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Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 22 años que ingresó al hospital con tos productiva y expectoración hemoptoica. Se le diagnosticó neumonía por micoplasma, lesión pulmonar y VIH. Tras varias pruebas y una biopsia, no se encontró evidencia de neoplasia, pero continúa en seguimiento por su infección por VIH.
2. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
“HOSPITAL CENTRAL DR. LUIS ORTEGA”
POST- GRADO DE MEDICINA INTERNA
CASO CLINICO.
Discusión:
Dra. Sybelis Ibarra,Dra. María Elena Páez y
Dr. Germán Angeli.
Colaborador: Dr. Luis Vázquez.
Coordinador: Dra. Olga Rodriguez.
PORLAMAR ABRIL 2011
3. ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente femenino de 22 años de
edad natural y procedente de la localidad quien refiere inicio
EA una semana antes de su ingreso con tos productiva de
expectoración hemoptoica, concomitantemente fiebre diaria
que cedia con AINES tipo Acetaminofén y malestar general,
por exacerbación del cuadro acude a especialista
Neumonólogo quién la refiere a este centro el 14 .02. 11
cuando se ingresa.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
(Los datos fueron aportados por los familiares)
Asmática desde la infancia última crisis en Feb 2010
niega HTA diabetes Mellitus;
alérgica a metoclorpramida.
Hospitalizada en este centro en Dic 2010 con IDX: LOE pulmonar Izquierdo en
estudio, Neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Niega quirúrgicos
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: hipertensa controlada
Padre: vivo APS
2 hermanas APS
Sin hijos
5. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Niega Tabáquicos
Alcohólicos ocasionales sin llegar a la ebriedad
Niega uso/abuso de drogas ilícitas
Diestra
Estudiante de Biología Marina
Heterosexual; refiere dos parejas sexuales
Habitación tipo urbana con todos los servicios
EXAMEN FUNCIONAL
Además de lo descrito en su enfermedad actual, refiere pérdida de peso de
aproximandamente 3 kgs asociada a hiporexia con EA, mialgias y artralgias
con EA
6. EXAMEN FÍSICO DE INGRESO
Paciente en regulares condiciones generales, TA:110/70 mmHg, FC 76 x min,
FR: 14 x min
Adenopatías cervicales e inguinales dolorosas a la palpación
Cardiopulmonar: tórax simétrico, MV. presentes en campos pulmonares sin
agregados, Rs Cs Rs y Rs S/S no R3 ni R4.
Abdomen: plano ruidos HA presentes, blando deprimible no doloroso a la
palpación sin visceromegalias
Extremidades: sin edema
Neurológico: consciente orientada en los tres planos FM 5/5 ROT ++/++++
10. ÓRDENES MÉDICAS DE INGRESO
Ex de laboratorio: hematologia completa,VSG,PCR quimica sanguinea, HIV,
VDRL
Cultivo y gram de esputo (bacterias, hongos)
Examen directo y cultivo para BK, pcr para TB
Rayos x de tórax PA y lateral izq
TAC de tórax
Ultrasonido Abdómino Pélvico
EKG
Interconsulta Neumonologia
Interconsulta Cirugía de Tórax
Biopsia del tumor.
11. 15-02-11
Paciente clínicamente estable, quien refiere expectoración hemoptoica en
dos oportunidades durante la noche, sin cambios al examen físico desde
su ingreso. Se inicia Claritomicina.
Permanece estable clInicamente y sin cambios en los laboratorios.
12. 21-03-11.
HEMATOLOGÍA Y QUÍMICA NORMALES
Hemograma: Leuc 7.900. NE 53% LY:35,ERIT 4.05, HB 11.6, HTO: 34.4,
PLT:224mm3; GLI 87mgs/dl; UREA: 24mgs/dl; Creat: 0.8 mgs/dl, PROT T: 6.9,
ALB 3.5.GLOBUL: 3.4g/dl
22 -02-11
Se pide I/C cirugía de tórax y
Persiste la tos hemoptoica y el malestar general.
13. 23-02-11
Es re-evaluada por neumonología
SE solicita cultivo y gram de esputo, ex directo y cultivo para BK, citología de
esputo.
