Hospital General de Zona # 49 del IMSS,S Los Mochis Sinaloa

1. ESTADO DE COMA
CASTRO MONDACA LUIS
ERNESTO
MEDICO INTERNO DE PREGRADO
HGZ # 49 LOS MOCHIS SINALOA

2. CONCEPTO
• Grado mas profundo de disminución del
estado de conciencia.
• Se caracteriza por ausencia de respuesta ante cualquier
estimulo e incapacidad de percibir o responder a la
inducciones externas o necesidades internas.
Conciencia: es el estado en el que
uno se da cuenta de si mismo y
del ambiente.
PLUM AND POSNER diagnosis of
estupor and coma 4th edition

3. NIVELES DEL ESTADO DE CONCIENCIA
• ALERTA / VIGILIA
• OBNUBILACION/SOMNOLIENCIA
• ESTUPOR
• COMA
• Superficial
• profundo

4. ANATOMIA

5. FISIOLOGIA
¨funcion encefalica normal¨
SRAA
Estado de vigilia
Ciclo del sueño-vigilia
Locus ceruleo
- noradrenalina
Nucleos grises del rafe dorsal y ganglio
Giganto-celular – Acolina
Ritmo Circadiano
Relojes externos
Conciencia: hemisferios cere
brales

7. • Presión de perfusión cerebral
• PPC = PAm – PIC
PIC = 10
PIC PPC HIPOXIA – alteracion
de la conciencia --- coma– muerte
• FSC 750 ml x min 55ml x c/ 100 gr de MC
• 15-20 % GC

8. F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A

9. CASO CLINICO
• Masc. 61 años
• HAS larga evolución ERC en tx con hemodiálisis 12 hrs aproximadamente
• Inicia padecimiento día 3 al salir de su sesión de hemodiálisis con:
Disminución súbita de la fuerza en hemicuerpo izquierdo, dificultad para articular
palabra, parálisis facial central izq.
Posteriormente presento deterioro neurológico con somnolencia y desorientación
TAC cráneo: Hematoma 50 cc putaminal- talamico derecho c/ desplazamiento de línea
media.
Neurocirugía con craniectomía frontotemporal derecha con evacuación de hematoma
1:30 hrs
Primeras horas en UCI no fue posible disminuir TA, 9:00 hrs se aprecia aumento de
volumen en herida qx y discreta anisocoria derecha. Se toma TAC de control. Se
observo resangrado con irrupción ventricular + hidrocefalia. Reingresa a qx para
drenaje de hematoma recidivante y colocación ventriculostomia izq.
Se mantuvo con TA estable. TAC de control día 6 edema frontotemporal der. No
evidencia de hemorragia o infarto . Continuo bajo sedación y soporte ventilatorio.

10. 1. Ayuno
• Solución salina 0.9% 1000 cc para 12 hrs
• Haemacel 500 cc DU IV
2. Medicamentos :
• omeprazol 40 mg iv c/ 24 hrs
• gluconato de calcio 1 amp IV c/ 8 hrs
• bicarsol 10 amp IV c/ 8 hrs
• EPO 400 UI SC c/ 3er dia
• Ceftriaxona 1 gr IV c/ 12 hrs
• Buprenorfina 150mg IV c/ 8 hrs PVM PRN
• Furosemida 20 mg IV c/ 8 hrs
• Nifedipino 30 mg por SNG c/ 12 hrs
• Prazocina 1 mg por SNG c/ 8 hrs
3. Soluciones:
• Midazolam 105 mcg en 100 cc de SS 0.9%
en infusión a dosis de 15 ml x hr DR
• Isosorbida 1 frasco en infusión a dosis de
5 ml x hr DR
• Dopamina 100 mcg mas 250 cc de SS
0.9% infusión a 5 ml x hr DR
•
4. Medidas generales
• SVPT Y CGE
• Control de liquidos
• Semifowler 30 grados
• Curva térmica
• DxTx por turno con EIAR 170-200: 6
UI 251-300 8UI mayor 301 10 UI
• Parámetros diamicos del ventilador,
monitoreo cardiaco
5. Pendientes:
• Tac de cráneo
• IC neurocirugía
• BH QS ES TP TPT PFH
• Gasometria arterial
• Transfundir 3 afereis plaquetario
• Trasfundir 1 PG

11. 1. De acuerdo a los datos clinicos a que nivel estructural se en
cuentra el daño hemorragico?
2. Que apartado de la escala de coma de Glasgow tiene mayo
rvalor pronóstico?
3. Cuales son los 5 aspectos más importantes a evaluar en un p
aciente en estado de coma?
4.Que postura esperarían encontrar en un paciente con descer
ebración?
5. En un paciente en estado de coma con maniobras oculo cefa
licas positivas a que nivel estructural se encuentra el daño?

15. ETIOLOGIA
• TRASTORNO METABOLICO 65%
• LESION SUPRATENTORIAL 20%
• TRASTORNO INFRATENTORIAL 13%
• CUADRO PSICOGEONO 02%
POSNER JB DIAGNOSTICO DE ESTUPOR Y COMA 4TA EDICION NEWYORK 2007

17. DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA
• ACS DE PATOLOGIA DE BASE
 DM
 EPILEPSIA
 ARRITMIA CARDIACA
 ASMA
 ERC
 EHC
MEDICAMENTOS, DROGAS, ALCOHOL, cantidad, muestra o embase

18. DIAGNOSTICO
Agudo o forma súbita :
• Hipo/hiperglucemia
• hemorragia o isquemia del tronco encefálico
• Hemorragia Subaracnoidea
• TCE
• Sobredosis o intoxicación por fármacos
Progresivas:
• Trastornos metabólicos
• Herniación secundaria a lesiones supratentoriales.

19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Trastornos psiquiátricos
• Crisis de histeria
• Catalepsia
Acs psiquiatricos
Reflejos palpebrales, oculocefalicos- vestibulares
normales

20. EVALUACION NEUROLOGICA
1. Determinación del nivel de
alerta
2. Patrón respiratorio
3. Evaluación de las pupilas y
patrones oculares
4. Movimientos oculo-cefalicos
y oculo-vestibulares
5. Respuesta motora
C onciencia
R espiracion
O cular
Pu upilar
M movimiento

21. NIVEL DE ALERTA

22. PATRON RESPIRATORIO

23. EVALUACION DE PUPILAS

25. REFLEJOS OCULARES

26. Respuesta motora

27. • NUCLEO ROJO
• NUCLEO
VESTIBULAR

30. ESTADO VEGETATIVO
• PERSISTENTE
• ESTADO MINIMO DE CONCIENCIA: no cumplen con los
criterios para considerarse vegetativos, pueden seguir
instrucciones, indicar objetos, reconocer voces, mov. Aislado
con proposito.
• MUTISMO ACINETICO: vigilia sin actividad cerebral, incapacidad
motora y sensitiva,no hay epasticidad o reflejos posturales,
siguen objetos con la mirada.
• SX DE ENCERRAMIENTO ( Locked-in) : lesiones ventrales y mediales
bilaterales de la protuberancia
• ESTADO DE COMA INDUCIDO POR FARMACOS

32. TRATAMIENTO
Medidas generales:
• Asegurar via aerea
• Ventilacion asistida de ser necesario
• Estabilizacion hemodinamica
• Glasgow de inicio + exploracion ocular
• Historia clinica asistida por un familiar
MEDIDAS INMEDIATAS
• Antidotos
• Hipoglicemia?

33. PREGUNTAS???