Breve resumen de atencion del paciente quemado que tiene alto potencial de nesecidad de cuidados criticos pediatricos

1. EL NIÑO GRAN QUEMADO
Orlando Mizar de la Hoz
Pediatra universidad de cartagena
Pediatra asistencial urgencias y Ucip HSVF
Admitido a fellow cuidados intensivos pediatricos Universidad Nacional

2. Definiciones
Quemadura es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada
principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la
fricción o el contacto con productos químicos.
Las quemaduras térmicas se producen cuando algunas o todas las células de
la piel u otros tejidos son destruidas por:
● Líquidos calientes (escaldaduras);
● Objetos sólidos calientes (quemaduras por contacto);
● Llamas (quemaduras por llama).
Adaptados.OMS Quemados Informe de prensa recuperado de : http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns 6 marzo 2018

3. El niño gran quemado
- Dependiendo de la intensidad, la exposicion, y el tiempo tendra una
morbilidad asociada.
- Agresion biologica mas severa que puede sufrir el organismo
- NIño gran quemado se refiere a niño que por las condiciones de la
quemadura o por complicaciones asociadas a ellas tengan necesidad de
unidad de cuidados intensivos.
Adaptados.OMS Quemados Informe de prensa recuperado de : http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns 6 marzo 2018
Adaptado de Duque diego guia de practica clinica para el tratamiento del paciente quemado HSVF. 2014

4. Epidemiologia
- Cuarta causa de muerte accidental en USA
- 80 % de las quemaduras pueden ser prevenidas
- Predominantes son de los hogares de los pacientes
- OMS: 11 millones de casos, requirieron atencion medicas (2004)
- 180000 muertes por año en el mundo
- En Bangladesh, Colombia, Egipto y Pakistán, el 17% de los niños con
quemaduras sufre una discapacidad temporal y el 18%, una discapacidad
permanente.
- Chile 2007: registro 6435 egresos hospitalarios letalidad: 569 casos
- Colombia solo lleva reporte de quemaduras por polvora su registros
son asociados a la temporada 2017-2018 (779 casos) +10% (68 veces)
- González Toloza N. E., Blandón Rodríguez A. M., Díaz Gómez A. P., Huguett C. M., Buitrago Puentes A., Forero González M. L., Casallas Bedoya V. E., Sanabria Merchán Y. A., Quijada Bonilla H., Prieto Alvarado F. E. Resultados de la vigilancia intensificada de lesiones por
pólvora pirotécnica. Colombia, primero de diciembre 2017 al 13 de enero 2018; 23 (5):47 - XXX Disponible en: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/IQEN/ IQEN%20vol%2023%202018%20num%2005.pdf.
Adaptados.OMS Quemados Informe de prensa recuperado de : http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns 6 marzo 2018

5. Epidemiologia
● 2017: 418 Niños
menores de 14 años.
● 2018: 359 Niños
menores de 14 años
● 2018: 2.5% (9) alto
riesgo de ucip
● 2018: quemadura
representan menos del
1% de los egresos en la
ucip.
Fuente: base de datos de HUSVF:

6. Criterio de quemaduras a centro de referencias
de paciente quemados
1. Quemaduras de espesor parcial mayor de 10%
2. Quemaduras de areas especiales cara manos y pies, articulaciones
mayores y genitales y perineo
3. Quemaduras de tercer grado
4. Quemaduras electricas
5. Lesiones por inhalacion
6. Quemadura en paciente con comorbilidades preexisitentes
7. Quemadura y traumas
8. Niño quemado en hospitales sin servicio de cuidados infantiles
9. Lesiones de quemaduras de paciente
10. paciente s que requerira apoyo mutidiciplianrio para su rehabilitacion
Adaptados de ABLS: American Burn Life Support guide 2017 AA

7. Extension de superficies afectadas
Reglas de los 9 de wallace
Modificado de iInitial Management of a Major Burn: II—Assessment and Resuscitation. BMJ 2004.)