Rx de tórax PA y Lateral Izquierda
24-03-11
VSG: 66 mm ( 1era hora ),
Pt :10,6 y PTT: 26,6 (DLN),
hemograma sin cambios al igual que la química sanguínea
14. 25-02-11
Refiere disnea a moderados esfuerzos y sudoración nocturna.
Al examen físico continua sin cambios.
LABORATORIO NORMAL
Hemograma: LEC: 8.6 NE:60 LY: 29, EO: 3.6, GR: 4.6, HB: 11.3,PLT: 234, PT Y
PTT DLN, VDRL: NO reactivo,
HIV: VERIFICAR POR ETS.
Bk, cultivo gram de esputo:
Gram DE ESPUTO:
Polimorfonucleares moderados 4 a 3 por campo,
células epiteliales moderadas,
Bacilos gram negativos abundantes; cocos gram positivos :moderada cantidad
Cultivo: desarrollo abundante de Pseudomona aeruginosa.
15. 31/08/2007
02-03.11
Western Blot para VIH: Positivo
Se asocia a tratamiento Ciprofloxacina
04-03-11
Es evaluada por cirugía de tórax se realiza serología para Hongos.
Se planifica Bx de la lesión.
PCR para TBC en Sangre: Negativo.
SUB POBLACIÓN DE LINFOCITOS
CD4: 1.051
CD8: 940
07.03.11
Serologia para Hongos: Negativo para Histoplasma,Coccidiodes,Aspergillus sp,
Paracoccidiodes sp.
HIV : Negativa.
Permanece hospitalizada sin cambios clínicos ni de laboratorio,
16. 14/ 03/2011
Ecosonograma Abdómino Pélvico:
Hepatomegalia discreta de etiología inespecífica desde el punto de vista
ecográfico
Resto del estudio dentro de limites normales.
24-03-11
Ecosonagrama Doppler de Partes Blandas:
A nivel de tercer EIC Izquierdo: imagen ecomixta en hemitorax Izquierdo que
mide 29 por 19 mm con centro anecoico; con tejido adyacente de menor
ecogenicidad de la lesión, al doppler muestra vascularización periférica.
Nivel de tercer EIC Derecho: tejido hipoecoico homogéneo
17. 30-03-2011
Biopsia guiada por Tomografia de LOE ubicado en hemitorax Izquierdo a nivel del
segmento anterior del lóbulo superior del pulmón Izquierdo.
Fragmentos de tejido conectivo revestido de epitelio plano estratificado con
glándulas sebáceas. Adyacente a areas revestidas por epitelio cilíndrico simple
de tipo respiratorio con presencia de glándulas mucosas.
Mínimo Fragmento de parénquima pulmonar con hiperplasia de neumocitos y
area de enfisema.
Fragmentos de tejido fibroconectivo con inflamación de tipo mixto moderada.
Láminas citológicas:
Extendidos de fondo hemorrágico con moderados polimorfonucleares inmersos,
células epiteliales planas moderadas
Sin evidencia de neoplasia
18.
19. Femenino 22
años de edad
Tos s productiva persistente
Espectoracion
hemoptoica
Malestar general
Artralgias y fiebre
Sudoraciones nocturnas
Tosseca
persistente,
dolor punzada
de costado (
hemitórax
Izquierdo),
perdida de
peso.
Hospitalizada
en Dic 2010 Tos productiva hemoptoica., fiebre, artralgias y malestar general ingresa a este centro
hastaEnero
2011
11/12/2010 l 14/02/2011 I 25/02/2011 I 02/03/2011 I 07/03//2011 I 30/03/2011
Esputo: PCR para TBC en
TAC abdomino pelvico
Pseudomona se Sangre: Negativo. BX sin evidencia de
TAC de Torax: Loe WB: Positivo
inicia CD4: 1.051 Neoplasia
pulmonar Izquierdo
ciprofloxacina CD8: 940
Broncoscpia
Elisa positivo
20. Generales Respiratorio
Pérdida de Disnea
peso Tos productiva,
Pérdida del expectoración
apetito hemoptoica.
