Este documento resume el traumatismo craneoencefálico (TEC), incluyendo su definición, epidemiología, etiología, patogenia, clasificación, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. El TEC es una lesión cerebral causada por un impacto, y es una de las principales causas de muerte y discapacidad en personas jóvenes. El documento describe el manejo médico y quirúrgico del TEC agudo, con énfasis en la evaluación inicial, indicaciones para tomografía computarizada y cirug

1. Traumatismo Encéfalo Craneano Cualquier duda o consulta: romamedu@hotmail.com

2. Temas a Revisar Definición. Epidemiología. Etiología. Patogenia / Fisiopatología. Clasificación. Manifestaciones clínicas. Diagnostico. Tratamiento. Resumen

3. Definición Enfermedad en que ocurre una alteración funcional y/o estructural del encéfalo, producto de una energía ejercida directa o indirectamente sobre él. La más frecuente y evidente de sus alteraciones es la alteración de la conciencia. Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

4. Epidemiología En USA, ocurren aprox. 10 mill. de casos De lo anterior, el 20% presenta lesiones cerebrales. En nuestro país: Primera causa de muerte en población entre 20-40 años en nuestro país. Causa importante de secuelas neurológicas en personas en edad productiva. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito fatales. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.

5. Etiología Accidentes de transito son la principal causa En extremos de la vida, las caídas son una importante causa. Fuente: http:// www.tropezon.cl /2009/09/24/horrible-accidente-de-transito-quita-la-vida-a-tres-personas-en-ruta-68/

6. Patogenia Mecanismos en TEC: Impresión. Aceleración/desaceleración. Compresión. Por armas de Fuego. Por mecanismos combinados. Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104.

7. Fisiopatología Lesión Primaria: Estático Lesiones Focales: Laceración Fracturas Cráneo (lineales, conminuta, hundimiento, de base) Hematoma Extradural Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral Contusión Hemorrágica Dinámico Daño axonal Difuso Lesión Secundaria: Alteraciones electrolíticas, Hipotensión, Hipoxia, coagulopatias, etc. Lesión Terciaria.

8. Fracturas de Cráneo Sospecha Clínica: Fractura de la pared superior de la órbita: Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado superior y en el borde superior conjuntival. Fractura de suelo orbitario: Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita. Fractura de la base del cráneo anterior: Signo de Ojos de mapache. Rinolicuorrea. Anosmia Fractura base de cráneo posterior: Signo de Battle

9. Fracturas de Base de Cráneo “ Ojos de Mapache” Signo de Battle Fuente: centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/.../E125/PDF865.html

10. Fractura de Cráneo. Fuente: http:// www.neurocirugia.com / images / fracturacranealtac.jpg

11. Hematoma Extradural Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hed1.jpg

12. Subdural agudo Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hsda22.jpg

13. Hematoma Subdural subagudo y crónico Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hssa.jpg

14. Hematoma Intracerebral Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hic.jpg

15. Clasificación. Según compromiso de Meninges: TEC Abierto TEC Cerrado Según Compromiso GCS: Leve Moderado Grave Según TAC Contusión difusa I – IV

16. Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120.

17. Manifestaciones Clínicas Compromiso de conciencia: Cualitativo (confusión) Cuantitativo (sopor, coma) Amnesia (retrógrada, Postraumática) Signos Deficitarios focales (paresias, amaurosis, afasias, etc.) Otros: convulsiones, fosfenos, acúfenos, etc.)

18. www.meiga.info/ Escala s/ Glasgow .pdf

19. Manejo TEC Adulto Para fines prácticos, el manejo se basa en puntaje GCS. Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de cráneo AP, lateral y Towne. Existen signos de alarma a considerar: Deterioro Progresivo de Conciencia Signos de Déficit Focal Cefalea progresiva Vómitos explosivos recurrentes Agitación Psicomotora Convulsiones

20. Manejo TEC Adulto Poner los tipos de rx

21. Manejo TEC Adulto Factores de riesgo Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007

22. Manejo TEC Adulto Paciente GCS 15 Con factores de riesgo Sin factores de riesgo Hospitalizar No usar Sedantes Evaluación continua Signos de Alarma Observación en Urgencia 2-4 H. Evaluar aparición Signos de Alarma Alta domicilio con indicaciones estrictas Paciente con Fx. Cráneo o Signos de alarma Paciente sin Fx Cráneo y sin signos de alarma TAC y evaluación NQ en las primeras 12 h. TAC y evaluación NQ en las primeras 24 h. Alta a las 24-48 h. según evolución. Rx. Cráneo SA (+) SA (-) Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.