8. Extension de superficies afectadas
Tabla de Lund y Browder
modificada
Modificado de iInitial Management of a Major Burn: II—Assessment and Resuscitation. BMJ 2004.)

9. Valoracion de profundidad de las quemaduras
Modificado de iInitial Management of a Major Burn: II—Assessment and Resuscitation. BMJ 2004.)

10. Valoracion de la profundidad de las quemaduras
Clasificacion
Escenarios
ABA CONVERSE-
SMITH
BENAIM
1 Epidermica Primer grado Tipo A
2 Dermica
superficial
Segundo grado
superficial
Tipo AB -A
3 Dermica prfunda Segundo grado
profunda
Tipo AB - b
4 Espesor total Tercer grado Tipo b
Modificado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente
gran quemado. Santiago: Minsal, 2016

11. Valoracion de la profundidad de las quemaduras
GRADOS profundidad historia sensacion Apariencia Curacion
Escenarios 1 superficial Exposicion momentanea Sensible
Dolor uniforme agudo
Rojo blanco, rosado suave
Descamativo, aspecto de
quemadura
<7 dias
Escenarios 2 Epsesor parcial Exposicion limitada
Tem.<40-55
Doloroso, hiperalgesicos,
sensible a cambios de
temperatura
Rojo moteados,
rojas/rosadas, ampollas,
humedas exudado seroso
14-21 dias
Escenario 3 Espesor total Larga duracion a temp
altas
Sin dolor
Puede doler a la presion
profunda
No blanqueamiento,
palido blanco, tostado,
duro , seco , carcasa con
ausencia de cabello
Granculacion requiere
injerto
Escenario 4 Estruturas subyecentes Duracio prolongadas
Temp. extremas
Usulamente no dolorosa Esqueletico
cabornizado
Ampuracion
fasciotomia
Modificado de iInitial Management of a Major Burn: II—Assessment and Resuscitation. BMJ 2004.)

12. Contexto del
manejo del niño
gran quemado
● Via aerea respiracion y circulacion
(ABC)
● Lesion por inhalacion
● Acceso vascular
● Reanimacion por liquidos
○ Parkland
○ Controversias coloides albumina
● Nutricion
● Respuesta hipermetabolica
● Infecccion
● Manejo del dolor

13. Via aerea
respiracion y
circulacion
(ABC)
A. Via aerea: ojo obstruccion de via aerea producto de lesion directa, vs
edema masivo.
a. Evaluacion temprana de intubacion orotraqueal
b. Indicacion de ABLS para intubacion temprana
Adaptado de guias ATLS 2018 CAPITULO 9

14. Indicacion de
ABLS para
intubacion
temprana
● Signos de obstruccion de via aerea
● Extensiones de la quemadura (mayores 50 -
40%)
● Quemaduras faciales extensas y profundas
● Quemadura dentro de la garganta
● Edemas significativos o riesgo de edema
● Dificultad para tragar
● Signos de compromiso respiratorio:
● Disminucion del nivel de conciencia donde la
via aerea este comprometida.
● Se remite a paciente quemado no hay personal
calificado intubar durante el transporte.
ABLS: American Burn Life
Support guide 2017.
AA

15. Via aerea
respiracion y
circulacion
(ABC)
A. Via aerea: ojo obstruccion de via aerea producto de lesion directa, vs
edema masivo.
a. Evaluacion temprana de intubacion orotraqueal
b. Indicacion de ABLS para intubacion temprana
B. Garantizar adecuada ventilacion
a. Preocupacion de la respiracion cuando:
i. Hipoxia- monoxido de carbono- lesiones por inhalacion de humo
ii. Muy raro cuando es por vapores calientes, o por ignicion de
gases inflamables
b. Administrar oxigeno al 100%
c. Garantizar tubo orotraqueal adecuado
d. Elevacion de cabecera de la cama a 30 grados
e. Ayudas iniciales
i. Gases arteriales
ii. Pulso oximetria (ojo con la carbooximehemoglobina)
iii. Rx de torax
Adaptado de guias ATLS 2018 CAPITULO 9