Debilidad
generalizada
21. Epicrisis.
Estamos en la presencia de un paciente femenino en la tercera
década de la vida con un padecimiento crónico, caracterizado por Tos
productiva de expectoración hemoptoica y debilidad generalizada; se la
diagnosticó Neumonía por Micoplasma, LOE Pulmonar sin características
de Malignidad e Infección por VIH que esta por ser confirmada por PCR.
23. INFECCIÓN VIH / SIDA
PATOGENESIS DE LA INFECCION POR VIH
SÍND. VIH AGUDO
DISEMINACIÓN DEL VIRUS
INFECCIÓN
INVASIÓN A LINFÁTICOS SIDA
PRIMARIA
COPIAS DE RNA-VIH / ml DE PLASMA
MUERTE
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
LINFOCITOS CD4 (cél/mm3)
LATENCIA CLÍNICA
SINTOMAS
CONSTITUCIONALES
Bajos niveles de virus en plasma
SEMANAS AÑOS
RNA viral en plasma Contaje células CD4
24. SIDA Clasificación
B C
A
CD-4 SINTOMÁTICO INDICADORES
ASINTOMÁTICO
NO “A” NI “C” SIDA
>500
A-1 B-1 C-1
(> 29%)
200 – 499
A-2 B-2 C-2
(> 14-28%)
<200
A-3 B-3 C-3
(< 14%)
A : Linfadenopatía generalizada persistente , Inf. HIV aguda.
B : Candidiasis oral ó vulvo-vaginal,Displasia Cervical, Carcinoma in situ, Fiebre o Diarrea persistente, leucoplasia oral,
Angiomatosis Basilar ,Herpes Zoster, PTI, EIP ,Neuropatía Periférica.
C : Condición Sida
MMWR 1992;41;1-9
25. INFECCIÓN VIH / SIDA
DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL VIH
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO:
•Elisa
•Examen confirmatorio Western Blot
•Detección del genoma viral del VIH por PCR (DNA)
EXÁMENES DE SEGUIMIENTO:
•Recuento de linfocitos CD-4
•Cuantificación del virus (CARGA VIRAL)
26. INFECCIÓN VIH / SIDA
DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL VIH
EXÁMENES DE SEGUIMIENTO:
•Recuento de linfocitos CD-4
•Cuantificación del virus (CARGA VIRAL)
27. SIDA Indicación de tratamiento ARV
SINTOMAS
INICIAR
ASOCIADOS A CD-4 / mm3
TRATAMIENTO
VIH
SI CUALQUIER VALOR SI
NO < 200 SI
NO > 200 a 350 RECOMENDAR
NO > 350 NO
MMWR 1992;41;1-9
28. NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN
El nódulo pulmonar solitario, se presenta en frecuencia de 1 a 2casos por cada 1000
radiografías, cerca del 30% de estos son malignos, y el resto son neoplasias benignas,
que representan el 2al 5% de los tumores primarios de pulmón.
Los tumores benignos de pulmón son un grupo heterogéneo de lesiones, siendo raros
comparados con los tumores malignos pulmonares, representan menos del 5% de
todos los tumores primarios del pulmón.
Son más frecuentes los adenomas, hamartomas (90%), aunque existe una
controversia de que si corresponden a malformaciones o a verdaderos tumores.
29. HISTOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN. CLASIFICACIÓN
HISTOLOGICA DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA
NEOPLASIAS BENIGNAS DE PULMÓN
1. Benignos
1.1.Papiloma
papiloma de células escamosas
Exofitico
Invertido
papiloma glandular
Papiloma escamoso y glandular mixto
1.2 Adenomas
Adenoma alveolar
Adenoma papilar
Adenomas tipo glándula salival adenoma de la
mucosa glandular
adenoma Pleomórfico
Cistoadenoma mucinoso
1.3 Tumores misceláneos
Hamartoma Hemangioma escleroso Tumor de células
claras Neoplasias de las células germinativas
Teratoma maduro Teratoma inmaduro Otros tumores
de células germinales.Timoma, Melanoma
Otros.
30. Papilomas
Se localiza en las vías aéreas o se manifiestan en forma de nódulos pulmonares en la
radiografía de tórax. En los niños son múltiples y no tienden a malignizar, sin embargo,
cuando aparece en adultos suelen ser únicos y pueden malignizar.
