumulación de material purulento
por debajo de la escara y además permitepor debajo de la escara y además permite
maceración y resección más fácil.maceración y resección más fácil.

Quemaduras CircularesQuemaduras Circulares
En tóraxEn tórax
Limitan el movimiento produciendo menor capacidadLimitan el movimiento produciendo menor capacidad
de expansión, aumento de la presión en la vía aérea yde expansión, aumento de la presión en la vía aérea y
como consecuencia hipoventilación. En los casos máscomo consecuencia hipoventilación. En los casos más
severos pueden llegar a causar hipoxemia y retenciónseveros pueden llegar a causar hipoxemia y retención
de CO2 que requieren asistencia ventilatoriade CO2 que requieren asistencia ventilatoria
mecánica.mecánica.
Realizar escarotomía, sección de la piel quemadaRealizar escarotomía, sección de la piel quemada
hasta llegar a tejido viable.hasta llegar a tejido viable.
Los cortes longitudinales se deben realizar sobre laLos cortes longitudinales se deben realizar sobre la
línea axilar anterior en dirección a la espina ilíacalínea axilar anterior en dirección a la espina ilíaca
anterosuperior. El corte transversal se debe realizaranterosuperior. El corte transversal se debe realizar
por debajo del apéndice xifoides .por debajo del apéndice xifoides .

Quemaduras CircularesQuemaduras Circulares
En las extremidadesEn las extremidades
Pueden producir oclusión venosa y edema que a su vezPueden producir oclusión venosa y edema que a su vez
produce mayor oclusión vascular, hasta generarproduce mayor oclusión vascular, hasta generar
isquemia distal y necrosis (Sind. Compartamental).isquemia distal y necrosis (Sind. Compartamental).
El tratamiento consiste en liberar el túnel carpiano si laEl tratamiento consiste en liberar el túnel carpiano si la
mano se encuentra comprometida y realizar escarotomíamano se encuentra comprometida y realizar escarotomía
mediante cortes de la piel quemada hasta llegar a tejidomediante cortes de la piel quemada hasta llegar a tejido
viable, siguiendo las superficies laterales de lasviable, siguiendo las superficies laterales de las
extremidades.extremidades.
En los dedos se realizan liberaciones en los bordesEn los dedos se realizan liberaciones en los bordes
laterales internos, se trata de conservar indemne lalaterales internos, se trata de conservar indemne la
superficie radial del primer dedo y la unlar del quinto parasuperficie radial del primer dedo y la unlar del quinto para
evitar la cicatriz sobre áreas de apoyo.evitar la cicatriz sobre áreas de apoyo.

Tratamiento de la Infección LocalTratamiento de la Infección Local
Signos locales de infección:Signos locales de infección:

Eritema alrededor del borde del áreaEritema alrededor del borde del área
quemada.quemada.

Costra difícil de desprender o adherencia deCostra difícil de desprender o adherencia de
cualquier color.cualquier color.

Mal olor.Mal olor.

Falta de mejoría con el tratamiento usual.Falta de mejoría con el tratamiento usual.

Profundización de la herida.Profundización de la herida.

Signos específicos de algunos gérmenes:Signos específicos de algunos gérmenes:

Pseudomona aeruginosa:Pseudomona aeruginosa:
Tejido de color gris o violáceoTejido de color gris o violáceo
Punteado hemorrágico de aspecto petequialPunteado hemorrágico de aspecto petequial
Fluorescencia positivaFluorescencia positiva
Olor característicoOlor característico
Aparición de leucopenia y progresión muy rápidaAparición de leucopenia y progresión muy rápida
hacia Síndrome Sistémico de Respuestahacia Síndrome Sistémico de Respuesta
Inflamatoria (SIRS) y de Disfunción Múltiple deInflamatoria (SIRS) y de Disfunción Múltiple de
Órganos (SDOM)Órganos (SDOM)


Estafilococo aureus:Estafilococo aureus:
Palidez del tejido de granulaciónPalidez del tejido de granulación
Tejido de granulación deprimidoTejido de granulación deprimido
Aparición de pústulas o comedonesAparición de pústulas o comedones
De evolución más lentaDe evolución más lenta
LeucocitosisLeucocitosis


Signos sistémicos de infecciónSignos sistémicos de infección
Conciencia:Conciencia: La alteración de la esfera mental sinLa alteración de la esfera mental sin
causa justificada debe hacer pensar en infeccióncausa justificada debe hacer pensar en infección
hasta que se demuestre lo contrario.hasta que se demuestre lo contrario.
Signos vitales básicos:Signos vitales básicos:

Presión arterial, caída no justificada de la Presión arterialPresión arterial, caída no justificada de la Presión arterial
media en 10 mmHg o más,media en 10 mmHg o más,

Temperatura, por hipermetabolismo suelen tener 37.5 +Temperatura, por hipermetabolismo suelen tener 37.5 +
ó - 3 décimas.ó - 3 décimas.