16. Via aerea
respiracion y
circulacion
(ABC).
Circulacion
A. Objetivos mantener perfusion en los organos del choque
B. Choque ocurre por perdidas continuas de la fuga capilar expuesta
asociados a la inflamacion
C. No hay acceso venoso perifericos mediar por acceso venoso central o
infusion intraosea
D. Uso de cateter vesical permanente
E. Ojo con el uso de diureticos y liquidos en bolos
Adaptado de guias ATLS 2018 CAPITULO 9

17. LESIONES POR
INHALACION
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469

18. LESIONES POR
INHALACION
Patogenia
● LESIONES LOCALES DIRECTAS
● INFLAMACIÓN SECUNDARIA
● ANOXIA
● EXPOSICIÓN AL MONÓXIDO DE CARBONO
● EXPOSICIÓN AL CIANURO
● INFECCIÓN SECUNDARIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469

19. LESIONES POR
INHALACION
Manejo
● Primeras 72 horas
● Despues de 72 horas
● Implicaciones a largo plazo
● Ventilacion mecanica
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469
Sen, Burns & Trauma (2017) 5:31
DOI 10.1186/s41038-017-0097-5

20. LESIONES POR
INHALACION:
Algoritmo.
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469

21. LESIONES POR
INHALACION
Manejo
ventilacion
● Objetivos buscar intercambio gases minimizando lesiones
inducidas por ventilacion
● Niños y pequeños requieren frecuencias respiratorias mas
altas x condicion fisiologicas
● Higiene pulmonar agresiva
● Los niños quemados mas suceptible a edema pulmonar. (
sobre carga hidrica)
○ Liquidos pre admision hospitalaria
○ Inadecuadas medidas de superficial corporal afectada
○ Peso corporal incorrecto
Sen, Burns & Trauma (2017) 5:31
DOI 10.1186/s41038-017-0097-5

22. LESIONES POR
INHALACION
Manejo
ventilacion
● Alto riesgo de obstruccion de la via aerea
○ Nebulizaciion con adrenalina
○ Salbutamol 20-40mg( disminuye resistencias
pulmonares)
○ Los estudios no son poderoso para soportar uso continuo
o protocolario
● Modos ventilatorios son usuales en centros de quemados
(silver 2004)
○ VAFO (Rittaca 2003)
■ Alta frecuencia volumenes tidales bajos
○ Modo ventilatorios controlado por presion- estrategias
de proteccion pulmonar es el metodo de ventilacion
estandar. (peck 2009)
Sen, Burns & Trauma (2017) 5:31
DOI 10.1186/s41038-017-0097-5
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469

23. LESIONES POR
INHALACION
Manejo
ventilacion
● Punto mas controversial son los volumen tidal
● Estudio retrsopectivo volumen tidal 15ml/kg vs 9 ml/ kg
○ Disminuye atelectasias
○ Disminuye dias de ventilacion
○ Aumento en los neumotorax
○ Nesecidad de estudios prospectivos Sousse 2015
● ECMO 36 pacientes supervivencia 53% Askegard-Giesmann
JR,2010
Sen, Burns & Trauma (2017) 5:31
DOI 10.1186/s41038-017-0097-5

24. LESIONES POR
INHALACION:
Breve resumen de
opciones o indicaciones en
el manejo de las lesiones
por inhalación
relacionados con
incendios.
Sheridan RL. N Engl J Med 2016;375:464-
469

25. REANIMACION
POR LIQUIDOS EN
PEDIATRIA
● Aumento de la cascada inflamatoria
● Menor volumen sanguineos
● Retraso en la reamimacion
○ Falla rena aguda
○ Incremento de en la estancia hospitalarias
○ Incremento en la mortlidad
● Perdida continua x fuga capilar asociados a la
inflamacion
● Perdida tenian caracteristicas similiare al plasma
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

26. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Formula de
parkland.
● Uso de evalaucion practica y sencilla
● Basada en los estudios de Baxter en perros( 1964)
● No se usa coloides
● Basada en esquema previos de las formula para 2
figuras
● 50%/8 - 50%/16
● Inicialmente el calculo 4ml/kg/asc quemada
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

27. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Actualidad
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26
Burn Clinical Practice Guideline texas 2016

28. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Objetivos finales
de la reanimacion.
● Reanimacion infra( chung 2006) vs sobre ( pruit 2000)
● Revalorar las estrategias implementadas
○ Gasto urinario
○ Evalucion del estado conciencia
○ Examen fisico
○ Pulso ( 120-180)
○ Pression sistolica ( 60-80mmhg)
● Soporte tecnologicos
○ Medicion del lactato arterial
○ Saturacion venosa central
● Metodos avanzados e invasivos
○ Termodilucion
○ Mediciom de PVC
■ Necesidad de inotropicos
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

29. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Objetivos finales
de la reanimacion.
● Reanimacion infra( chung 2006) vs sobre ( pruit 2000)
● Revalorar las estrategias implementadas
○ Gasto urinario
○ Evalucion del estado conciencia
○ Examen fisico
○ Pulso ( 120-180)
○ Pression sistolica ( 60-80mmhg)
● Soporte tecnologicos
○ Medicion del lactato arterial
○ Saturacion venosa central
● Metodos avanzados e invasivos
○ Termodilucion
○ Mediciom de PVC
■ Necesidad de inotropicos
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

30. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Controversias y
futuras
direcciones.
● COLOIDES
● Plasma fresco previamente congelado
● Riesgo de edema pulmonar
● TRALI
● Limitado en sangrado activo y,o coagulopatia
● Sugestivos de las 12 horas
● COLOIDES ARTIFICIALES
○ DEXTRAN y del hidroximetil Almidon
○ Falla renal
● ALBUMINA
○ No hay evidencia
○ Se puede usar en caso de sobre-hidratacion ( Bechir 2010)
○ 8-1 horas despues
○ Albumina al 55
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

31. REANIMACION
POR LIQUIDOS:
Controversias y
futuras
direcciones.
● SOLUCION SALINA HIPERTONICA
● Aumenta la diuresis disminuye la sobrecarga
● Deplecion celular intracelular
● Incremnto de la falla renal
● Hipercloremia
● ALTAS DOSIS DE ACIDO ASCORBICO
○ Adicional al esquema parkland
○ Disminucion de las necesidades hidricas 35(lents 2014)
○ Poliuria
○ Por ahora solo usarse como oral
● PROCOLOS ASISTIDOS POR COMPUTADORES
○ Estudios basados en el gasto urinario
○ Falla renal vs oliguria
Romanowski and Palmieri Burns & Trauma (2017) 5:26

32. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
Consecuencias del dolor no
controlados:
● Perpetuacion del dolor ( bruscher 2014)
● Impacto psicologico ( macrry 2014)
● Stress postraumatico
● Procedimientos : aumentar ansiedad y strees
● Retrasar la reepitelizalizacion ( brwon 2014)
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

33. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
Escalas de
validacion del
dolor
Usuales:
- FlACC
- Wong bake face
- COMFORT B RECOMENDADA
○
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

34. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
Manejo del dolor
de base
● Acetaminofen : sin estudios desde meyer 1997
● AINES: sangrado trastornos gastro intestinales toxicidad
renal
● Dexmetomedina: Ansiolitico - sedacion
○ Alfa 2 agonistea adrenoreceptor
● Dolor neuropatico: ADT, pregabalina gabapentin.
● Usual en uci: midazolam ketamina, difenhidramina
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

35. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
Manejo anestesico
en procedimientos
○
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

36. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
Manejo
perioperatorio
○
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

37. Analgesia y
sedacion en el
paciente
quemado.
conclusiones
○
Pardesi and Fuzaylov Pain Management in Pediatric Burn
Patients: Review of Recent Literature and Future Directions.

38. Gracias