Desde el punto de vista macroscópico, se presentan como excrecencias verrugosas,
generalmente sésiles y adheridas a la pared bronquial, infiltrados de linfocitos, y
cubiertos totalmente de epitelio cuboidal o escamoso, puede asociarse con su
presencia, atelectasias y bronquiectasias distales o consolidación del parénquima
pulmonar circundante. Los papilomas se presentan en dos formas principales:
a) Solitario: En bronquio frencuente, endotraqueal (adulto). Puede llevar a obstrucción
con atelectasia y absceso distal.
b) Múltiple (papilomatosis): frecuentemente asociado a papiloma de la laringe.
31. Histológicamente están constituidos por un eje conectivo tapizado por epitelio
escamoso con o sin queratina o cilíndrico sin atípias citoarquitecturales.
Se subdividen en:
.Papiloma de células escamosas (el más frecuente): neoplasias benignas formadas de
epitelio escamoso, que pueden presentarse como múltiples o solitarios. Los primeros
son vistos más frecuentemente en niños, con papilomatosis faríngea, su etiología está
relacionada con la infección del papiloma virus
Papiloma transicional (algunos lo consideran carcinoma “in situ”, otros como variante
del carcinoma epidermoide).
Papiloma escamoso y glandular (mixto).
32. Adenomas Bronquiales
Son lesiones intrabronquiales , el 80% son centrales , representan el 50% de
todos los tumores benignos .El 80- 90% son tumores carcinoides , el 10 -15%
son adenomas quísticos ( cilindromas) , estos deben ser extirpados puesto que
aunque son benignos crecen en profundidad y pueden ser agresivos El 2– 3%
son tumores microepidermoides .
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes de 15 a 60 años con un
promedio de 45 años.
Se clasifican en monomórficos y pleomórficos.
33. Hamartomas
Es en realidad una lesión pseudotumoral, está compuesto por una mezcla
desorganizada de los componentes normales del pulmón (cartílago, epitelio
bronquial, músculo liso, grasa).Habitualmente se manifiesta como un hallazgo
radiológico en forma de nódulo pulmonar solitario. Su incidencia máxima es de
60 años, más frecuente en hombres en una relación de 2:1, y para ambos
sexos el pico máximo de incidencia es en la sexta o séptima década de vida,
siendo infrecuente en personas menores de 30 años (4%); más comúnmente
suele ser de ubicación periférica.
Los hamartomas son los tumores benignos más comunes y consisten en una
combinación de tejido cartilaginoso, tejido conectivo, músculo liso, adipocitos y
epitelio respiratorio. Son llamados también hamartocondromas,
mesenquimomas, hamartomas condromatosos, adenocondromas, y
fibroadenomas pulmonares.
34. Pueden ser de tipo central (10 a 20%) o de tipo parenquimatoso, el primero es
de ubicación endobronquial y el segundo se presenta como un nódulo
pulmonar solitario.
Por lo general son únicos, cuando son múltiples se los relaciona con la triada
de Carney, que se caracteriza por la presencia de hamartomas pulmonares,
leiomiosarcoma gástricos y paragangliomas extraadrenales con presencia de
hipertensión maligna.
35. Macroscópicamente se describe como un tumor bien circunscrito, de color gris
pálido de consistencia cartilaginosa, de 1 a 2centímetros de tamaño, aunque
se han descrito lesiones de hasta 20 centímetros. Lo más característico es que
en su interior se hallan calcificaciones en “palomitas de maíz”, que se presenta
en un 30% de los pacientes .En la tomografía, la presencia de una lesión con
densidad de tejido graso, es presuntiva de hamartoma.
36. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS NEOPLASIAS BENIGNAS DE
PULMÓN
Las neoplasias benignas en su mayoría suelen ser asintomáticas, y se
presentan como hallazgos radiográficos.
Sus manifestaciones clínicas dependen del lugar de presentación, puede
haber hemoptisis, sibilancias, similares a las presentes en un cuadro asmático,
tos persistente que puede ser seca o productiva, disnea y fiebre si se le agrega
un cuadro neumónico.