Respiración más de 10 respiraciones por minuto indicanRespiración más de 10 respiraciones por minuto indican
infección respiratoria y sospecha de quemadura porinfección respiratoria y sospecha de quemadura por
inhalación .inhalación .


Gasto urinarioGasto urinario
La disminución de la diuresis a pesar deLa disminución de la diuresis a pesar de
suministro de líquidos, supone un tercer espacio osuministro de líquidos, supone un tercer espacio o
vasodilatación. (Infección).vasodilatación. (Infección).

Signos gastrointestinalesSignos gastrointestinales
Intolerancia a la nutrición enteralIntolerancia a la nutrición enteral
Ileo sin lesión de vísceras abdominalesIleo sin lesión de vísceras abdominales
Diarrea de causa no justificadaDiarrea de causa no justificada
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
Hmg, electrolitos, creatinina, glicemia 2 ó 3Hmg, electrolitos, creatinina, glicemia 2 ó 3
veces por semanaveces por semana

Hemograma prueba muy sensible que permiteHemograma prueba muy sensible que permite
detectar en forma temprana un proceso infeccioso.detectar en forma temprana un proceso infeccioso.

Signos de infección:Signos de infección:
Caída del Hmt en 2 puntos o más en ausencia deCaída del Hmt en 2 puntos o más en ausencia de
hemorragiahemorragia
Leucocitosis por encima de 15,000 se consideranLeucocitosis por encima de 15,000 se consideran
anormales. Significa área de necrosis sin resecar o infecciónanormales. Significa área de necrosis sin resecar o infección
por cocos Gram positivos .por cocos Gram positivos .
Leucopenia caída brusca del recuento de leucocitos: sepsisLeucopenia caída brusca del recuento de leucocitos: sepsis
por Gram negativos, los más frecuentes en la heridapor Gram negativos, los más frecuentes en la herida
(enterobacterias, pseudomonas, Acinetobacter)(enterobacterias, pseudomonas, Acinetobacter)
Trombocitopenia recuento con menos de 100,000 plaquetasTrombocitopenia recuento con menos de 100,000 plaquetas
por mm3 .por mm3 .

Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
Hemocultivo positivoHemocultivo positivo

Bacterias transitorias por manipulaciónBacterias transitorias por manipulación

Diseminación por catéteresDiseminación por catéteres

Área infectada quemadaÁrea infectada quemada

Cultivos positivos no se deben interpretar comoCultivos positivos no se deben interpretar como
contaminación a menos que el estado general delcontaminación a menos que el estado general del
paciente sea excelentepaciente sea excelente

Debido al intenso grado de inmunosupresión unDebido al intenso grado de inmunosupresión un
hemocoltivo positivo, generalmente es indicación dehemocoltivo positivo, generalmente es indicación de
tratamiento antimicrobiano especificotratamiento antimicrobiano especifico

Soporte metabólicoSoporte metabólico
La tasa metabólica pueden ser el doble oLa tasa metabólica pueden ser el doble o
másmás

Explica la gran pérdida de masa muscular.Explica la gran pérdida de masa muscular.

Se deteriora la producción de anticuerpos y laSe deteriora la producción de anticuerpos y la
respuesta celular específica.respuesta celular específica.

Evolución tórpida.Evolución tórpida.

Retroceso en su evolución a pesar deRetroceso en su evolución a pesar de
tratamiento aceptable.tratamiento aceptable.

La Americam Burm Association propone:La Americam Burm Association propone:

La nutrición debe ser preferiblemente enteral.La nutrición debe ser preferiblemente enteral.

Se debe iniciar desde la fase aguda deSe debe iniciar desde la fase aguda de
recuperación.recuperación.

En quemaduras de más del 20% la relaciónEn quemaduras de más del 20% la relación
calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor.calorías/nitrógeno debe ser 110:1 o menor.

Nutrición por sonda postpilórica se puedeNutrición por sonda postpilórica se puede
utilizar durante los periodos pre, intra yutilizar durante los periodos pre, intra y
postoperatorio, sin riesgo significativo depostoperatorio, sin riesgo significativo de
broncoaspiración.broncoaspiración.