23. Manejo TEC Adulto Pacientes GCS 13-14: Todos estos pacientes serán sometidos a evaluación NQ y TAC. Pacientes sin Fx, ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia: observar y realizar TAC dentro de las 24 hrs. del ingreso. Indicación de TAC de urgencia (primeras 6 hrs.): Deterioro progresivo de conciencia o aparición de signos focales Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia después de 4-6 horas de evolución. Evidencia de fractura de cráneo. Persistencia de signos de alarma por más de 4–6 horas de observación

24. Manejo TEC Adulto Paciente GCS 13-14 Hospitalizar Rx. Cráneo Fx. Cráneo (+) Fx. Cráneo (-) Observación estricta según pauta por 4-6 h, evaluando aparición signos alarma Recuperación conciencia y SA (-) Hospitalizar por 24 h, TAC y evaluación NQ durante las primeras 24 h. SA (+) o persistencia del compromiso de conciencia TAC y evaluación NQ durante las primeras 6 -12 h. Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007.

25. Manejo TEC Adulto Pacientes GCS <12: Manejo Inicial (prehospitalario y reanimación): ABCDE trauma. Manejo Quirúrgico. Manejo Intensivo de pacientes con trauma cerebral grave.

26. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial: Manejo Vía A érea: Administra la mayor concentración posible de O2. Mantener Vía Permeable. No se recomienda uso de cánulas en pacientes alertas. Es Indispensable la intubación en pacientes con GCS <8. “ siempre considerar columna cervical inestable”

27. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial Ventilación ( B ) : Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: Neumotórax a tensión abierto o cerrado Hemotórax masivo Tórax inestable Mantener SatO 2 > 95% y PCO 2 entre 35 y 40 mmHg. “ Un episodio de Hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad”

28. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial C irculación: Restitución Volemia: Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14–16Fr). Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. No se recomienda uso de Ringer Lactato (baja Osmoralidad) Mantener PAM > 80 mmHg. Controlar Hemorragias. “ Un episodio de Hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%”

29. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial: D año Neurológico: Todos los pacientes deben ser evaluados con GCS (énfasis en resp. Motora) Importante que evaluación se realice habiendo manejado el ABC. Evaluación Pupilas:

30. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial Otras medidas ( E ): Posición cabeza: Sedación Analgesia: Morfina en bolo (2-4 mg IV) o infusión continua Midazolam (2-5 mg IV): posterior a evaluación GCS. “ Considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no intubados”.

31. Manejo TEC Adulto Manejo Inicial Otras medidas ( E ): Hipertensión Endocraneana: Manejo empírico de la HTEC precozmente: Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. Revisar la analgesia Soluciones Hiperosmolares: 1a elección: Solución Salina Hipertónica 10%. 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc) Hiperventilación: No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encéfalo se considera isquémico. “ La utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera profiláctica”

32. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico: Las indicaciones quirúrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante: Hematoma extradural Hematoma Subdural Agudo (HSD) Lesiones focales Lesiones de la fosa posterior Craniectomía descompresiva

33. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico Hematoma extradural: Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomáticos. Método: recomendable craneotomía. Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8) con lesión difusa intracraneana asociada.

34. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico Hematoma Subdural Agudo (HSD): indicación de evacuación quirurgica, independiente del GCS, si Espesor ≥ de 10 mm, o Desviación de la línea media > 5 mm en el TAC Los pacientes en coma (GCS <9) y con: Espesor < 10 mm Desviación de la línea media < 5 mm en el TAC Tienen indicación quirúrgica si presentan además: Asimetría pupilar, o PIC > 20 mmHg Método: craneotomía. Monitoreo de PIC: siempre.

35. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico Lesiones focales indicación de evacuación quirurgica: lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 * Efecto de masa imagenológico concordante: Desplazamiento línea media = 5 mm Compresión u obliteración de cisterna ambiens Compresión del ventrículo lateral ipsilateral Dilatación compensada del ventrículo lateral contralateral.

36. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico Lesiones de la fosa posterior: Tienen indicación de evacuación quirurgica precoz: Pacientes con lesión con efecto de masa en el TAC Daño o deterioro neurológico atribuible a la lesión Método: Craniectomía suboccipital.

37. Efecto de masa en TAC: distorsión, compresión u obliteración del 4º ventrículo compresión o disminución de la visualización de las cisternas basales presencia de hidrocefalia obstructiva.

38. Fuente: http:// www.scielo.cl / scielo.php?pid =S0717-93082002000400007&script= sci_arttext

39. Manejo TEC Adulto Manejo Quirúrgico Craniectomía descompresiva: Indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas con elevación de PIC refractaria a tratamiento medico. excepcionalmente considerarla en: Deterioro rápido del Glasgow en fase inicial de TEC de alta energía, con alteración pupilar Alteración severa en el TAC: Desviación de línea media, y Compresión de cisternas, y Lesiones difusas Criterios de exclusión para craneotomía descompresiva:

40. Manejo TEC Adulto

41. Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007

42. Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007

44. RESUMEN Síntesis Importancia médica

45. Bibliografía Barclay L, Vega C. First Guidelines for Treatment of Traumatic Brain Injury. En http://www.medscape.com/viewarticle/45725 Ultimo acceso: julio de 2005. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico . Santiago: Minsal, 2007. Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120 Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104. www.neurosurgery-neff.com www. Neurocirugia.com