Ecuación de Harris-Benedict:Ecuación de Harris-Benedict:
MujeresMujeres::
66.51 + 9.56(Kg) + 1.85(cm) – 4.68 (años)66.51 + 9.56(Kg) + 1.85(cm) – 4.68 (años)
Hombres:Hombres:
66.47 +13.75(Kg) + 5.0(cm) -6.76 (años)66.47 +13.75(Kg) + 5.0(cm) -6.76 (años)
Ecuación de CurreriEcuación de Curreri
AdultosAdultos (25 X KG)+(40 X SCQ)(25 X KG)+(40 X SCQ)
NiñosNiños

- de 1 año- de 1 año : Kilocalorias basales + 15 Kcal X %SCQ: Kilocalorias basales + 15 Kcal X %SCQ

1 a 3 años1 a 3 años : Kilocalorias basales + 25 Kcal X % SCQ: Kilocalorias basales + 25 Kcal X % SCQ

4 a 15 años4 a 15 años : Kilocalorias basales + 40 Kcal X % SCQ: Kilocalorias basales + 40 Kcal X % SCQ

Cálculo de requerimientos:Cálculo de requerimientos:

Proteínas:Proteínas:
2 a 2.5 gramos por kilo de peso por día, hasta 3 ó 4.( 15 a2 a 2.5 gramos por kilo de peso por día, hasta 3 ó 4.( 15 a
20%).20%).

Carbohidratos:Carbohidratos:
7 gramos por kilo por día (50 a 55%)7 gramos por kilo por día (50 a 55%)

Lípidos:Lípidos:
1 a 2 gramos de lípidos por kilo por día (20 a 25%)1 a 2 gramos de lípidos por kilo por día (20 a 25%)

MicronutrienteMicronutriente
Vit A 3,000 microgramos por díaVit A 3,000 microgramos por día
Vit C 1 gr. DiarioVit C 1 gr. Diario
Zinc 200mg diariosZinc 200mg diarios

Suministrar los alimentos a tiempo y en unSuministrar los alimentos a tiempo y en un
entorno adecuado.entorno adecuado.
Eliminar las distracciones (tv).Eliminar las distracciones (tv).
Estimular pero no obligar a comer.Estimular pero no obligar a comer.
Reforzar los comportamientos adecuadosReforzar los comportamientos adecuados
e ignorar la conducta negativa.e ignorar la conducta negativa.
Educar al personal y a los padresEducar al personal y a los padres
respecto de los planes de intervenciónrespecto de los planes de intervención
nutricional.nutricional.
White y KamlesWhite y Kamles

Apoyo Psicológico y PsiquiátricoApoyo Psicológico y Psiquiátrico
Apoyo Psicológico:Apoyo Psicológico:

Manejo del dolor tanto físico como emocional.Manejo del dolor tanto físico como emocional.

Manejo de la hospitalización y el tratamiento.Manejo de la hospitalización y el tratamiento.

Adaptación posterior a la hospitalización.Adaptación posterior a la hospitalización.

Terapia ocupacional en hospitalizaciónTerapia ocupacional en hospitalización
prolongada ó que muestren signos deprolongada ó que muestren signos de
depresión.depresión.

Manejo psicológico durante la faseManejo psicológico durante la fase
inicialinicial
Información de la naturaleza, grado y extensiónInformación de la naturaleza, grado y extensión
de la lesión y su tratamiento.de la lesión y su tratamiento.
Recomendaciones importantes iniciales.Recomendaciones importantes iniciales.
Intervención familiar ante dificultadesIntervención familiar ante dificultades
emocionales producidas por la lesión.emocionales producidas por la lesión.
Intervención inicial dirigida al paciente, incluye:Intervención inicial dirigida al paciente, incluye:

Explicación rápida de su estado de salud y el plan deExplicación rápida de su estado de salud y el plan de
tratamiento a seguir.tratamiento a seguir.

Intervención psicológica para minimizar el impactoIntervención psicológica para minimizar el impacto
emocional inicial.emocional inicial.

Apoyo Psiquiátrico
Reacciones de adaptación
Psicosis
Trastornos de angustia
Trastornos depresivos
Delirio

Se debe descartar la presencia de sepsis y la hipoxemia
(urgente en agitación por delirio)

RehabilitaciónRehabilitación
Se deben iniciar desde el momento enSe deben iniciar desde el momento en
que los parámetros hemodinámicos yque los parámetros hemodinámicos y
respiratorios se estabilicen.respiratorios se estabilicen.
Comprende:Comprende:

Terapia respiratoria.Terapia respiratoria.

Férulas y posición para evitar retracciones yFérulas y posición para evitar retracciones y
deformaciones.deformaciones.

Terapia física y presoterapia para evitar laTerapia física y presoterapia para evitar la
aparición de queloides y mejorar la calidad deaparición de queloides y mejorar la calidad de
la cicatriz.la cicatriz.

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